Contoh DK Prodi

KRITERIA 2.
TATA PAMONG DAN KERJASAMA
2.1 Penjaminan Mutu

2.1.1 Hasil Pelaksanaan Penjaminan Mutu Internal pada Unit Pengelola
Program Studi tentang pelaksanaan audit internal terhadap program
studi, serta kelengkapan dokumennya.
Penjaminan mutu internal dilakukan berdasarkan dokumen Manual

Mutu Akademik Internal dan Manual Prosedur Implementasi
Penjaminan Mutu Akademik Internal. Implementasi Sistem
Penjaminan Mutu di Fakultas Kedokteran XXXX dilaksanakan melalui
11 langkah yang terlampir (halaman 66, kelengkapan dokumen belum
ada).
Tabel 1. Penjaminan Mutu Internal

Ketersediaan Umpan Tindak
Hasil Tanggal
Nama Program Pedoman Balik Lanjut Keteranga
No. Audit Audit Internal
Studi Penjaminan Audit Hasil n
Internal Terakhir
Mutu Internal Audit
(1) (2) (3)*** (4)*** (5)*** (6)*** (7)** (8)*** & **
1 Pendidikan Dokter (-) (-) (-) (-) (-) (-)
2 Ilmu Keperawatan (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Kesehatan (-) (-) (-) (-) (-) (-)
3
Masyarakat
4 Psikologi (-) (-) (-) (-) (-) (-)
5 Fisioterapi (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Pendidikan Dokter (-) (-) (-) (-) (-) (-)
6
Gigi
Ilmu Kesehatan (-) (-) (-) (-) (-) (-)
7
Anak
Anestesiologi dan (-) (-) (-) (-) (-) (-)
8
Terapi Intensif
9 Ilmu Bedah (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Ilmu Penyakit (-) (-) (-) (-) (-) (-)
10
Dalam
Ilmu Kesehatan (-) (-) (-) (-) (-) (-)
11
Kulit dan Kelamin
Ilmu Kesehatan (-) (-) (-) (-) (-) (-)
12
Mata
13 Ilmu Penyakit Saraf (-) (-) (-) (-) (-) (-)
14 Obgyn (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Orthopaedi dan (-) (-) (-) (-) (-) (-)
15
Traumatologi
16 Patologi Anatomi (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Ilmu Kedokteran (-) (-) (-) (-) (-) (-)
17
Jiwa
Ilmu Kesehatan (-) (-) (-) (-) (-) (-)
18
THT-KL
Ilmu Penyakit (-) (-) (-) (-) (-) (-)
19 Jantung dan
Pembuluh Darah
Keterangan :
1. Kolom 3-6 isi dengan Ada atau Tidak Ada
2. Lampirkan bukti dokumen saat visitasi
3. Terdapat pedoman mengenai penjaminan mutu hanya tidak terdapat keterangan dan penjelasan
secara rinci pada borang PS.
4. Audit internal dilakukan akan tetapi tidak terdapat keterangan dan penjelasan secara rinci pada
borang PS ***.
5. Tidak dicantumkan tangga audit internal terakhir pada borang PS.**
LAM-PTKes: Kriteria dan Prosedur Akreditasi, Dokumen Kinerja Program Studi dan Laporan Evaluasi Diri
Program Studi Spesialis X 2018
1
2.1.2. Hasil pelaksanaan penjaminan mutu eksternal pada Unit Pengelola Program
Studi (UPPS), serta kelengkapan dokumennya.
Penjaminan mutu eksternal dilakukan dengan meminta Badan

Akreditasi Perguruan Tinggi (BAN PT) atau LamPTKes untuk
melakukan akreditasi Fakultas. Untuk bidang non akademik
dilakukan evaluasi oleh Satuan Pengawas Internal (SPI) Universitas
ABC, Inspektorat Jenderal (Irjen) Pendidikan Tinggi (Dikti)
Kemendiknas, Badan Pemeriksa Keuangan RI. (Halaman 65,
Kelengkapan dokumen belum ada)
Tabel 2. Penjaminan Mutu Eksternal

Tanggal
Hasil Akreditasi
Nama Penetapan
No Keterangan(2)**
Program A/ B/ Kadaluars Akreditasi(1
. C/
*
Studi Unggu Baik a / Izin
)
Baik
l Sekali Baru
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Pendidikan (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Dokter
2 Ilmu (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Keperawatan
3 Kesehatan (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Masyarakat
4 Psikologi (-) (-) (-) (-) (-) (-)
5 Fisioterapi (-) (-) (-) (-) (-) (-)
6 Pendidikan (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Dokter Gigi
7 Ilmu (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Kesehatan
Anak
8 Anestesiologi (-) (-) (-) (-) (-) (-)
dan Terapi
Intensif
9 Ilmu Bedah (-) (-) (-) (-) (-) (-)
10 Ilmu Penyakit (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Dalam
11 Ilmu (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Kesehatan
Kulit dan
Kelamin
12 Ilmu (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Kesehatan
Mata
13 Ilmu Penyakit (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Saraf
14 Obgyn (-) (-) (-) (-) (-) (-)
15 Orthopaedi (-) (-) (-) (-) (-) (-)
dan
Traumatologi
16 Patologi (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Anatomi
17 Ilmu (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Kedokteran
Jiwa
18 Ilmu (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Kesehatan
THT-KL
19 Ilmu Penyakit (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Jantung dan
Pembuluh
Darah
2
Catatan:
1)
Jika ada PS yang belum reakreditasi dari izin baru maka dianggap akreditasi C, tulis tanggal penetapan
izin.
2)
Jika akreditasi PS sudah habis masa berlakunya maka pada tabel ini dituliskan “kadaluwarsa”. Jika
akreditasi PS sudah habis masa berlakunya dan sedang mengajukan akreditasi ulang maka dituliskan
tanggal permohonan akreditasi ulang.
3)
Unit Pengelola bisa dari unit penjaminan mutu tingkat Universitas.
Keterangan :
Telah dilakukan akreditasi. Mengenai penjelasan dan keterangan secara rinci mengenai penjaminan mutu
eksternal melalui proses akreditasi tidak tercantum dalam borang PS.***
2.2 Kegiatan kerjasama dengan Instansi dalam dan luar negeri yang dilakukan oleh
Unit Pengelola Program Studi dan Program Studi dalam tiga tahun terakhir.
Kerjasama yang efektif yang mendukung visi dan misi program studi dan
institusi serta dampak kerjasama tersebut terhadap pemenuhan capaian
pembelajaran, peningkatan kualitas penyelenggaraan, dan pengembangan
program studi. Lampirkan dokumen pendukungnya.
Tuliskan instansi dalam dan luar negeri yang menjalin kerjasama* dengan
Perguruan Tinggi/Unit Pengelola Program Studi yang relevan dengan program studi
yang diakreditasi dalam tiga tahun terakhir.
Dekanat menjalin/membina hubungan dengan pihak eksternal dibuktikan

dengan banyaknya kerjasama yang telah dilakukan berupa MOU dengan pihak
dalam dan luar negeri. Selain itu Dekan FK ABCD adalah aktif sebagai: 1)
anggota IDI, 2) aktif sebagai anggota PBOI, 3) sebagai Ketua Penyusun
Kurikulum Ortopedi Nasional, 4) aktif sebagai anggota Dewan Pertimbangan
Ortopedi Indonesia. (halaman 60, Nama instansi yang bekerjasama dalam 3
tahun terakhir belum terlampir)
2.2.1 Kegiatan kerjasama dengan instansi dalam dan luar negeri yang dilakukan
oleh Perguruan Tinggi/UPPS, dan Program Studi dalam tiga tahun terakhir.
2.2.2 Jumlah Kegiatan kerjasama dengan instansi dalam dan luar negeri yang
dilakukan oleh Perguruan Tinggi/UPPS, dan Program Studi dalam tiga tahun
terakhir.
Kegiatan dan jumlah kerja sama dengan instansi dalam dan luar negeri yang dilakukan
oleh perguruan tinggi / UPPS dan Program studi dalam tiga tahun terakhir tercantum
dalam tabel 3 di bawah ini.
Tabel 3. Kerjasama UPPS yang Relevan dengan Program Studi yang sedang
Diakreditasi
Dala Kurun Waktu
Luar Jenis Kegiatan Hasil atau
N Nama m Kerja Sama
Neg Manfaat yang
o. Instansi Neg Pendidikan Penelitian Pk
eri Mulai Berakhir diperoleh
eri M
(1 (10)
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
)
1 XXXX Luar Malaysian Juni Juni 2010 Mengemban
Malaysia Student 2007 gkan
dengan rekrutment Maret kerjasama
XXXX Maret 2016 akademik
2013 dan
pendidikan
3
2 XXXX Luar Exchange of 5 Mei 5 Mei For student
Medical scientific 2008 2013 & staff
College, and exchange
Japan technical and research
information,
research
project,
exchange
students.
3 XXXX Luar Student, 25 Jan 25 Des. Mengemban
University, staff 2010 2014 gkan
Japan Exchange, Dalam kerjasama
(MoU) Reaserch proses akademik
and Visiting perpanjan dan
professor gan pendidikan
sampai
dengan
2021 (di
tingkat
universita
s)
4 Pemerintah Luar Timor Leste 5 Mei Sampai Mengemban
XXXX student 2011 masa gkan
rekrutment diperlukan kerjasama
akademik
dan
pendidikan
5 XXXX For Luar Proffessor, 20 Berlaku Melaksanak
Study of education, Maret semasih an
Anti –Aging research 2007 diperlukan pendidikan,
Medicine &develop penelitian &
ment of pengembang
Anti Aging an Anti aging
& &
Regenerat Regenerativ
ive e medicine
Medicine di Indonesia
6 Internationa Luar 2013 2015 Penelitian

l XXXX dan
pengabdian
7 XXXX Luar 2014 2017 Pengabdian
Masyarakat
8 University Luar Pertukaran 1 Maret 1 Maret Mengemban
XXXX mahasiswa 2013 2016 gkan kerja
Hawaii dan staf Dalam sama
proses akademik
perpanjan dan
gan penelitian
9 XXXXX Luar Staff dan Maret Maret Peningkatan
University student 2012 2017 kemampuan
exchange sumber daya
manusia,
peningkatan
keterampilan
mahasiswa,
penjajakan
riset
bersama
4
10 XXXX Luar Juni
University 2013
of
Manageme
nt
11 Rumah dala Pelayanan, Pelayanan 19 19 Lahan
Sakit m Pendidikan , Okt.200 Sept.2008 pendidikan
Umum & Pelatihan, Pendidika 3 21 Sept. bagi
Pusat Penelitian n& 21 2015 mahasiswa
Sanglah dan praktek Pelatihan, Okt.201 Dalam S.1,
(RSUP) klinik Penelitian 0 proses peserta
XXXX dan perpanjan Sp.1dan
praktek gan Sp.2
klinik
12 Rumah Dala Pelayanan, Pelayanan 12 Mei 12 April Lahan

Sakit m Pendidikan , 2005 2010 pendidikan
Umum & Pelatihan, Pendidika 15 14 Januari bagi
Daerah Penelitian n& Januari 2018 mahasiswa
(RSUD) dan praktek Pelatihan, 2013 S.1,
Kabupaten klinik Penelitian peserta
XXXX dan Sp.1 dan
praktek Sp.2
klinik
13 Rumah Dala Pelayanan, Pelayanan 3 Juni 3 Mei Lahan

Umum & Pelatihan, Pendidika 12 11 bagi
XXXX Penelitian n& Novem November mahasiswa
(RSUD dan praktek Pelatihan, ber 2017 S.1, peserta
XXXX) klinik Penelitian 2012 Sp1 dan
dan Sp.2
praktek
klinik
14 Rumah Dala Pelayanan, Pelayanan 24 24 Lahan
Sakit m Pendidikan , Maret Februari pendidikan
XXXXX & Pelatihan, Pendidika 2005 2010 bagi
(RSUD) Penelitian n& 20 19 mahasiswa
Kabupaten dan praktek Pelatihan, Pebruar Pebruari S.1,
XXXX klinik Penelitian i 2012 2015 peserta
dan Dalam Sp.1 dan
praktek proses Sp.2
klinik perpanjan
gan
15 Badan Dala Pelayanan, Pelayanan 1 Juli 1 Juli Lahan
Pelayanan m Pendidikan , 2005 2010 pendidikan
Rumah & Pelatihan, Pendidika Dalam bagi
Sakit Penelitian n& proses mahasiswa
Umum dan praktek Pelatihan, perpanjan S.1,
XXXX klinik Penelitian gan peserta
Kota XXXX dan Sp.1 dan
praktek Sp.2
klinik
16 Rumah Dala Pelayanan, Pelayanan 21 April 1 Lahan

Sakit m Pendidikan , 2008 Septembe pendidikan
Umum & Pelatihan, Pendidika 21 r 2008 bagi
Daerah Penelitian n& Pebruar 20 Januari mahasiswa
(RSUD) dan praktek Pelatihan, i 2012 2015 S.1,
5
Kabupaten klinik Penelitian Dalam peserta
XXXX dan proses Sp.1 dan
praktek perpanjan Sp.2
klinik gan
17 Badan Dala Pelayanan, Pelayanan 11 11 Lahan

Rumah m Pendidikan , Okt.200 Septembe pendidikan
Sakit & Pelatihan, Pendidika 2 r 2007 bagi
Umum Penelitian n& 26 25 Maret mahasiswa
(BRSU) dan praktek Pelatihan, Maret 2017 S.1,
Kabupaten klinik Penelitian 2012 peserta
XXXX dan Sp.1 dan
praktek Sp.2
klinik
18 Rumah Dala Peningkatan 6 5 Lahan

Sakit m SDM Desem Desember pendidikan
Umum ber 2015 bagi
Daerah 2010 Dalam mahasiswa
(RSUD) proses S.1,
Kabupaten perpanjan peserta
XXXX gan Sp.1 dan
Sp.2
19 Rumah Dala Pelayanan, Pelayanan 21 20 Januari Lahan

Sakit m Pendidikan , Januari 2018 pendidikan
Umum & Pelatihan, Pendidika 2013 bagi
Daerah Penelitian n& mahasiswa
(RSUD) dan praktek Pelatihan, S.1,
Kabupaten klinik Penelitian peserta
XXXX dan Sp.1 dan
praktek Sp.2
klinik
20 Badan Dala Pelayanan, Pelayanan 30 30 Des. Lahan

