PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA
RUMAH SAKIT PRATAMA SEBATIK
Jalan Padaelo Desa Tanjung Karang Kecamatan Sebatik Kabupaten Nunukan Kalimantan Utara Kode Pos 77483
Handphone : 082154012209 Email : rspsebatik@gmail.com

FORM KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN MAKAN PASIEN

BULAN/TAHUN :

PAGI SIANG SORE

tg WAKTU TTD WAKTU TTD WAKTU TTD
NO TGL DISTRIBUSI DISTRIBUSI DISTRIBUSI KET
Mula Selesai PJ. Ka.Ru Mula Selesai PJ. Ka.R Mulai Selesa PJ. Ka.Ru
i Pramu i Pramu u i Pramu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
2
1
2
2
2
3
2
4
2
5
2
6
2
7
2
8
2
9
3
0
3
1
Waktu pemberian makan pagi : 07.00 – 08.00 Wita
Waktu Pemberian makan siang : 12.00 – 13.00 Wita
Waktu Pemberian makan malam : 18.00 – 19.00 Wita
 PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
RUMAH SAKIT PRATAMA SEBATIK
Jalan Padaelo Desa Tanjung Karang Kecamatan Sebatik Kabupaten Nunukan Kalimantan Utara Kode Pos 77483
Handphone : 082154012209 Email : rspsebatik@gmail.com

FORMULIR PERMINTAAN DIET PASIEN

Hari/tanggal :
Ruangan :
Waktu : Pagi/Siang/Sore

NO NO. RM NAMA TGL DIAGNOSA DIET

PASIEN LAHIR
 PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
RUMAH SAKIT PRATAMA SEBATIK
Jalan Padaelo Desa Tanjung Karang Kecamatan Sebatik Kabupaten Nunukan Kalimantan Utara Kode Pos 77483
Handphone : 082154012209 Email : rspsebatik@gmail.com

FORMULIR TIDAK ADANYA KESALAHAN PEMBERIAN DIET

NO TGL JUMLAH RUANGAN JENIS DIET

PASIEN SESUAI TIDAK KET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
 PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
RUMAH SAKIT PRATAMA SEBATIK
Jalan Padaelo Desa Tanjung Karang Kecamatan Sebatik Kabupaten Nunukan Kalimantan Utara Kode Pos 77483
Handphone : 082154012209 Email : rspsebatik@gmail.com