PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Rawabuntu Rt.02/01, Kelurahan Ciater, Kecamatan Serpong – Banten
Telepon : (021) 29307897 Fax : (021) 29307989

Serpong, 23 Desember 2019

Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Pengangkatan Kepala Badan Kepegawaian
Kembali Jabatan Fungsional Pendidikan & Pelatihan
Tertentu kota Tangerang Selatan
di –
TEMPAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
Berdasarkan Peraturan Pemerintah No 18 Tahun 2016 tentang perangkat daerah,Pasal 95
ayat ( 9 ) kepala unit pelaksana teknis yang berbentuk pusat kesehatan masyarakat dijabat
oleh pejabat fungsional tenaga kesehatan yang diberikan tugas tambahan, maka saya
memohon untuk diangkat kembali jabatan fungsional tertentu pada Dinas Kesehatan Kota
Tangerang Selatan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebaik baiknya dan tanpa paksaan dari
pihak manapun, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Hormat Saya Mengetahui

Plt.Kepala Dinas Kesehatan
Kota tangerang selatan

Nama Deden Deni, SE

Pangkat Pembina Tk I
NIP NIP 19741220 200212 1 004
PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Rawabuntu Rt.02/01, Kelurahan Ciater, Kecamatan Serpong – Banten
Telepon : (021) 29307897 Fax : (021) 29307989