Pelayanan m Pendidikan , Desem 2008 pendidikan
Khusus & Pelatihan, Pendidika ber Dalam bagi
Rumah Penelitian n& 2003 proses mahasiswa
Sakit Jiwa dan praktek Pelatihan, perpanjan S.1,
ProvinsiXX klinik Penelitian gan peserta
X (XXXX) dan Sp.1 dan
praktek Sp.2
klinik

Umum & Pelatihan, Pendidika Dalam bagi
Daerah Penelitian n& proses mahasiswa
(RSUD) dan praktek Pelatihan, perpanjan S.1,
Kabupaten klinik Penelitian gan peserta
XXXX dan Sp.1 dan
praktek Sp.2
klinik

Umum & Pelatihan, Pendidika Dalam bagi
Negara Penelitian n& proses mahasiswa
(RSU dan praktek Pelatihan, perpanjan S.1,
6
Negara) klinik Penelitian gan peserta
Kabupaten dan Sp.1 dan
XXXX praktek Sp.2
klinik
23 BPK Dala Pelayanan, Pelayanan 1 31 Lahan

Rumah m Pendidikan , Septem Agustus pendidikan
Sakit Indera & Pelatihan, Pendidika ber 2012 bagi
Masyarakat Penelitian n& 2008 21 mahasiswa
Provinsi dan praktek Pelatihan, 22 Oktober S.1,
XXXX klinik Penelitian Oktober 2017 peserta
dan 2012 Sp.1 dan
praktek Sp.2
klinik
24 Pemda Dala Pelayanan 5 Jan. 1 Jan. Lahan

Kabupaten m Kesehatan 2009 2010 pendidikan,
XXXX & penelitian Belum peserta Sp.1
Puskesmas perpanjan & Sp.2
XXXX gan
25 Politeknik Dala Pendidikan 4 Des 4 Pengalaman
Kesehatan m & Praktek 2007 Des.2010 pendidikan
(Poltekes) Laboratoriu Belum
XXXX m perpanjan
gan
26 Yayasan Dala Pendidikan 11 Juni 11 Juni Pengalaman
XXXX m & Praktek 2007 2010 pendidikan
(STIKES) Laboratoriu
XXXX m
27 Sekolah Dala Pendidikan 10 10 Pengalaman
Tinggi Ilmu m & Praktek Jan.201 Jan.2013 , pendidikan
Kesehatan Laboratoriu 1 21 Mei
(STIKES) m 22 Mei 2015
XXXX 2013
28 Akademi Dala Pendidikan 2 2 Pengalaman
Kebidanan m & Praktek Peb.20 Peb.2012 , pendidikan
UPT Dinas Laboratoriu 09 Belum
Kesehatan m Perpanjan
Provins gan
XXXX
29 Akademi Dala Pendidikan 11 April11 April Pengalaman
Kebidanan m & Praktek 2006 2011 , pendidikan
(AKBID) Laboratoriu Belum
XXXX m Perpanjan
gan
30 AKPER Dala Pendidikan 2 2 Pengalaman
Kesdam IX m & Praktek Sept.20 Sept.2011 , pendidikan
XXXX Laboratoriu 06 Belum
dengan m Perpanjan
XXXX gan
31 Universitas Dala Pendidikan 24 Mei 24 Mei Pengalaman
ABC m & Praktek 2012 2015 , pendidikan,
Laboratoriu penelitian
m dan
pengabdian
masyarakat
32 Fakultas Dala Pendidikan 7 Juli 7 Juli Pengalaman

Kedokteran m & Praktek 2012 2015 pendidikan
7
Gigi (FKG) Laboratoriu
XXXX m
33 Kolegium Dala Pendidikan 22 April 21April Lahan
Ilmu Bedah, m Spesialis 2009 2014 pendidikan,
RSUP dan (PPDS I) peserta Sp.1
FK ABCD & Sp.2
34 Badan dala Penelitian 3 Juni 3 Des. Pengalaman
Penelitian m (RISBIN 2009 2009 penelitian
dan IPTEKDO Belum Risert dan
Pengemba K) Perpanjan Teknologi
ngan gan Kedokteran
Kesehatan
Departeme
n
Kesehatan
RI
35 Universitas Dala Penelitian 20 Mei 30 April Pengalaman
ABC m 2010 2015 di bidang
penelitian
36 XXXX Dala Penelitian 11 April11 April Penelitian

dengan PT. m Kedoktera 2008 2011 laboratorium
XXXX n Belum kedokteran
Laboratori Perpanjan
um gan
37 XXXX Dala Asuransi 1 1 Biaya
dengan PT. m Jiwa/Kecela Sept.20 Sept.2011 pengobatan
XXXX kaan 10 Belum dan dana
Perpanjan santunan
gan meninggal
karena
kecelakaan/
sakit
38 Kepala Dala Bidang Juli Sampai Membantu
PPSDM m Program 2010 masa para peserta
Kesehatan Pemberian pendidika Sp.1 & Sp.2
(Menkes) Bantuan n-nya dalam
PPDS I selesai bentuk biaya
pendidikan
39 Pemda Dala Pelayanan 02 Mei 01 mei Pengalaman
XXXX, m patologi 2011 2014 pendidikan
RSUP dan klinik,radiolo
FK ABCD gi dan rehab
medik
40 Tim Dala Pelayanan 09 april 09 April Pelayanan
Penggerak m Kesehatan 2012 2013 Kesehatan
PPK program
Kab.XXXX hidup bersih
dan sehat
41 RSUP Dala Pemanfaata 21 Okt 21 Okt Lahan
XXXX m n bersama 2010 2040 pendidikan,
Gedung Skill peserta Sp.1
Lab dan & Sp.2
Administrasi
Perkantoran
42 Lembaga Dala IPTEK di 21 Peb 20 Peb Pengalaman
XXXXX m bidang 2012 2017 di bidang
Kedoktera penelitian
n
8
43 MoU PT. Dala Pelayanan 14 31 Des Pelayanan
ASKES m Kesehatan Maret 2012 Kesehatan
Cab. XXXX 2012 Belum
Perpanjan
gan
44 Fakultas Dala Implementa 06 Juni 06 Juni Mengemban
Psikologi m si 2011 2015 gkan
Universitas Pengemban Kompetensi
ABC gan Tri SDM
Dharma
Perguruan
Tinggi
45 Badan Dala Pelaksanaa 25 25 Maret Mengemban
Kepegawai m n Psikotest Maret 2014 gkan
an Daerah bagi calon 2011 Kompetensi
Propinsi pejabat SDM
XXXX structural
Pemprov
xxxx
46 Pemerintah Dala Pelayanan 10 31 Des Lahan
Daerah m Kesehatan Januari 2012 pendidikan,
Kabupaten & 2012 Dalam peserta Sp.1
XXXX pendidikan proses & Sp.2
RSUD perpanjan
XXXX gan
47 Pemerintah Dala Pelayanan 16 Peb. 16 Peb. Lahan
XXXX & Belum peserta Sp.1
RSUD pendidikan perpanjan & Sp.2
dr.XXXX gan
48 Pemerintah Dala Pelayanan 26 Mar 17 Mar Lahan
XXXX & 02 Jan 31 Des peserta Sp.1
RSUD pendidikan 2013 2013 & Sp.2
XXXX
49 Pemerintah Dala Pelayanan 05 31 Lahan
Kabupaten m Kesehatan Januari Des.2012 pendidikan,
XXXX & 2012 Belum peserta Sp.1
RSUD pendidikan Perpanjan & Sp.2
XXXX gn
50 Pemerintah Dala Pelayanan 27 Peb. 27 Jan Lahan
Provinsi m Kesehatan 2009 2010 pendidikan,
XXXX & Belum peserta Sp.1
(RSUD) pendidikan Perpanjan & Sp.2
Prof.XXXX gn
X
51 Universitas Dala Pelayanan, 22 Mar. 22 Mar. Lahan
ABC m Pendidikan 2007 2011 pendidikan
dengan & Pelatihan, bagi
XXXX Penelitian mahasiswa
dan praktek S.1
klinik
52 STIKES Dala Pendidikan 2 Des. 2 Des. Pengalaman

Yarsi XXXX m & Praktek 2008 2011 , pendidikan
Laboratoriu Belum
m perpanjan
gan
53 Akademi Dala Pendidikan 19 19 Maret Pengalaman
9
Kebidanan m & Praktek Maret 2013 , pendidikan
(Akbid) Laboratoriu 2012
Harapan m
Bunda
XXXX
54 Politeknik Dala Pendidikan 4 Peb. 4 Peb. Pengalaman
Kesehatan m & Praktek 2008 2013 25 , pendidikan
XXXX Laboratoriu 25 Peb Peb 2016
(Poltekes) m 2013
55 Fakultas Dala Pendidikan 28 Nop. 28 Nop. Pengalaman
Ilmu m & Praktek 2011 2014 , pendidikan
Kesehatan Laboratoriu
Universitas m
ABC
Jurusan
Keperawata
n
56 AKBID Dala Pendidikan 08 Mei 08 Mei Pengalaman
Surya m & Praktek 2012 2015 , pendidikan
XXXX Laboratoriu
m
57 Diploma Dala Pendidikan 3 Nop. 3 Nop. Pengalaman
Kesehatan m & Praktek 2009 2012 , pendidikan
Universitas Laboratoriu Belum
ABCX (DIII m Diperpanj
Kebidanan) ang
58 Stikes Dala Pendidikan 20 Mar 20 Peb. Pengalaman
Laboratoriu 11 Peb 11 Peb
m 2013 2016
59 AKBID Dala Pendidikan 24 Mei 24 Apr Pengalaman
Laboratoriu 11 Peb 11 Jan
m 2013 2016/
60 RSD dr. Dala Pelayanan 01 April 01 April Pengalaman
XXXX m Kesehatan 2012 2013 pendidikan
di bidang
Anastesi
61 RS XXXX Dala Pelayanan 15 Ags 31 Ags Lahan
m Kesehatan 2012 2013 pendidikan,
& peserta Sp.1
pendidikan & Sp.2
62 RS. XXXX Dala Pelayanan 03 Juli 31 Des Lahan
m Kesehatan 2012 2012 pendidikan,
& 31 Des 30 Juni peserta Sp.1
pendidikan 2012 2013 & Sp.2
63 RSUD. dr. Dala Pelayanan 28 Des 31 Des Lahan
XXXX m Kesehatan 2011 2012 pendidikan,
& 31 Des 31 Des peserta Sp.1
pendidikan 2012 2013 & Sp.2
64 YKI Dala Penanggula 19 Des 19 Des Pelayanan
Cab.XXXX m ngan 2012 2017 Kesehatan
Penyakit
Kanker
65 FK XXX Dala Pengemban 10 Nop Sampai Lahan
RSUD m gan PPDS 1 2010 Mandiri pendidikan,
XXXX Patologi peserta Sp.1
Klinik FK
ABCD
10
66 RSUD Dala Pelayanan 1 Mei 30 April Lahan
XXXX m Kesehatan 2013 2014 pendidikan,
& peserta Sp.1
pendidikan & Sp.2
67 Ditkes Dala Pendidikan 17 Mei Sampai Pendidikan
Ditjen m & Praktek 2013 masa peserta Sp.1
Kekuatan Laboratoriu pendidika
Pertahanan m n berakhir
68 Stikes Dala Pendidikan 29 29 Pengalaman
XXXX m Agustus Agustus pendidikan
2015 2020
Catatan :
- (*) dokumen pendukung disediakan pada saat asesmen lapangan
- Berikan tanda √ pada kolom Jenis Kegiatan (Pendidikan, Penelitian atau PkM)
11
-
12
KRITERIA 3. PESERTA DIDIK
Tuliskan jumlah seluruh peserta didik reguler(1), non reguler(2), dan asing(3) pada Unit
Pengelola Program Studi (UPPS) dalam tiga tahun terakhir dengan mengikuti format tabel
berikut.
Tabel 4. Data Total Peserta didik pada Unit Pengelola Program Studi. Data
tidak lengkap. Data yang tercantum untuk jumlah peserta didik Asing hanya
pada bidang program studi Pendidikan Dokter dan Ilmu Penyakit jantung dan
Pembuluh Darah. Tidak ada data pada program studi lainnya.
Jumlah Total Peserta didik Jumlah Peserta didik
Nama Program Studi
Reguler Non Reguler Asing(3)
(1) (2) (3) (4)
Pendidikan Dokter 1067 226
Ilmu Keperawatan 334
Kesehatan Masyarakat 406
Psikologi 257
Fisioterapi 212
Pend. Dokter Gigi 151
Ilmu Bedah 129
Ilmu Kebidanan dan 99
Penyakit kandungan
Penyakit Dalam 126
IImu Kesehatan Anak 109
Ilmu Kedokteran Jiwa 36
Ilmu Penyakit Saraf 55
Ilmu Kesehatan THT- 37
KL
Patologi Anatomi 20
Ilmu Kesehatan Kulit & 60
kelamin
Ilmu Kesehatan Mata 41
Ilmu Penyakit Jantung 31 1
dan Pembuluh Darah
Ortopedi dan 49
Traumatologi
Anestesi dan 65
Reanimasi
Jumlah A= 3284 B= 0 C= 227

Total peserta didik = 3511
Catatan:
PS:Program studi yang ada dibawah unit pengelola program studi.
(1)
Peserta didik program reguler adalah peserta didik yang mengikuti program pendidikan secara penuh.
(2)
Peserta didik non reguler adalah peserta didik yang mengikuti program pendidikan tidak secara penuh
waktu (termasuk peserta didik adaptasi).
(3)
Peserta didik asing adalah peserta didik non-warga negara Indonesia yang mengikuti program pendidikan
pada program studi.
Program Studi Spesialis X 2018 13
3.1 Profil Peserta didik
3.1.1. Rasio calon peserta didik yang ikut seleksi terhadap daya tampung dalam tiga
tahun terakhir pada program studi
Seluruh program studi S1 di Fakultas Kedokteran Universitas ABC peminatnya

melebihi daya dampung yang ada, namun jumlah mahasiswa yang direkrut
tetap disesuaikan dengan daya tampung yang ada. Adapun daya tampung
mahasiswa dan peminat 1 tahun terakhir dari masing-masing progam studi
pada Program Strata 1 sebagai berikut: Program Studi Pendidikan Dokter
memiliki daya tampung mahasiswa 250, Program Studi Ilmu Keperawatan
memiliki daya tampung mahasiswa 70 orang, Program Studi Ilmu Kesehatan
Masyarakat memiliki daya tampung mahasiswa 80 orang, Program Studi
Psikologi memiliki daya tampung mahasiswa 60 orang
3.1.2. Persentase peserta didik asing baru terhadap total peserta didik baru dalam tiga
tahun terakhir pada program studi
Fakultas Kedokteran Universitas ABC saat ini tidak memiliki program

internasional, namun sebagai langkah awal dalam rangka membentuk program
internasional FK ABCD pada program studi pendidikan dokter menerima
mahasiswa asing dari Malaysia dan Timur Leste pada program reguler.
3.1.3. Rasio total peserta didik baru terhadap total peserta didik dalam tiga tahun
terakhir pada program studi
Tuliskan data seluruh peserta didik reguler(1), transfer(2) dan asing(3) dalam 3 tahun
terakhir pada program studi dengan mengikuti format tabel berikut.
Belum ada Data peserta didik maupun calon peserta didik pada Program Studi
TS-3, TS-4, TS-5. Tidak ada data pembagian jumlah peserta didik
reguler,transfer, maupun adaptasi.
Tabel 5. Data Peserta didik pada Program Studi

Jumlah Calon
Jumlah Peserta
Peserta didik Jumlah Total Peserta didik
didik Baru Jumlah
Tahun Daya Reguler
Peserta
Akademi Tampun Regular Reguler
Ikut Lulus Adaptasi(3 didik
k g bukan Transfer(1 bukan Transfer(2
Seleks Seleks ) Asing (4)
Transfe )
Transfe )
i i
r r
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
TS-5
TS-4
TS-3
TS-2 2O 72 20 20
TS-1 20 77 22 22
TS 20 65 20 20
Jumlah 64 214 62 62
Catatan:
TS:Tahun akademik penuh terakhir saat pengisian dokumen kinerja program studi
(1)
Peserta didik program reguler adalah peserta didik yang mengikuti program pendidikan secara penuh waktu
(baik kelas pagi, siang, sore, malam dan di seluruh kampus).
(2)
Peserta didik transfer adalah peserta didik yang masuk ke program studi dengan mentransfer mata kuliah
yang telah diperolehnya dari program studi lain, baik dari dalam PT maupun luar PT.
(3)
Peserta didik adaptasi (non reguler) adalah peserta didik yang sudah menyelesaikan Pendidikan Spesialis
Anak Di Luar Negeri yang mengikuti Pendidikan Spesialis secara tidak penuh dalam rangka penyetaraan
kompetensi.
(4)
Peserta didik asing adalah peserta didik non-warga negara Indonesia yang masuk ke program studi.
KRITERIA 4. SUMBER DAYA MANUSIA (SDM)
4.1 Dosen Tetap
Dosen tetap dalam borang akreditasi LAM-PTKes adalah dosen yang mempunyai NIDN atau NIDK di institusi tersebut termasuk dosen
penugasan Kopertis dan dosen yayasan pada PTS dalam bidang yang relevan dengan keahlian bidang studinya. Seorang dosen hanya
dapat menjadi dosen tetap pada satu perguruan tinggi yang mempunyai penugasan kerja 12 sks/semester.
Dosen tetap dipilah dalam dua kelompok, yaitu:

1. Dosen tetap yang bidang keahliannya sesuai dengan program studi (dosen tetap yang memiliki keahlian yang terkait dengan
pengembangan keilmuan program studi).
2. Dosen tetap yang bidang keahliannya di luar program studi (dosen tetap yang memiliki keahlian yang tidak terkait dengan pengembangan
keilmuan program studi, namun diperlukan untuk pencapaian kompetensi. Misalnya dosen agama, bahasa, kewarganegaraan dan
sejenisnya).
4.1.1 Tuliskan jumlah dosen tetap yang bidang keahliannya sesuai dengan masing-masing program studi (PS) dan program lainnya di
lingkungan Unit Pengelola Program Studi dalam tiga tahun terakhir, berdasarkan jabatan fungsional dan pendidikan tertinggi,
dengan mengikuti format tabel berikut.
1.1.1.1. Presentase dosen tetap dengan jabatan minimal lektor kepala pada UPPS.
1.1.1.2. Persentase dosen tetap yang berpendidikan S-3/Sp-2 yang bidang keahliannya sesuai dengan program studi pada UPPS
1.1.1.3. Persentase dosen tetap yang memiliki jabatan guru besar.
Jumlah Dosen Tetap yang Bertugas
No. Hal pada UPPS1)
PS-1… PS-2 ... PS-3 ... Dst.
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A Jabatan
Fungsional :
1 Belum Memiliki
2 Asisten Ahli - 4 3
3 Lektor - - -
4 Lektor Kepala - - -
5 Guru Besar/Profesor - - 2
Total
B Pendidikan
Tertinggi :
1 S1 / Profesi 43
2 S2 / Spesialis 227
3 S3 / Sub Spesialis / 146
Konsultan
Tabel 6. Dosen Tetap pada Unit Pengelola Program Studi.

1)
Isian pada kolom (3), (4), (5) dan (6) ada kemungkinan satu dosen tetap terdaftar pada lebih dari satu program studi.
2)
Isian pada kolom (7) setiap dosen tetap hanya dihitung satu kali
4.1.2 Dosen di RS Pendidikan yang bidang keahliannya sesuai dengan program studi
4.1.2.1 Persentase dosen di RS Pendidikan (Utama, Afiliasi dan Satelit) berpendidikan Sp2 (K) yang bidang keahliannya sesuai
dengan kompetensi PS.
4.1.2.2 Dosen di RS Pendidikan (Utama, Afiliasi dan Satelit) yang memiliki jabatan akademik yang bidang keahliannya sesuai dengan
4.1.2.3 Persentase dosen tetap yang memiliki Sertifikat Pendidik/Dosen pada Program Studi (AA/Pekerti/ Akta V/Certicate in
Medical Education/Sertifikat Dosen).
4.1.2.4 Rasio mahasiswa terhadap dosen yang bidang keahliannya sesuai dengan bidang PS (RMD)
Tabel 7. Dosen di RS Pendidikan Utama yang bidang keahliannya sesuai dengan Program Studi SpX
Masa Masa Masa
Kerja Kerja Kerja
Dosen Dosen (< Dosen
Tgl. (< 5 5 – 10 (> 10
NIDN2 Lahi Bidang tahun) tahun) tahun)
Nama Dosen di Mata Ajar
)
atau r Jabatan Gelar Pendidikan S-1, S-2, S-3, Sp, Sp.K, Bidang,serta Keahlian untuk
No RS Pendidikan yang
NIDK3 (DD- Akademik Akademik Asal PT4) Setiap Jenjang
Utama 1) Diampu
)
MM- Pendidikan
YY))
(10) (11) (12)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 S1 : Dokter Fakultas Kedokteran
Universitas
XXXX,tahun 1965
Spesialis : Dokter Spesialis X,
Prof. dr.
Guru Fakultas Kedokteran Alergi Alergi
AAAA, Guru Besar
Besar Universitas ABC, tahun Imunologi Imunologi
SpX(K)
1979
Konsultan : Alergi Imunologi, tahun
1992
Guru besar : tahun 2000
2 S1 : Dokter, Fakultas Kedokteran
Universitas
Dokter Dokter XXXX, tahun 1991
dr. BBBB, Pendidik Pendidik Spesialis : Dokter Spesialis X, Fakultas Alergi Alergi
SpX(K) Klinis Klinis Kedokteran Imunologi Imunologi
Madya Madya Universitas ABC, tahun 2003
Konsultan : Alergi Imunologi, tahun
2008
3 S1 : Dokter, Fakultas Kedokteran
Universitas
dr. CCCC, Asisten XXXX, tahun 2001 Alergi Alergi
Asisten Ahli
SpX Ahli Spesialis : Dokter Spesialis X, Fakultas Imunologi Imunologi
Kedokteran
Universitas ABC, tahun 2009
S1 : Dokter, Fakultas Kedokteran
Universitas
XXXX, tahun 1986
S3 : Program studi ilmu
Dokter Dokter kedokteran – Program
Dr. dr.
pendidik pendidik Doktor pada pascasarjana, Endokrinolo Endokrin
DDDD,
klinis klinis Universitas gi ologi
SpX(K)
Madya Madya XXXX, tahun 2011
Spesialis : Dokter Spesialis X, Fakultas
Kedokteran
Konsultan : Endokrinologi, tahun 2005
Universitas
Dokter
Dokter XXXX, tahun 1991
dr. EEEE, Pendidik Endokrinolo Endokrin
Pendidik Spesialis : Dokter Spesialis X, Fakultas
SpX(K) Klinis gi ologi
Klinis Muda Kedokteran
Muda
Konsultan : Endokrinologi, tahun 2011
Dokter Universitas
Dokter
Pendidik XXXX, tahun 1993
dr. FFFF, SpX Pendidik ERIA ERIA
Klinis Spesialis : Dokter Spesialis X, Fakultas
Klinis Muda
Muda Kedokteran
Universitas
XXXX, tahun 1997
S3 : Dokter Spesialis X, Fakultas
Kedokteran
Dr.dr. GGGG, Asisten
Asisten Ahli Universitas ABC, tahun 2015 ERIA ERIA
SpX(K) Ahli
Kedokteran
Konsultan : Pediatrik Gawat Darurat,
tahun 2013
Universitas
XXXX, tahun 1999
S2 : Program Pascasarjana,
Program Magister,
Program Studi Ilmu
dr. HHHH, Asisten Kedokteran, Universitas
Asisten Ahli ERIA ERIA
Msc, SpX (K) Ahli XXXX, tahun 2009
Kedokteran
Konsultan : Pediatri Gawat Darurat,
Fakultas Kedokteran
Universitas ABC 2015
Universitas
Gastro-
dr. IIII, Pendidik Pendidik Spesialis : Dokter Spesialis X, Fakultas Gastro-
Hepatolog
SpX(K) Klinis Klinis Kedokteran Hepatologi
i
Pertama Pertama Universitas ABC, tahun 2005
Konsultan : Gastro-Hepatologi, tahun
2011
Universitas
Gastro-
dr. JJJJ, Pendidik Pendidik Spesialis : Dokter Spesialis X, Fakultas Gastro-
Hepatolog
SpX(K) Klinis Klinis Kedokteran Hepatologi
i
Madya Madya Universitas ABC, tahun 2005
Konsultan : Gastro-Hepatologi, tahun
2011
Universitas
XXXX, tahun 2001
Program Magister, Gastro-
dr. KKKK, Asisten Gastro-
Asisten Ahli Program Studi Ilmu Hepatolog
Msc, SpX Ahli Hepatologi
Kedokteran Universitas i
XXXX, tahun 2010
Kedokteran
Universitas
Dokter
dr. LLLL, Pendidik Spesialis : Dokter Spesialis X, Fakultas Hemato- Hemato-
Pendidik
SpX(K) Klinis Kedokteran Onkologi Onkologi
Klinis Muda
Muda Universitas ABC, tahun 2005
Konsultan : Hemato-Onkologi, tahun
2011
Dokter Universitas
Dokter
dr. MMMM, Pendidik XXXX, tahun 1993 Hemato- Hemato-
Pendidik
SpX Klinis Spesialis : Dokter Spesialis X, Fakultas Onkologi Onkologi
Klinis Muda
Muda Kedokteran
Universitas
Dokter Dokter XXXX, tahun 1983 Infeksi
Infeksi dan
dr. NNNN, Pendidik Pendidik Spesialis : Dokter Spesialis X, Fakultas dan
Penyakit
SpX(K) Klinis Klinis Kedokteran Penyakit
Tropis
Madya Madya Universitas ABC, tahun 1992 Tropis
Konsultan : Infeksi dan Penyakit Tropis,
tahun 2006
Universitas
Dokter Dokter XXXX, tahun 1989 Infeksi
Infeksi dan
dr. OOOO, Pendidik Pendidik Spesialis : Dokter Spesialis X, Fakultas dan
Penyakit
SpX(K) Klinis Klinis Kedokteran Penyakit
Tropis
Madya Madya Universitas ABC, tahun 2002 Tropis
tahun 2011
Universitas
XXXX, tahun 1997
Program Magister,
Program Studi Ilmu
Dokter Infeksi
Dokter Kedokteran Universitas Infeksi dan
dr. PPPP, Pendidik dan
Pendidik XXXX, tahun 2009 Penyakit
Msc, SpX (K) Klinis Penyakit
Klinis Muda Spesialis : Dokter Spesialis X, Fakultas Tropis
Muda Tropis
Kedokteran
Fakultas
Kedokteran Universitas ABC,
tahun 2015
Universitas
Dokter
dr. QQQQ, Pendidik Kardiolog
Pendidik Spesialis : Dokter Spesialis X, Fakultas Kardiologi
SpX(K) Klinis i
Muda
Konsultan : Kardiologi, tahun 2011
Universitas
XXXX, tahun 2006
Program Magister,
Program Studi Ilmu
Kedokteran Universitas
Dr.dr. XXXX, tahun 2011
Tenaga Tenaga Kardiolog
RRRR,M.sc,S S3 : Program Studi Ilmu Kardiologi
Kontrak Kontrak i
pX(K) Kedokteran – Program
Doktor pada pascasarjana,
Universitas
XXXX, tahun 2015
Kedokteran
Konsultan : Kardiologi, tahun 2015
Universitas
Dokter Dokter
XXXX, tahun1982
dr. SSSS, Pendidik Pendidik
Spesialis : Dokter Spesialis X, Fakultas Nefrologi Nefrologi
SpX(K) Klinis Klinis
Kedokteran
Madya Madya
Konsultan : Nefrologi, tahun 2006
Universitas
XXXX, tahun 1995
Program Magister,
Dokter Dokter
dr. TTTT, Program Studi Kajian
Pendidik Pendidik
MARS, Administrasi Rumah Nefrologi Nefrologi
Klinis Klinis
SpX(K) Sakit, Universitas ABC, tahun
Pertama Pertama
2014
Kedokteran
Konsultan : Nefrologi, tahun 2011
Universitas
Dokter Dokter
XXXX, tahun 1993
dr. UUUU, Pendidik Pendidik Neonatolo
Spesialis : Dokter Spesialis X, Fakultas Neonatologi
SpX(K) Klinis Muda Klinis gi
Kedokteran
Muda
Konsultan : Perinatologi, tahun 2011
Universitas
Dokter Dokter
XXXX, tahun 1993
dr. VVVV, Pendidik Pendidik Neonatolo
Spesialis : Dokter Spesialis X, Fakultas Neonatologi
SpX(K) Klinis Klinis gi
Kedokteran
Madya Madya
Konsultan : Perinatologi, tahun 2014
Dokter Universitas
Dokter
dr. WWWW, Pendidik XXXX, tahun 2001 Neonatolo
Pendidik Neonatologi
SpX Klinis Spesialis : Dokter Spesialis X, Fakultas gi
Klinis Muda
Muda Kedokteran
Universitas
dr. YYYY, Pegawai Pegawai XXXX, tahun 1999 Neonatolo
Neonatologi
SpX BLU BLU Spesialis : Dokter Spesialis X, Fakultas gi
Kedokteran
Universitas
Dokter Dokter
XXXX, tahun 1991
dr. ZZZZ, Pendidik Pendidik
Spesialis : Dokter Spesialis X, Fakultas Neurologi Neurologi
SpX(K) Klinis Klinis
Kedokteran
Madya Madya
Konsultan : Neurologi, tahun 2011
Universitas
dr. ABAB, Asisten XXXX, tahun 1995
Asisten ahli Neurologi Neurologi
SpX ahli Spesialis : Dokter Spesialis X, Fakultas
Kedokteran
Universitas
XXXX, tahun 2000
Dokter Dokter Nutrisi
S3 : Universitas ABC, 2015 Nutrisi dan
Dr. dr. ACAC, Pendidik Pendidik dan
Spesialis : Dokter Spesialis X, Fakultas Penyakit
SpX(K) Klinis Klinis Penyakit
Kedokteran Metabolik
Madya Madya Metabolik
Konsultan : Nutrisi dan Penyakit
Metabolik, tahun 2011
Universitas
XXXX, tahun 1999
Program Magister, Nutrisi
Nutrisi dan
dr. ADAD, Asisten dan
Asisten Ahli Program Studi Ilmu Penyakit
M.Kes, SpX Ahli Penyakit
Kedokteran Universitas Metabolik
Metabolik
XXXX, tahun 2005
Kedokteran
Universitas
Dokter Dokter
XXXX, tahun 1988
dr. AEAE, Pendidik Pendidik Respirolo
Spesialis : Dokter Spesialis X, Fakultas Respirologi
Kedokteran
Madya Madya
Konsultan : Respirologi, tahun 2011
Universitas
Dokter Dokter
XXXX, tahun 1990
dr. AFAF, Pendidik Pendidik Respirolo
Spesialis : Dokter Spesialis X, Fakultas Respirologi
Kedokteran
Madya Madya
Konsultan :Respirologi, tahun 2011
Universitas
XXXX, tahun 2000
dr. AGAG Program Magister,
Asisten Respirolo
MM, Msc, Asisten Ahli Program Studi Ilmu Respirologi
Ahli gi
SpX Kedokteran Universitas
XXXX, tahun 2010
Kedokteran
S1 : Dokter, Fakultas
Kedokteran Universitas
Airlangga, tahun 1970
Spesialis : Dokter Spesialis X,
Prof. dr.
Guru Fakultas Kedokteran Tumbuh Tumbuh
AHAH, Guru Besar
Besar Universitas ABC, tahun Kembang Kembang
SpX(K)
1981
Konsultan : Tumbuh Kembang, tahun
1992
Guru Besar : tahun 2000
Universitas
XXXX, tahun 1995
Dokter Dokter kedokteran – Program
Dr. dr. AIAI, Pendidik Pendidik Doktor pada pascasarjana, Tumbuh Tumbuh
SpX(K) Klinis Klinis Universitas Kembang Kembang
Madya Madya XXXX, tahun 2012
Kedokteran
Konsultan : Tumbuh Kembang, tahun 2011
Dokter Dokter Universitas
Pendidik Pendidik XXXX, tahun 1994 Tumbuh Tumbuh
dr. AJAJ, SpX
Klinis Klinis Spesialis : Dokter Spesialis X, Fakultas Kembang Kembang
Madya Madya Kedokteran
Catatan:
1)
Dosen yang telah memperoleh sertifikat pendidik (AA/Pekerti/ Akta V/Certificate in Medical Education/Sertifikat Dosen) agar diberi tanda (*) dan fotokopi sertifikatnya agar
dilampirkan.
2)
NIDN : Nomor Induk Dosen Nasional
3)
NIDK : Nomor Induk Dosen Khusus
4)
NUP : Nomor Urut Pengajar
5)
Gelar akademik : ditulis semua gelar akademik mulai dari S1 sampai gelar akademik terakhir
6)
Lampirkan fotokopi ijazah dan sertifikat kompetensi.
4.1.2.5 Dosen di RS Pendidikan (Utama, Afiliasi dan Satelit) berdasarkan

jenjang pendidikan profesi, masa kerja, dan fellowship.
Jumlah total peserta didik pada program studi : ...............peserta didik.
4.1.3 Aktivitas dosen di RS Pendidikan Utama dinyatakan dalam jam per tahun akademik ( tahun) terakhir.
Tabel 8. Aktivitas Dosen di RS Pendidikan Utama dinyatakan dalam jam per tahun akademik terakhir di Program Studi.
Sks
Pendidikan pada sks
sks Jumlah beban Realisasi
Nama sks Manajemen/tugas tambahan1)
No. Pengabdian kepada Jumlah sks kerja (dalam Jumlah Kerja
Dosen Tetap Pene-litian
PS Lain Masyarakat jam) (dalam jam)
PS Sendiri PT Lain
PT Sendiri
PT Sen-diri PT Lain
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Prof. dr.
1 AAAA, 480 672 1152
SpX(K)
Prof. dr.
2 AHAH, 476 676 1152
SpX(K)
dr. NNNN,
3 850 198 202 1150
SpX(K)
dr. SSSS,
4 792 48 100 252 1192
SpX(K)
dr. BBBB,
5 732 72 72 170 1148
SpX(K)
dr. AEAE,
6 750 72 48 174 1160
SpX(K)
dr. UUUU,
7 800 232 1190
SpX(K)
Dr. dr.
8 ACAC, 850 182 1150
SpX(K)
dr. AFAF,
9 758 72 194 1140
SpX(K)
Dr. dr. AIAI,
10 654 96 302 1150
SpX(K)
dr. ZZZZ,
11 752 48 176 1140
SpX(K)
dr. IIII,
12 752 48 230 1140
SpX(K)
dr. FFFF,
13 866 183 1142
SpX
dr. EEEE,
14 704 42 38 262 1142
SpX(K)
dr. VVVV,
15 823 220 1142
SpX(K)
dr. QQQQ,
16 784 72 152 1150
SpX(K)
dr. LLLL,
17 800 48 100 204 1152
SpX(K)
dr. JJJJ,
18 775 48 161 1152
SpX(K)
dr. OOOO,
19 728 72 242 1152
SpX(K)
dr. TTTT,
20 720 72 48 98 254 1192
SpX(K)
dr. ABAB,
21 748 72 188 1152
SpX
dr. MMMM,
22 776 48 160 1152
SpX(K)
dr.
23 WWWW, 788 214 1152
SpX
Dr. dr.
24 GGGG, 860 189 1152
SpX(K)
dr. HHHH,
25 M.Sc, 850 200 1152
SpX(K)
dr. ADAD,
26 752 48 220 1152
M.Kes, SpX
dr. AJAJ,
27 668 72 310 1152
SpX
dr. PPPP, 1180
28 M.Sc., 780 48 240
SpX(K)
dr. AGAG
29 MM, M.Sc., 668 72 310 1152
SpX
dr. CCCC,
30 SpX - - - - - Tugas belajar
dr. KKKK,
31 803 72 215 1190
M.Sc., SpX
dr. YYYY,
32 788 238 1175
SpX
Dr.dr.
33 AKAK, 752 48 214 1152
SpX(K)
Dr. Dr.
RRRR,
34 788 72 228 1188
M.Sc,
SpX(K)
Jumlah
Rata-Rata2)
Catatan:
Sks pendidikan termasuk sks pembelajaran, pembimbingan, dll. Sks pembelajaran sama dengan sks mata kuliah yang diajarkan. Bila dosen mengajar kelas paralel, maka
beban sks pembelajaran untuk satu tambahan kelas paralel adalah 1/2 kali sks mata kuliah. Beban sks mengajar terkait dengan kelas besar mengikuti peraturan beban kerja
dosen yang berlaku nasional.
1)
Beban kerja manajemen/tugas tambahan untuk jabatan-jabatan ini adalah sbb.
- rektor/direktur sekolah tinggi 12 sks
- pembantu rektor/dekan/ketua sekolah tinggi 10 sks
- ketua lembaga/kepala UPT 8 sks
- pembantu dekan/ketua jurusan/kepala pusat/ketua senat akademik/ketua senat fakultas 6 sks
- sekretaris jurusan/sekretaris pusat/sekretaris senat akademik/sekretaris senat universitas/ sekretaris senat fakultas/ kepala lab. atau studio/kepala balai/ketua program
studi 4 sks
- sekretaris program studi 3 sks
2)
Rata-rata adalah jumlah sks dibagi dengan jumlah dosen tetap.
Bagi PT yang memiliki struktur organisasi yang berbeda, beban kerja manajemen untuk jabatan baru disamakan dengan beban kerja jabatan yang setara.
4.1.4 Kegiatan dosen di RS Pendidikan Utama dalam kegiatan pembelajaran
Tabel 9. Kegiatan dosen di program studi dalam pembelajaran dalam satu tahun akademik terakhir dengan mengikuti format tabel
berikut. Tidak ada data kegiatan dosen di program studi dalam pembelajaran dalam satu tahun akademik,
Sebagai2)
No. Nama Dosen Jenis Kegiatan1) Tempat Waktu
Penyaji Peserta
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Prof. dr. AAAA, SpX(K)
Memberikan kuliah
pembimbing karya ilmiah (Tesis,
Penelitian, jurnal, laporan
kasus, tinjauan pustaka)
Menguji
Prof. dr. AHAH, SpX(K)
Bed-side teaching
Visite
Poliklinik
CBD dan DOPS
Memberikan kuliah
dr. NNNN, SpX(K) Menguji
Bed-side teaching
Visite
Poliklinik
CBD dan DOPS
Memberikan kuliah
dr. SSSS, SpX(K) Menguji
Bed-side teaching
Visite
Poliklinik
CBD dan DOPS
Memberikan kuliah
dr. BBBB, SpX(K) Menguji
Bed-side teaching
Visite
Poliklinik
CBD dan DOPS
dr. AEAE, SpX(K) Memberikan kuliah
Menguji
Bed-side teaching
Visite
Poliklinik
CBD dan DOPS
Memberikan kuliah
dr. UUUU, SpX(K) Menguji
Bed-side teaching
Visite
Poliklinik
CBD dan DOPS
Dr. dr. ACAC, SpX(K) Memberikan kuliah
Menguji
Bed-side teaching
Visite
Poliklinik
CBD dan DOPS
dr. AFAF, SpX(K) Memberikan kuliah
Menguji
Bed-side teaching
Visite
Poliklinik
CBD dan DOPS
Memberikan kuliah
Dr. dr. AIAI, SpX(K) Menguji
Bed-side teaching
Visite
Poliklinik
CBD dan DOPS
Memberikan kuliah
dr. ZZZZ, SpX(K) Menguji
Bed-side teaching
Visite
Poliklinik
CBD dan DOPS
Memberikan kuliah
dr. IIII, SpX(K) Menguji
Bed-side teaching
Visite
Poliklinik
CBD dan DOPS
Memberikan kuliah
dr. FFFF, SpX Menguji
Bed-side teaching
Visite
Poliklinik
CBD dan DOPS
Memberikan kuliah
dr. EEEE, SpX(K) Menguji
Bed-side teaching
Visite
Poliklinik
CBD dan DOPS
dr. VVVV, SpX(K) Memberikan kuliah
Menguji
Bed-side teaching
Visite
Poliklinik
CBD dan DOPS
Memberikan kuliah
dr. QQQQ, SpX(K) Menguji
Bed-side teaching
Visite
Poliklinik
CBD dan DOPS
dr. LLLL, SpX(K) Memberikan kuliah
Menguji
Bed-side teaching
Visite
Poliklinik
CBD dan DOPS
Memberikan kuliah
dr. JJJJ, SpX(K) Menguji
Bed-side teaching
Visite
Poliklinik
CBD dan DOPS
Memberikan kuliah
dr. OOOO, SpX(K) Menguji
Bed-side teaching
Visite
Poliklinik
CBD dan DOPS
Memberikan kuliah
dr. TTTT, SpX(K) Menguji
Bed-side teaching
Visite
Poliklinik
CBD dan DOPS
dr. ABAB, SpX Memberikan kuliah
Menguji
Bed-side teaching
Visite
Poliklinik
CBD dan DOPS
Memberikan kuliah
dr. MMMM, SpX(K) Menguji
Bed-side teaching
Visite
Poliklinik
CBD dan DOPS
Memberikan kuliah
dr. WWWW, SpX Menguji
Bed-side teaching
Visite
Poliklinik
CBD dan DOPS
Dr.dr. GGGG, SpX(K) Memberikan kuliah
Menguji
Bed-side teaching
Visite
Poliklinik
CBD dan DOPS
dr. HHHH, M.Sc, SpX(K) Memberikan kuliah
Menguji
Bed-side teaching
Visite
Poliklinik
CBD dan DOPS
dr. ADAD, M.Kes, SpX
Memberikan kuliah
dr. AJAJ, SpX Menguji
Bed-side teaching
Visite
Poliklinik
CBD dan DOPS
dr. PPPP, M.Sc., SpX(K) Memberikan kuliah
Menguji
Bed-side teaching
Visite
Poliklinik
CBD dan DOPS
dr. AGAG MM, M.Sc., Memberikan kuliah
Menguji
Bed-side teaching
Visite
Poliklinik
CBD dan DOPS
dr. CCCC, SpX Memberikan kuliah
Menguji
Bed-side teaching
Visite
Poliklinik
CBD dan DOPS
Dr. dr. RRRR, M.Sc, Memberikan kuliah
Menguji
Bed-side teaching
Visite
Poliklinik
CBD dan DOPS
Memberikan kuliah
dr. KKKK, M.Sc., SpX Menguji
Bed-side teaching
Visite
Poliklinik
CBD dan DOPS
dr. YYYY, SpX Memberikan kuliah
Menguji
Bed-side teaching
Visite
Poliklinik
CBD dan DOPS
Dr.dr. AKAK, SpX(K) Memberikan kuliah
Menguji
Bed-side teaching
Visite
Poliklinik
CBD dan DOPS
Jumlah Centang ()

1)
Jenis kegiatan : Seminar ilmiah, Lokakarya, Penataran/Pelatihan, Pameran,dll.
2)
Beri tanda centang ()
4.2 Dosen Program Studi SpXdi RS Pendidikan Afiliasi dan Satelit. Atau Dosen tidak tetap
4.2.1. Persentase jumlah dosen tidak tetap, terhadap jumlah seluruh dosen di PS.
4.2.2. Dosen tidak tetap yang memiliki Sertifikat Kompetensi atau sertifikat sejenis dalam ((AA/Pekerti/ Akta V/Certicate in Medical
Education/Sertifikat Dosen).
4.3 Tuliskan data dosen di RS Pendidikan Afiliasi/ Satelit. dengan mengikuti format tabel berikut.
Tabel 10. Data Dosen di RS Pendidikan Afiliasi dan Satelit sesuai bidang keahliannya.
Tgl. Bidang
Pendidikan (S-1, S-2, S-3,
Nama dosen di RS NIDN2), Lahir Keahlian Jumlah
Jabatan Gelar Sp, Sp.K), Bidang, dan Asal Mata Ajar
No Pendidikan Afiliasi NIDK3), (dd- untuk Setiap Jam
Akademik Akademik5) PT(2)serta sertifikat yang Diampu
dan Satelit(1) atau mm- Jenjang Mengajar
kompetensi 6)
NUP4) yy) Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
S1 : Dokter Fakultas
Kedokteran
Universitas
XXXX,tahun
1965
Spesialis : Dokter Spesialis
X, Fakultas Alergi Alergi
1 Prof. dr. AAAA, SpX(K) Guru Besar
Kedokteran Imunologi Imunologi
Universitas
ABC, tahun 1979
Konsultan : Alergi
Imunologi, tahun
1992
Guru besar : tahun 2000
Kedokteran
Universitas
XXXX, tahun 1991
Dokter Spesialis : Dokter Spesialis
Pendidik X, Fakultas Alergi Alergi
2 dr. BBBB, SpX(K)
Klinis Kedokteran Imunologi Imunologi
Madya Universitas ABC,
tahun 2003
Konsultan : Alergi
Imunologi, tahun
2008
Kedokteran
Universitas
XXXX, tahun 2001
Alergi Alergi
3 dr. CCCC, SpX Asisten Ahli Spesialis : Dokter Spesialis
Imunologi Imunologi
X, Fakultas
Kedokteran
Universitas ABC,
tahun 2009
Kedokteran
Universitas
XXXX, tahun 1986
kedokteran –
Program
Doktor pada
Dokter
pascasarjana,
4 Dr. dr. DDDD, SpX(K) pendidik Endokrinologi Endokrinologi
Universitas
klinis Madya
XXXX, tahun 2011
X, Fakultas
Kedokteran
Universitas ABC,
tahun 1998
Konsultan : Endokrinologi,
tahun 2005
Kedokteran
Universitas
XXXX, tahun 1991
5 dr. EEEE, SpX(K) Pendidik X, Fakultas Endokrinologi Endokrinologi
Universitas ABC,
tahun 2005
Konsultan : Endokrinologi,
tahun 2011
Kedokteran
Universitas
6 dr. FFFF, SpX Pendidik Spesialis : Dokter Spesialis ERIA ERIA
Klinis Muda X, Fakultas
Kedokteran
Universitas ABC,
tahun 2004
Kedokteran
Universitas
XXXX, tahun 1997
S3 : Dokter Spesialis
X, Fakultas
Kedokteran
Universitas ABC,
7 Dr.dr. GGGG, SpX(K) Asisten Ahli ERIA ERIA
tahun 2015
X, Fakultas
Kedokteran
Universitas ABC,
tahun 2007
Konsultan : Pediatrik Gawat
Darurat, tahun 2013
Kedokteran
Universitas
XXXX, tahun 1999
S2 : Program
Pascasarjana,
Program Magister,
Program Studi Ilmu
Kedokteran,
Universitas
8 dr. HHHH, Msc, SpX (K) Asisten Ahli XXXX, tahun 2009 ERIA ERIA
X, Fakultas
Kedokteran
Universitas ABC,
tahun 2009
Konsultan : Pediatri Gawat
Darurat, Fakultas
Kedokteran
Universitas ABC
2015
Kedokteran
Universitas
XXXX, tahun 1993
Dokter
Pendidik Gastro- Gastro-
9 dr. IIII, SpX(K) X, Fakultas
Klinis Hepatologi Hepatologi
Kedokteran
Pertama
Universitas ABC,
tahun 2005
Konsultan : Gastro-Hepatologi,
tahun 2011
Kedokteran
Universitas
XXXX, tahun 1993
Dokter
Pendidik Gastro- Gastro-
10 dr. JJJJ, SpX(K) X, Fakultas
Klinis Hepatologi Hepatologi
Kedokteran
Madya
Universitas ABC,
tahun 2005
Konsultan : Gastro-Hepatologi,
tahun 2011
Kedokteran
Universitas
XXXX, tahun 2001
S2 : Program
Pascasarjana,
Program Magister,
Program Studi Ilmu Gastro- Gastro-
11 dr. KKKK, Msc, SpX Asisten Ahli
Kedokteran Hepatologi Hepatologi
Universitas
XXXX, tahun 2010
X, Fakultas
Kedokteran
Universitas ABC,
tahun 2010
Kedokteran
Universitas
XXXX, tahun 1995
Hemato- Hemato-
12 dr. LLLL, SpX(K) Pendidik X, Fakultas
Onkologi Onkologi
Universitas ABC,
tahun 2005
Konsultan : Hemato-Onkologi,
tahun 2011
Kedokteran
Universitas
Hemato- Hemato-
13 dr. MMMM, SpX Pendidik Spesialis : Dokter Spesialis
Onkologi Onkologi
Kedokteran
Universitas ABC,
tahun 2005
Kedokteran
Universitas
XXXX, tahun
Dokter 1983
Pendidik Spesialis : Dokter Spesialis Infeksi dan Infeksi dan
14 dr. NNNN, SpX(K)
Klinis X, Fakultas Penyakit Tropis Penyakit Tropis
Madya Kedokteran
Universitas ABC,
tahun 1992
Konsultan : Infeksi dan Penyakit
Tropis, tahun 2006
Kedokteran
Universitas
XXXX, tahun 1989
Pendidik X, Fakultas Infeksi dan Infeksi dan
15 dr. OOOO, SpX(K)
Klinis Kedokteran Penyakit Tropis Penyakit Tropis
Madya Universitas ABC,
tahun 2002
Konsultan : Infeksi dan
Penyakit Tropis,
tahun 2011
Kedokteran
Universitas
XXXX, tahun 1997
S2 : Program
Pascasarjana,
Program Magister,
Program Studi Ilmu
Kedokteran
Universitas
Dokter
XXXX, tahun 2009 Infeksi dan Infeksi dan
16 dr. PPPP, Msc, SpX (K) Pendidik
Spesialis : Dokter Spesialis Penyakit Tropis Penyakit Tropis
Klinis Muda
X, Fakultas
Kedokteran
Universitas ABC,
tahun 2009
Konsultan : Infeksi dan
Penyakit Tropis,
Fakultas
Kedokteran
Universitas ABC,
tahun 2015
Kedokteran
Universitas
XXXX, tahun 1994
17 dr. QQQQ, SpX(K) Pendidik X, Fakultas Kardiologi Kardiologi
Universitas ABC,
tahun 2003
Konsultan : Kardiologi, tahun
2011
Kedokteran
Universitas
XXXX, tahun 2006
S2 : Program
Pascasarjana,
Program Magister,
Program Studi Ilmu
Kedokteran
Universitas
XXXX, tahun 2011
S3 : Program Studi
Dr.dr. Tenaga
18 Ilmu Kedokteran – Kardiologi Kardiologi
RRRR,M.sc,SpX(K) Kontrak
Program
Doktor pada
pascasarjana,
Universitas
XXXX, tahun 2015
X, Fakultas
Kedokteran
Universitas ABC,
tahun 2012
Konsultan : Kardiologi, tahun
2015
Kedokteran
Universitas
XXXX, tahun1982
Dokter
Pendidik
19 dr. SSSS, SpX(K) X, Fakultas Nefrologi Nefrologi
Klinis
Kedokteran
Madya
Universitas ABC,
tahun 1996
Konsultan : Nefrologi, tahun
2006
Kedokteran
Universitas
XXXX, tahun 1995
S2 : Program
Pascasarjana,
Program Magister,
Program Studi
Dokter
Kajian Administrasi
dr. TTTT, MARS, Pendidik
20 Rumah Nefrologi Nefrologi
SpX(K) Klinis
Sakit, Universitas
Pertama
ABC, tahun 2014
X, Fakultas
Kedokteran
Universitas ABC,
tahun 2006
Konsultan : Nefrologi, tahun
2011
Kedokteran
Universitas
XXXX, tahun 1993
21 dr. UUUU, SpX(K) Pendidik X, Fakultas Neonatologi Neonatologi
Universitas ABC,
tahun 2003
Konsultan : Perinatologi, tahun
2011
Kedokteran
Universitas
XXXX, tahun 1993
Dokter
Pendidik
22 dr. VVVV, SpX(K) X, Fakultas Neonatologi Neonatologi
Klinis
Kedokteran
Madya
Universitas ABC,
tahun 2005
Konsultan : Perinatologi, tahun
2014
Kedokteran
Universitas
23 dr. WWWW, SpX Pendidik Spesialis : Dokter Spesialis Neonatologi Neonatologi
Kedokteran
Universitas ABC,
tahun 2008
Kedokteran
Universitas
XXXX, tahun 1999
Pegawai
24 dr. YYYY, SpX Spesialis : Dokter Spesialis Neonatologi Neonatologi
BLU
X, Fakultas
Kedokteran
Universitas ABC,
tahun 2007
Kedokteran
Universitas
XXXX, tahun 1991
Dokter
Pendidik
25 dr. ZZZZ, SpX(K) X, Fakultas Neurologi Neurologi
Klinis
Kedokteran
Madya
Universitas ABC,
tahun 2005
Konsultan : Neurologi, tahun
2011
Kedokteran
Universitas
XXXX, tahun 1995
26 dr. ABAB, SpX Asisten ahli Spesialis : Dokter Spesialis Neurologi Neurologi
X, Fakultas
Kedokteran
Universitas ABC,
tahun 2006
Kedokteran
Universitas
XXXX, tahun 2000
S3 : Universitas ABC,
Dokter 2015
Nutrisi dan Nutrisi dan
Pendidik Spesialis : Dokter Spesialis
27 Dr. dr. ACAC, SpX(K) Penyakit Penyakit
Klinis X, Fakultas
Metabolik Metabolik
Madya Kedokteran
Universitas ABC,
tahun 2000
Konsultan : Nutrisi dan
Penyakit Metabolik,
tahun 2011
Kedokteran
Universitas
XXXX, tahun 1999
S2 : Program
Pascasarjana,
Program Magister,
Nutrisi dan Nutrisi dan
Program Studi Ilmu
28 dr. ADAD, M.Kes, SpX Asisten Ahli Penyakit Penyakit
Kedokteran
Metabolik Metabolik
Universitas
XXXX, tahun 2005
X, Fakultas
Kedokteran
Universitas ABC,
tahun 2009
Kedokteran
Universitas
XXXX, tahun 1988
Dokter
Pendidik
29 dr. AEAE, SpX(K) X, Fakultas Respirologi Respirologi
Klinis
Kedokteran
Madya
Universitas ABC,
tahun 2002
Konsultan : Respirologi, tahun
2011
Kedokteran
Universitas
XXXX, tahun 1990
Dokter
Pendidik
30 dr. AFAF, SpX(K) X, Fakultas Respirologi Respirologi
Klinis
Kedokteran
Madya
Universitas ABC,
tahun 2002
Konsultan :Respirologi, tahun
2011
Kedokteran
Universitas
XXXX, tahun 2000
S2 : Program
Pascasarjana,
Program Magister,
dr. AGAG MM, Msc, Program Studi Ilmu
31 Asisten Ahli Respirologi Respirologi
SpX Kedokteran
Universitas
XXXX, tahun 2010
X, Fakultas
Kedokteran
Universitas ABC,
tahun 2010
Kedokteran
Universitas
Airlangga, tahun
1970
X, Fakultas Tumbuh Tumbuh
32 Prof. dr. AHAH, SpX(K) Guru Besar
Kedokteran Kembang Kembang
Universitas
ABC, tahun 1981
Konsultan : Tumbuh
Kembang, tahun
1992
Guru Besar : tahun 2000
Kedokteran
Universitas
XXXX, tahun 1995
kedokteran –
Program
Dokter Doktor pada
Pendidik pascasarjana, Tumbuh Tumbuh
33 Dr. dr. AIAI, SpX(K)
Klinis Universitas Kembang Kembang
Madya XXXX, tahun 2012
X, Fakultas
Kedokteran
Universitas ABC,
tahun 2004
Konsultan : Tumbuh Kembang,
tahun 2011
Kedokteran
Universitas
Dokter
XXXX, tahun 1994
Pendidik Tumbuh Tumbuh
34 dr. AJAJ, SpX Spesialis : Dokter Spesialis
Klinis Kembang Kembang
X, Fakultas
Madya
Kedokteran
Universitas ABC,
tahun 2004
Catatan:
1)
Dosen yang telah memperoleh sertifikat pendidik (AA/Pekerti/ Akta V/Certificate in Medical Education/Sertifikat Dosen) agar diberi tanda (*) dan fotokopi sertifikatnya agar
dilampirkan.
2)
NIDN : Nomor Induk Dosen Nasional
3)
NIDK : Nomor Induk Dosen Khusus
4)
NUP : Nomor Urut Pengajar
5)
Gelar akademik : ditulis semua gelar akademik mulai dari S1 sampai gelar akademik terakhir
6)
Lampirkan fotokopi ijazah dan sertifikat kompetensi.
4.4. Kualifikasi dan kecukupan tenaga kependidikan pada UPPS berdasarkan jenis pekerjaannya (administrasi, pustakawan, teknisi, dll.)
Jumlah
No. NamaTenaga Kependdikan Pendidikan Tempat kedudukan
sesuai Tidak sesuai
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Jumlah
KRITERIA 5. KEUANGAN, SARANA, DAN PRASARANA
5.1 Keuangan
5.1.1 Tuliskan jumlah dana yang diterima di Unit Pengelola Program Studi (UPPS)
selama tiga tahun terakhir dengan mengikuti format tabel berikut:
Tabel 11. Jumlah Penerimaan Dana di Unit Pengelola Program Studi

Jumlah Dana dalam (Juta Rp)
Sumber Dana Jenis Dana TS-2 TS-1 TS Rata-Rata per
Tahun
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Gaji dosen dsb 950,257 950,322 1.014,68 971.843
(DIPA atau 1
Usaha sendiri Yayasan)
SPP 436,000 573,000 522,000 510.333

Peserta didik SDPP 313,500 354,500 516,000 394.666
Tubel Kemenkes 235,800 185,500 84,000 168.433

Pemerintah (Pusat &
Tubel Kemendiknas 50,700 (-) (-) 16.900
Daerah)
Sumber lain (antara Penelitian dosen 1.129,9 1.025,00 1.194,10 1116.33
lain dari kegiatan 0
kerjasama atau hibah
langsung dari luar
negeri)
Total 3.116,157 3.088,32 3.330,78 3178.42
2 1
Catatan:
TS : tahun berjalan
TS-1 : tahun -1
TS-2 : tahun -2
1.1.2 Tuliskan penggunaan dana di UPPS selama tiga tahun terakhir dengan mengikuti
format tabel 12 sebagai berikut.
1.1.2.1. Penggunaan dana operasional pendidikan, penelitian, dan pengabdian
kepada masyarakat) di UPPS.
1.1.2.2. Penggunaan dana investasi (investasi prasarana, investasi sarana,
investasi SDM, dll) di UPPS.
Tabel 12 a. Jumlah Penggunaan Dana di Unit Pengelola Program Studi

Jumlah Dana dan Persentase Setiap Tahun
TS-2 TS-1 TS
No. Jenis Penggunaan
Juta
Juta Rp % % Juta Rp %
Rp
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Pendidikan
a. Gaji dosen,
b. Gaji tenaga kependidikan 20, 131 (-) 20,915 (-) 21,931 (-)
c. Biaya operasional pembelajaran, (-) (-) (-) (-) (-) (-)

dan
d. Biaya operasional Kantor UPPS 864,0 6,22 721 3,90 11,10 0,19
(pemeliharaan, langganan,
TS-2 TS-1 TS
No. Jenis Penggunaan
Juta
Juta Rp % % Juta Rp %
Rp
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
konsumsi & akomodasi, pajak, dan
asuransi).
2 Penelitian 250 1,80 629 3,40 551,3 9,5
3 Pengabdian kepada masyarakat 89 0,64 275 1,49 295,9 5,1
4 Investasi SDM 82,0 0,59 (-) (-) (-) (-)
5 Investasi sarana 3.416 24,57 4.758 25,75 157.1 2,71
6 Investasi prasarana 260 1,87 1.632 8.83 (-) (-)
7 Lain-lain 5.702 41,02 6.573 35,56 4.799,7 82,54
Total 10.683. 14.608 5.837,031
131 ,915
Keterangan :
1.Untuk biaya operasional pendidikan, jumlah gaji dosen ditambahkan dengan gaji
tenaga pendidik.
2.Tidak ada data untuk biaya operasional pembelajaran dalam borang UPPS.
3. Lain lain merupakan penjumlahan dari biaya unit-unit, insentif managemen,
insentif pegawai, gaji pegawai kontrak, dan belanja perjalanan dinas.
5.1.2.3 Jumlah dana penelitian per dosen per tahun pada UPPS selama tiga tahun terakhir
5.1.2.4 Jumlah dana PkM per dosen per tahun pada UPPS selama tiga tahun terakhir
Tabel 12 b. Jumlah Penggunaan Dana di Program Studi

No. Jenis Penggunaan TS-2 TS-1 TS
Juta Rp % Juta Rp % Juta Rp %
(1) (2) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1 Pendidikan 745,524 35,81 639.428 34,0 769,883 35,78
8
a. Gaji dosen,
b. Gaji tenaga
kependidikan,
c. Biaya operasional
pembelajaran, dan
d. Biaya operasional
Kantor UPPS
(pemeliharaan,
langganan, konsumsi &
akomodasi, pajak, dan
asuransi).
2 Penelitian 1.163,400 71,34 1.055,04 65,9 1.205,100 69,82
3
3 Pengabdian kepada 173,300 10,63 181,64 11,3 175,670 10.18
masyarakat 5
4 Investasi SDM 996,327 96,34 1.151,825 95,0 1.070.225 90,65
0
5 Investasi sarana 37,900 3,66 60,362 5,00 109.908 9,35
6 Investasi prasarana (-) (-) (-) (-) (-) (-)
7 Lain-lain (-) (-) (-) (-) (-)
Total 3.116,451 3.088,322 3.330,78
6
Keterangan :
1. Tidak terdapat rincian mengenai biaya pendidikan. Tidak disebutkan gaji
dosen, gaji tenaga pendidikan, biaya operasional dan pembelajaran dan
biaya operasional kantor UPPS.
2. Tidak disebutkan jumlah biaya lain-lain pada borang PS.
5.2 Sarana dan Prasarana
5.2.1.1 Bahan pustaka (buku teks, karya ilmiah dan majalah; termasuk juga dalam bentuk
e-book, e-jurnal dan media lainnya) pada Program Studi.
Tabel 13.Rekapitulasi jumlah ketersediaan pustaka yang relevan dengan bidang program
studi, baik dalam format cetak maupun elektronik.
No Jenis Pustaka Jumlah Judul Jumlah Copy

(1) (2) (3) (4)
1 Buku teks 400 (-)
2 Majalah profesi internasional 3
3 Majalah profesi nasional terakreditasi 3
4 Video/interactive materials 250
Total 656
1.2.1.2. Jumlah jurnal nasional terakreditasi yang dimiliki (berlangganan) program

studi dalam tiga tahun terakhir.
1.2.1.3. Jumlah jurnal internasional yang dimiliki (berlangganan) program studi dalam
tiga tahun terakhir.
1.2.1.4. Jumlah prosiding/video/interactive materials (JVIM) yang dimiliki program
studi dalam tiga tahun terkahir
Tabel 14.Nama dan jenis majalah profesi yang tersedia/yang diterima secara teratur
(lengkap), terbitan tiga tahun terakhir
Jenis Nama Majalah Rincian Tahun dan Nomor Jumlah

(1) (2) (3) (4)
1. Sari Pediatri (-) (-)
Majalah profesi 2. Medicina (-) (-)
nasional terakreditasi 3. Pediatrica (-) (-)
Indonesiana
1. The Journal (-) (-)
of Pediatric
of Allergy and
Majalah profesi
Clinical
internasional Immunology
of Pediatric
Nephrology
Catatan:1) termasuk e-journal
Keterangan : Tidak terdapat rincian tahun dan nomor untuk majalah profesi nasional
terakreditasi dan majalah profesi internasional dalam borang PS.
5.2.2 Tuliskan prasarana dan peralatan yang digunakan dalam proses pembelajaran di Program Studi Spesialis Ilmu Kesehatan Anak
dengan mengikuti format tabel berikut (Lampirkan daftar alat-alat dari masing-masing ruangan).
Tabel 15. Prasarana dan Peralatan di RS Pendidikan Utama di Program Studi

Jumlah Nama Alat / Kepemilikan1) Kondisi1) Logbook1) Rata-rata Waktu
Jumlah
No. Nama Ruangan Modalitas Tidak Penggunaan
Alat SD SW Terawat Ada Tidak Ada
/peraga Terawat (Jam/Minggu)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1 Ruang pertemuan 300 Meja 27 35
ilmiah Kursi 100 35
AC 4 35
Komputer 1 35
Mic meja 19 35
Mic lepas 4 35
LCD 2 35
Layar 1 35
Speaker 4 35
Papan tulis 1 10
2 Ruang diskusi 12 Meja (14) 14 40
Kursi (11) 11 20
Ac (1) 1 56
Komputer 1 40
Meja Panjang (2) 2 35
Kursi (15) 15 35
AC (1) 1 35
LCD (1) 1 35
3 Ruang konseling Tidak
ada data
4 Ruang Staf Tidak
ada data
5 Ruang Sekretariat Tidak
ada data
6 Perpustakaan Tidak
ada data
7 Ruang Jaga 4 Tempat tidur,
Wanita meja, AC, kursi
8
Ruang Jaga Pria Tidak
ada data
9 Poli Anak Umum 1 780 kunjungan/tahun
Jumlah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Poli Alergi - 1 1571
10 Imunologi
11 Poli Endokrinologi 1 367
12 Poli Gastro - 1 434

Hepatologi
13 Poli Hematologi – 1 1703
Onkologi
14 Poli Kardiologi 1 191
Poli Neonatologi 1 1501

15
Poli Nefrologi 1 681
16
Poli Nutrisi dan 1 1566
Penyakit
17 Metabolik
18 Poli Neurologi 1 100

19 Poli Respirologi 1 286
20 Poli Tumbuh 1 633
Kembang –
Pediatri Sosial
Jumlah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
21 Ruang 11 Manikin perempuan 1
Keterampilan Manikin kepala bayi
Klinik Manikin tangan dan 1
tensimeter
Manikin bayi laki-laki 1
Manikin CPR
Manikin bayi 1
Manikin lengan
Manikin lengan 3
bawah kecil
Manikin lengan 2
bawah besar
Manikin laki-laki 1
Arm trainer kit
Pediatric 1
resuscitation kit
Laringoskop besar 1
Laringoskop kecil 1
ETT no. 2,5
ETT no. 3 1
ETT no. 3,5 1
Guedel 1
Stilet 3
Ambubag life care 1
Silicon bag for child 1
WM 11102 1
Silicon bag for child 1
WM11103 1
Funduskopi 1
Pulse Oxymetri
Nebulizer 1
Spirometri
ECG 1
Manikin lumbal 2
puncture
Kain gendong 1
Baju kanguru 1
Boneka bayi 1
Balon & sungkup 1
resusitasi 1
Pipa endotrakel 1
Sungkup laring 1
Baby Anne 1
Jumlah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Neonatal intubation 1
Neonatal 1
resuscitation baby
22 Ruang PICU 4 9 tempat tidur √ 100,87 BOR/tahun

23 Ruang NICU 2 15 tempat tidur √ 75,74 BOR/tahun
24 IRD/IGD 1 2417 penderita/tahun
25 Ruang Perawatan Tidak
Anak Infeksi ada data
26 Ruang Perawatan 10 39 tempat tidur
Anak Non Infeksi
27 Ruang Tindakan :
Ruang MTX-IT 1
Kateterisasi Anak 1
28 Laboratorium
28 Pencitraan
Echocardiography 1
Anak
Elektro 1
Ensefalografi
Keterangan:
SD = Milik PT/fakultas/jurusan sendiri; SW = Sewa/Kontrak/Kerjasama/Hak Pakai.
1) Beri tanda √ pada kolom yang sesuai.
Keterangan :
Tidak terdapat penjelasan mengenai kepemikan, kondisi dan rata-rata waktu penggunaan pada beberapa ruangan atau prasarana di borang PS.
5.2.2.1 Ketersediaan, akses dan pendayagunaan prasarana dan sarana utama di RS pendidikan Utama
Data mengenai ketersediaan, akses, dan pendayagunaan prasarana dan sarana utama di RS pendidikan utama tidak ada dalam borang
PS.
5.2.2.2. Kelayakan prasarana dan sarana , ruang keterampilan klinis pada Program Studi.
Tidak terdapat keterangan mengenai kelayakan sarana dan prasarana pada beberapa ruangan. Hanya ada mengenai ruang PICU dan
NICU dalam kondisi baik.
KRITERIA 6. PENDIDIKAN
6.1 Tuliskan struktur kurikulum dan substansi mata kuliah/modul pada program studi spesialis yang mandiri ataupun yang
merupakan bagian dari mata kuliah tertentu, dengan mengikuti format berikut.
Tabel 16. Struktur Kurikulum dan Substansi Mata Kuliah/Modul Spesialis di Program Studi
Kode Sasaran Pembelajaran Utama3)
Muatan
dan Bobot Kelengkapa
No. Nama Modul IPE/Etika
Nama sks Keterampilan Keterampilan n
Profesi Sikap Pengetahuan
Modul umum khusus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Spesialis
1 Filsafat ilmu 2 SKS √ √ √ √
pengetahuan
2 Metodologi 3 SKS √ √ √ √
penelitian
3 Biostatistik dan 2 SKS √ √ √ √
computer statistic
4 Bioseluler- 2 SKS √ √ √ √
Biomolekuler
5 Genetika 2 SKS √ √ √ √
kedokteran
6 Epidemiologi klinik 1 SKS √ √ √ √
7 Latihan pembuatan 2 SKS √ √ √ √
proposal
8 Komunikasi dokter- 0,5 SKS √ √ √ √
pasien
9 Tumbuh Kembang 1 SKS √ √ √ √
dan Pedsos
10 Keseimbangan air, 1 SKS √ √ √ √
elektrolit dan asam
basa
11 Gizi dan penyakit 1 SKS √ √ √ √
Metabolik
12 Etika Profesi 0,5 SKS √ √ √ √
Muatan
Modul umum khusus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
13 Epidemiologi 0,5 SKS √ √ √ √
Kesehatan Anak
14 Farmakologi Klinik 0,5 SKS √ √ √ √
15 Alergi Imunologi 0,5 SKS √ √ √ √
16 Gastrohepatologi 0,5 SKS √ √ √ √
17 Endokrinologi 0,5 SKS √ √ √ √
18 Hemato-onkologi 0,5 SKS √ √ √ √
19 Kardiologi 0,5 SKS √ √ √ √
20 Nefrologi 0,5 SKS √ √ √ √
21 Neurologi 0,5 SKS √ √ √ √
22 Pediatri Gawat 0,5 SKS √ √ √ √
Darurat
23 Penyakit Infeksi 0,5 SKS √ √ √ √
Tropis
24 Perinatologi 0,5 SKS √ √ √ √
25 Respirologi 0,5 SKS √ √ √ √
26 Evidence Based 2 SKS √ √ √ √
Practice (EBP)
27 Aspek Pediatri 0,5 SKS √ √ √ √
dalam ilmu bedah
28 Perawatan pediatri 0,5 SKS √ √ √ √
intensif
29 Pediatric 0,5 SKS √ √ √ √
dermatologi
30 Gigi dan mulut 0,5 SKS √ √ √ √
dalam pediatri
31 Penyakit THT 0,5 SKS √ √ √ √
dalam pediatri
32 Oftalmologi 0,5 SKS √ √ √ √
pediatric
Muatan
Modul umum khusus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
33 Psikologi 0,5 SKS √ √ √ √
perkembangan
34 Gangguan psikiatri 0,5 SKS √ √ √ √
pada anak
35 Rehabilitasi medis 0,5 SKS √ √ √ √
pada anak
36 Pencitraan bayi 0,5 SKS √ √ √ √
dan anak
1) Nama mata kuliah yang ada praktik didalamnya (bisa seluruh sks atau sebagian sks)
2) Siapkan modul praktik saat asesmen lapangan
3) Peergroup harus mempertimbangkan judul modul dan jam pelaksanaan sesuai dengan Rencana Pembelajaran Kompetensi (RPK)
4) Beri tanda √ pada aspek penilaian dalam kurikulum (Sikap, Pengetahuan, Keterampilan umum, Keterampilan khusus)
Keterangan :
1. Tidak dicantumkan mengenai kode dan nomor modul serta muatan IPE/etika profesi.
2. Tidak terdapat penjelasan secara rinci mengenai pembelajaran.
6.2 Ketersediaan Wahana Praktik Spesialis, Rumah Sakit, dan Sarana Pelayanan Kesehatan Lain di Program Studi.
Lampirkan Perjanjian Kerjasama dan kompetensi yang diharapkan.
Tabel 17. Wahana Praktik Spesialis: Rumah Sakit, dan Sarana Pelayanan Kesehatan Lain di Program Studi
Jumlah Kontribusi
Institusi Rumah
Variasi Jumlah
Nama Rumah Total Jumlah Pendidikan Sakit dan
Tipe Jumlah Kasus* Dosen/ Jumlah
No Sakit/ Wahana Kualifikasi & Jumlah Pasien Dokter Wahana
Rumah Pasien (Cukup/ Dokter Peserta
. Pendidikan Akreditasi Tempat Rawat Pengguna RS Pendidikan
Sakit Rawat Inap Tidak Pendidik didik
Lainnya Tidur Jalan dan Wahana Lainnya
Cukup) Klinik
Pendidikan untuk
Lainnya Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1. Rumah Sakit RS tipe A RS tipe A 211 Tidak 11.219 Cukup 35 99 1 Rawat jalan
Pendidikan pendidikan, pendidika ada data, dan rawat
Utama terakreditasi n inap kelas
RSUP XXXX internasiona
namun III, sarana
l oleh BOR pendidikan
JCI,dan mencapa
Paripurna i 90,3%
oleh komite
akreditasi
Rumah
Sakit
Nasional
2. Rumah Sakit RS tipe B, RS tipe B 48 Tidak 4.829 Cukup 5 2 2 Lahan,
Afiliasi terakreditasi ada data, sarana dan
RSUD XXXX Paripurna prasarana
oleh komite
namun
akreditasi BOR
Rumah mencapa
Sakit i 68%
Nasional
3. Rumah Sakit
Satelit
4. Puskesmas /
Klinik
5. Dst
Jumlah
*Lampirkan daftar 10 penyakit terbanyak pada setiap bagian di tiap rumah sakit dan Wahana Pendidikan Lainnya.
Catatan :
1. Kualifikasi Rumah Sakit meliputi jenis Rumah Sakit Pendidikan:
RSPU = Rumah Sakit Pendidikan Utama
RSPX = Rumah Sakit Pendidikan Afiliasi
RSPS = Rumah Sakit Pendidikan Satelit
2. Tipe Rumah Sakit berdasarkan jenis pelayanan (Tipe A, B, C atau D)
Kualifikasi sarana pelayana kesehatan:
Puskesmas: Perawatan atau tanpa perawatan
Akreditasi Nasional (paripurna, utama, madya, pratama/dasar)
Klinik:Pratama atau utama
3. Akreditasi Internasional atau Nasional (paripurna, utama, madya, pratama)
4. Tersertifikasi sebagai Rumah Sakit Pendidikan oleh Kementerian Kesehatan
5. Jumlah total dalam tiga tahun terakhir (diambil rata-rata setahun)
6. Tidak terdapat data mengenai rumah sakit satelit dan Puskesmas.
6.3 Pelaksanaan Pembelajaran di Program Studi
Sistem pembelajaran dibangun berdasarkan perencanaan yang relevan dengan tujuan, ranah belajar dan hierarki atau
urutannya. Pembelajaran dilaksanakan menggunakan berbagai strategi dan teknik yang menantang, mendorong peserta
didik untuk berpikir kritis bereksplorasi, berkreasi dan bereksperimen dengan memanfaatkan aneka sumber. Pelaksanaan
pembelajaran memiliki mekanisme untuk memonitor, mengkaji dan memperbaiki secara periodik kegiatan pembimbingan,
penyusunan materi perkuliahan, serta penilaian hasil belajar.
Pembimbingan Karya Tulis Ilmiah

Tuliskan pembimbingan Karya Tulis Ilmiah seperti format di bawah ini:
Tabel 18. Pembimbingan Karya Tulis Ilmiah Akhir (Tesis) dalam 3 tahun terakhir
Jumlah Pertemuan dengan Lama Penyelesaian
Peserta didik Penelitian Akhir (Tesis)
Nama Dosen Status Dosen Pembimbing Jumlah Peserta didik
No (bulan)  PERLU
Pembimbing
DITANYAKAN SAAT PLENO
Strata Pendidikan Jabatan Akademik TS-2 TS-1 TS TS-2 TS-1 TS TS-2 TS-1 TS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Prof. dr. AAAA, SpX(K) Guru Besar Guru Besar 3
2 S3 Dokter Pendidik
Dr. dr. BBBB, SpX(K) 4
Klinis Madya
3 dr. CCCC, SpX(K) Sp Konsultan Asisten Ahli 2
4 Sp Konsultan Dokter pendidik
dr. DDDD, SpX(K) 4
klinis Madya
5 Sp Konsultan Dokter Pendidik
dr. EEEE, SpX(K) 6
Klinis Muda
dr. FFFF, SpX(K) 4
Klinis Muda
7 dr. GGGG, SpX(K) Sp Konsultan Asisten Ahli 3
8 Dr. dr. HHHH, SpX(K) S3 Asisten Ahli 7
dr. IIII, SpX(K) 5
Klinis Pertama
Dr. dr. JJJJ, SpX(K) 6
Klinis Madya
11 dr. KKKK, SpX(K) Sp Konsultan Asisten Ahli 7
12 dr. LLLL, SpX(K) Sp Konsultan Dokter Pendidik 5
Klinis Muda
dr. MMMM, SpX(K) 5
Klinis Muda
dr. NNNN, SpX(K) 5
Klinis Madya
dr. OOOO, SpX(K) 6
Klinis Madya
dr. PPPP, SpX(K) 4
Klinis Muda
17 dr. QQQQ, SpX(K), Sp Konsultan Dokter Pendidik
4
MARS Klinis Muda
18 dr. RRRR, SpX(K) Sp Konsultan Tenaga Kontrak 5
Dr. dr. SSSS, SpX(K) 3
Klinis Madya
Dr. dr. TTTT, SpX(K) 1
Klinis Pertama
21 dr. UUUU, MSc, Sp Konsultan Dokter Pendidik
2
SpX(K) Klinis Muda
22 dr. VVVV, MSc, Sp Konsultan Dokter Pendidik
2
SpX(K) Klinis Madya
dr. WWWW, SpX(K) 6
Klinis Muda
Jumlah
Rata-rata
Keterangan:
1. Siapkan logbook pembimbingan karya tulis ilmiah pada saat asesmen lapangan
2. Menurut modul, tugas karya tulis ilmiah harus diselesaikan dalam waktu… bulan
3. TS : Tahun Akademik
4.
KRITERIA 7. PENELITIAN
7.1 Penelitian oleh dosen dalam tiga tahun terakhir sesuai dengan roadmap pada Program Studi
Tabel 19 Data Hasil Penelitian Dosen mengikuti format tabel berikut

Tahun Penelitian Kesesuaian Penelitian dengan Roadmap
Sesuai Kurang Tidak
No. Nama Dosen Judul Penelitian
TS-2 TS-1 TS (d) Sesuai Sesuai
(e) (g)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Prof. dr. 1. Stunted pada √
AAAA, anak terinfeksi
SpX(K) HIV di RSUP
XXXX dan faktor
determinan
2 Prof. dr. 1. Prevalence √
BBBB, school bullying
SpX(K) and relation with
academic
achievement
among junior
high school √
student
2. Kecanduan
internet pada
pelajar sekolah
menengah
pertama
pengguna
internet dan
faktor-faktor
yang
mempengaruhi
3 Dr. CCCC, 1. Hubungan kadar √
SpX(K) seng dengan
tingkat
keparahan
infeksi dengue
pada anak √
2. Proteinuria pada
demam berdarah
dengue dengan
atau tanpa
renjatan √
3. Relation of
interleukin-10
level and severity
of dengue
hemorrhagic
fever
4 Dr. DDDD, 1.Perbedaan √
SpX(K) rerata kadar
tumor necrosis
factor alpha pada
anak obesitas
dengan atau
tanpa hipertensi √
2.Perbedaan
kualitas hidup
anak dengan
sindrom nefrotik
relaps jarang dan
relaps sering
3.Efikasi √
mikofenolat
mofetil
dibandingkan
dengan
siklofosfamide
pada sindrom
nefrotik resisten
steroid : suatu uji
klinis acak
terkendali
5 Dr. EEEE , 1. Treat Asia √

SpX (K) Pediatric HIV
Observasional
Database
(TaPHOD)
2. Pemberian √
probiotik pada
wanita hamil
dengan riwayat
atopi pada
keluarga
menurunkan
kejadia
dermatitis atopi
pada bayi
3. Status imunisasi √
pada anak
dengan infeksi
HIV di RSUP
XXXX
4. Nutritional status √
improvement of
child with HIV
infection within
12 month
5. Seksio cesarea √
menurunkan
jumlah koloni
total bakteri
asam laktat
pada saluran
pencernaan bayi
baru lahir
6. Treat Asia √
Pediatric HIV
Observasional
Database
(TaPHOD)
7. Treat Asia √
Pediatric HIV
Observasional
Database
(TaPHOD
8. Prevalence and √
factors
associated with
human
deficiency virus
(HIV) infected
status disclosure
at XXXX hospital
√
9. Anak dengan
infeksi HIV/AIDS
memiliki nilai
Capute Scales
yang lebih
rendah
dibandingkan
anak yang
sehat. √
10. Perubahan
kadar
hemoglobin
sebelum dan
sesudah
pemberian
kotrimoksazol
pada bayi
terpajan HIV √
11. Long term
eficacy and
safety of pulse
cyclophosphami
de in severe
SLE in the √
childhood
12. Does non-
communicable
morbidity among
HIV infected
children related
to highly active
anti retroviral
therapy √
13. Trends of
growth among
HIV-infected
children in the
TREAT Asia
Pediatric HIV
Program,
possible
persistence or
reoccurence of
slow growth
√
after initiation of
HAART
14. Korelasi
status zink
dengan respon
imunologi terapi
ARV pada anak
penderita
HIV/AIDS di
RSUP XXXX
Kota XXXX
6 Dr. FFFF, 1. Rawat inap lebih √
SpX(K) dari 3 minggu
dan penggunaan
antibiotika lebih
dari 2 minggu
merupakan
faktor risiko
pneumonia
nosocomial di
ruang perawatan
anak RSUP
XXXX
2. The correlation √
between
hemoglobin level
and pneumonia
severity
3. Keamanan dan √
konversi
tuberkulin dari
vaksin BCG
(Serum Institute
of India.Ltd.)
strain Moskow
dibandingkan
dengan vaksin
BCG (Bio
Farma) strain
Pasteur pada
bayi di Indonesia
4. Infeksi √
respiratori akut,
paparan asap
rokok, dan
serpihan
binatang
peliharaan
sebagai faktor
risiko serangan
asma pada anak √
5. Hubungan nilai
FEV-1 pada
spirometri
dengan nilai ph,
pco2, po2 pada
analisa gas
darah, pada
anak dengan
serangan asma. √
6. Karakteristik
pasien anak
pneumonia
dengan infeksi
HIV/AIDS
√
7. Pola kuman dan
kepekaan
terhadap
antibiotk
terhadap pasien
pneumonia di
instalasi rawat
inap RSUP
XXXX 2013-
2014. √
8. Karakteristik
efusi pleura
pada anak di
RSUP XXXX
2012-2015
7 Dr. GGGG, 1. Peranan Score √
SpX(K) for Neonatal
Acute
Physiology
Perinatal
Exstension II
(SNAPPE)
sebagai alat
duga kematian
neonatus
2. Perbedaan √
kadar
malondialdehid
(MDA) sebelum
dan sesudah
fototerapi pada
bayi dengan
hiperbilirubinemi
√
a
3. Kadar kortisol,
TNF-α, dan IL-6
lebih rendah
kehamilan yang
dirawat dengan
perawatan
metode kanguru
dibandingkan
dengan
perawatan
konvensional
8 Dr.dr HHHH, 1. Korelasi kadar √
SpX(K) thyroid
stimulating
hormone (TSH)
dengan usia
kehamilan, berat
badan lahir dan
usia neonatus
tertentu
2. Rendahnya
kadar vitamin D √
merupakan
faktor risiko
terjadinya
diabetes melitus
tipe 1
9 Dr. dr. IIII, 1. Perbedaan √
SpX(K) kadar seng
serum pada
anak dengan
perawakan
pendek dan
perawakan
normal √
2. The incidence of
in-hospital
malnutrition in
children at XXX
Hospital and its
association with
length of stay
3. Korelasi Kadar √
Interleukin-6
dengan Kadar
Besi, Feritin, dan
Saturasi
Transferin
Serum pada
anak obesitas √
4. Kolerasi antara
interleukin-6
serum dengan
hepsidin serum
pada anak
obesitas
√
5. Korelasi asam
lemak esensial
omega 3 dengan
sitokin inflamasi
interleukin-6
pada anak
dengan obesitas √
6. Kandungan
omega 3 dan
rasio kandungan
omega 6:omega
3 asam lemak
tidak jenuh
rantai panjang
pada produk
makanan
pendamping air √
susu ibu siap
saji
7. Suplementasi
eico
sapentaenoid
acid dan
docohexaeanoid
acid
menurunkan
kadar serum IL-
6 , hepsidin dan
feritin serta
meningkatkan
serum besi dan √
saturasi
transferin anak
obesitas
8. Comparisom of
inflammation
and stress
oxidative levels
by severity √
obesity in
children age 6-
10 years old
9. Hubungan
antara TNF
alpha dengan
resistensi insulin
pada anak
obesitas
10 Dr. JJJJ, 1. Perbandingan √
SpX(K) kadar
interleukin-6
berdasarkan
derajat
pneumonia pada
anak
2. Defisiensi √
vitamin D dan
rendahnya kadar
katelisidin
sebagai faktor
rIsiko infeksi
respiratori akut
bagian bawah
dan pada bayi
atau anak
dibawah usia 5
tahun, serta
gambaran
polimorfisme
gen reseptor
vitamin D ekson
2 √
3. Hubungan
pemberian ASI
dengan kadar
imunoglobulin E
serum total pada
anak asma
√
4. Prevalensi dan
gambaran
hematologi
anemia pada
penderita infeksi
respiratorik akut
bagian bawah √
5. Hubungan
defisiensi
vitamin D
dengan infeksi
ssaluran
respiratorik
bawah pada
balita
11 Dr. dr. KKKK, 1. Hubungan √
SpX(K) konsumsi susu
formula soya
dengan kadar
estradiol plasma
pertumbuhan
pada anak di
XXXX
2. Uji reliabilitas √
kuesioner
developmental
coordination
disorder dan
prevalens
developmental
coordination
disorder pada
anak taman
kanak-kanak di
kota madya
XXXX
12 Dr. LLLL, 1. Surveilans √
SpX(K) japanese
ensephalitis di
semua RSUD
dan RSUP di
XXXX
2. Terapi tambahan √
ekstraks air umbi
jalar ungu
(Ipomoeo
Batatas L)
menurunkan
kadar serum 8-
Hydroxy-2-
Deoxyguanosine,
Interleukin-6,
meningkatkan
superoxide
dismutase,
memperbaiki
gambaran
elektroensefalogr
afi dan
menurunkan
frekuensi kejang
anak epilepsi
fokal resisten
obat
3. Prevalensi
faktor-faktor
terkait dengan
epilepsi pada
anak usia 1
bulan – 5 tahun
13 Dr. MMMM, 1. Hospital-based √
SpX(K) surveillance of
Rotavirus
diarrhea in
children in
Indonesia
2. Pengaruh √
suplementasi
sinbiotik dan
prebiotik
terhadap
kesembuhan
diare akut cair
pada anak, suatu
randomized
double blind
placebo
controlled clinical
trial
3. Pemberian √
ondansentron
meningkatkan
keberhasilan
upaya rehidrasi
oral pada
penderita diare
dehidrasi ringan
sedang dan
muntah
4. Suplementasi √
probiotik pada
anak obesitas
menurunkan
kadar interleukin-
6, tumor
necrotizing
factor-a, dan
trigliserida yang
berpengaruh
terhadap
penurunan rasio
kadar leptin
berbanding
soluble leptin
receptor
5. Efikasi probiotik √
terhadap profil
lipid remaja
dengan obesitas
14 Dr. NNNN, 1. Ratio of √
SpX SpO2/FiO2 as
oxigenation
parameter in
pediatric acute
respiratory
distress
syndrome
15 Dr. OOOO, 1. Polimorfism gen √
SpX(K) CETP- 629CA,
kadar CETP
plasma dan
tingginya kadar
chemerin
sebagai faktor
risiko pada
remaja dengan
sindrom
metabolik √
2. Hubungan Kadar
25-Hidroksi
vitamin D
terhadap
kepadatan tulang
pada anak
dengan epilepsi
16 Dr. PPPP, 1. Asfiksia √
SpX(K) neonatorum
merupakan
faktor risiko
terjadinya
gangguan
pendengaran
sensorineural √
2. Karakteristik
infeksi multi drug
ressistant
organism di unit
perawatan
neonatal di
RSUP XXXX
17 Dr.QQQQ, 1. Hubungan fraksi √
SpX(K) ejeksi ventrikel
kiri dengan kadar
NT-Pro BNP
pada anak
dengan gagal
jantung
2. Korelasi skor √
gagal jantung
dengan laju
filtrasi
glomerulus
berdasarkan
cystatin C pada
anak
3. Hubungan kadar √
troponin I
dengan
penurunan fungsi
jantung pada
neonatus dengan √
distress napas
4. Korelasi kadar
matrix
metaloproteinase
2 pada anak
dengan gagal
jantung
18. Dr. RRRR 1. Infeksi malaria √
, SpX(K) dan kecacingan
sebagai faktor
risiko anemia
berat pada anak
di sorong selatan
√
2. Gambaran laju
filtrasi
glomerulus
penderita
leukemia
limfoblastik akut
yang mendapat
kemoterapi
metrotrexate
dosis tinggi √
3. Faktor-faktor
risiko infeksi
berat pada
pasien anak
leukemia
limfoblastik akut
dengan demam
neutropenia √
4. Karakteristik dan
gambaran status
besi pada anak
dengan diet
vegetarian di
XXXX √
5. Prediktor
morbiditas febril
neutropenia
pada anak
dengan leukemia
limfoblastik akut
6. Risiko kejadian √
defisiensi besi
pada bayi usia 4-
6 bulan yang
mendapat ASI
eksklusif atau
susu formula √
7. Prevalensi dan
gambaran
parameter
anemia defisiensi
besi pada pasien
infeksi
respiratorik akut
bagian bawah
√
8. Peningkatan
jumlah trombosit
setelah
pemberian
trombosit
apharesis pada
anak dengan
penyakit
keganasan
disertai
trombositopenia
refrakter √
9. Korelasi kadar
feritin serum
dengan interval
QTc, myocardial
performance
index, fraksi
ejeksi ventrikel
kiri, massa
ventrikel kiri
pada thalasemia
mayor √
10. Hubungan
antara beberapa
faktor dengan
kuailitas hidup
anak leukemia
limfoblastik akut
fase
pemeliharaan di √
RSUP XXXX
11. Suplemetasi
seng efektif
menurunkan
kejadian
mukositis oral
akibat
kemoterapi fase
konsolidasi
pada pasien
anak dengan
leukemia √
limfoblastik akut
12.Uji diagnostik
peningkatan
kadar
prokalsitonin
awal sebagai
penanda infeksi
bakteri pada
anak dengan
keganasan yang
mengalami
demam
neutropenia di √
RSUP XXXX
13.Prevalence and
Characteristic of
children with
Acute
Limphoblastic
Leukemia in √
XXXX Hospital
14.Faktor
determinan
kualitas hidup
pasien leukemia
limfoblastik akut
anak di instalasi
rawat inap
RSUP XXXX
19 Dr. SSSS, 1. Isolat curcumin √

SpX(K) rimpang
temulawak
(curcuma
xanthorriza)
menurunkan
aSpXrtate dan
alanine
aminotransferase
pada tikus putih
dengan
gangguan fungsi
hati
2. Korelasi √
kolestasis
dengan infeksi
saluran kemih
pada pasien
anak di RSUP
XXXX
20 dr. TTTT, 1. Karakteristik √
SpX(K) pasien anak
dengan infeksi
dengue di RSUP
XXXX Tahun
2013-2014
2. Hubungan √
peningkatan
kadar
macrophage
migration
inhibitory factor
serum dengan
kejadian syok
pada infeksi
dengue
3. Faktor risiko √
infeksi dengue
berat pada anak
di RSUP XXXX
21 Dr. UUUU, 1. Hubungan √
SpX(K) obesitas dengan
kejadian
Hipertensi dan
proteinuria pada
anak sekolah
menengah
pertama di kota
XXXX
2. Asfiksia √
berhubungan
dengan
peningkatan
kejadian AKI
pada neonatus
22 Dr. VVVV, 1. Akurasi protein √
SpX S1000b di dalam
cairan
serebrospinal
dan plasma
dalam diagnosis
meningitis
bakteri pada bayi
dan anak
23 Dr. WWWW, 1. Angka √
SpX(K) kesintasan faktor
yang
mempengaruhi
pasien leukemia
limfoblastik akut
pada anak di
RSUP XXXX
tahun 2010-2015
24 Dr. YYYY, 1. Perbedaan kadar √
SpX oksidan dan anti
oksidan sebelum
dan sesudah
fototerapi pada
bayi dengan
hiperbilirubinemi
a
25 Dr. dr. ZZZZ, 1. Korelasi antara √
SpX(K) cardiac index
dengan
akumulasi cairan
pasien dengue
shock syndrome
(DSS) di unit
perawatan
intensif anak
2. Korelasi kadar √
vitamin D
dengan
keparahan
penyakit pada
anak sakit kritis
dengan sepsis di
unit perawatan
intensif anak √
3. Prevalence and
risk factors
associated
hospital
malnutrition In
pediatric
intensive care
unit of XXXX
hospital during
2015 √
4. Pemberian
manitol pada
pasien edema
serebri di unit
perawatan
intensif anak √
5. Pola kuman dan
uji kepekaan
pasien yang
dirawat di ruang
Intensif Anak
Tahun 2015
6. Association of √
fluid overload
with mortality in
pediatric
intensive care
unit
7. Superior cava √
vein saturation
and cardiac
lactate as
cardiac output
predictor after
cardiao-
pulmonary
bypass on
children
26 Dr. AABB, 1. Validitas stroke √
SpX(K) volume variation
dengan
ultrasonic
cardiac output
monitor
(USCOM) untuk
menilai fluid
responsiveness √
2. Gambaran
hemodinamik
dan kontraktilitas
jantung pada
pasien DSS anak
dengan USCOM √
3. Gambaran
elektrolit urin
pada pasien
yang dirawat
dengan
gangguan
cerebral akut di √
RSUP XXXX
4. Karakteristik
pasien yang
mendapat
ventilator di
ruang PICU
RSUP XXXX
27 dr. AACC, 1. Pengaruh virgin √
M.Kes, SpX coconut oil
dalam formula
WHO terhadap
glutation,
malonaldehid,
TNF-Α, dan
perlemakan hati
serta berat
badan tikus
Wiskar malnutrisi
berat
dibandingkan
dengan minyak
jagung
28 dr. AADD, 1. Prevalensi dan √
SpX faktor risiko
gangguan
perkembangan
bahasa kognitif
pada anak usia
12-18 bulan
dengan riwayat
berat badan lahir
rendah
29 dr.AAZZ, 1. Validitas dari √
MSc, SpX(K) skor RCPH
dalam
mendeteksi
infeksi bakteri
serius pada anak
dengan demam
2. Hubungan status
imunisasi
campak dengan
kejadian campak
30 Dr. AAFF 1. Prevalensi dan √
MM, SpX faktor risiko
asma pada
remaja 12-15
tahun
31 Dr. AAGG, 1. Sensitisasi √
SpX alergen pada
anak dengan
dermatitis atopi,
asma, dan
rhinitis alergi :
studi potong
lintang di RSUP
XXXX
32 Dr. dr. AAHH, 1. Comparison of √
SpX(K) result between
palliative shunt
and patent
ductus
arteriousus
stenting in duct-
dependent
pulmonary
circulation aged
less than 1 year :
single center
experience √
2. The role of
prostaglandin,
vascular
endothelial
growth factor,
immature platelet
fraction, and
efficacy of oral
ibuprofen in
patent ductus
arteriosus of full-
term neonates √
3. Abnormalitas
gambaran
elektrokardiografi
pada infeksi
dengue anak di
RSUP XXXX
33 dr. AAII, SpX 1. Efektifitas √
probiotik pada
diare akut
2. Prevalensi dan √
faktor yang
berhubungan
dengan kejadian
Antibiotic
associated
diarrhea oleh
Clostridium
difficile
√
3. Kejadian fibrosis
hati dan faktor
yang
mempengaruhi
pada anak
terinfeksi Human
Immunodeficienc
y Virus (HIV)
34 Dr. AAJJ, 1. Efikasi √
SpX eritromisin oral
dalam
meningkatkan
toleransi minum
pada bayi
prematur : uji
klinis acak
tersamar ganda
Jumlah
Catatan:
- Beri tanda √ pada Tingkat Penelitian dan Sumber dana/pembiayaan penelitian.
KRITERIA 8. PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
8.1 Pengabdian kepada Masyarakat (PkM) oleh dosen dalam tiga tahun terakhir
yang sesuai roadmap PS
Tabel 20 Data Hasil Pengabdian kepada Masyarakat (PkM) yang sesuai dengan
bidang keilmuan PS
Tahun PkM Kesesuaian PkM dengan Roadmap

Na
N ma PkM
Nama Kegiatan PkM T Sesuai Kurang Tidak Sesuai
o. Do TS-
sen S- TS (d) Sesuai (g)
1
2 (e)
(1) (4
(2) (3) (5) (6) (7) (8) (9)
)
1 Kersoskes 2013 √
2 Pengobatan gratis √
4 Penyuluhan √
kesehatan dalam
rangka Hari
Kemerdekaan RI
8 Penyuluhan √
kesehatan dalam
rangka Hari
Kemerdekaan RI
12 Penyuluhan √
kesehatan dalam
rangka Hari
Kemerdekaan RI
Ju 4 4 4
ml
ah
Catatan:
TS : Tahun akademik
KRITERIA 9. KELUARAN DAN CAPAIAN: Pendidikan, Penelitian, dan Pengabdian
kepada Masyarakat di Program Studi
9.1 Pendidikan
9.1.1 Tuliskan jumlah lulusan sesuai dengan masa studi yang dicapai oleh lulusan.
Tabel 21 Persentase Keberhasilan Studi (peserta didik reguler)

Jumlah Masa Studi (semester)
Tahun lulusan
No.
Akademik Peserta >7 s.d <
> 9 s.d <10 ≥10 DO*
didik 8
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 TS-12 (-) (-) (-) (-) (-)
3 TS-10 (-) (-) (-) (-) (-)
4 TS-9 (-) (-) (-) (-) (-)
5 TS-8 (-) (-) (-) (-) (-)
6 TS-7 (-) (-) (-) (-) (-)
7 TS-6 (-) (-) (-) (-) (-)
8 TS-5 (-) (-) (-) (-) (-)
9 TS-4 (-) (-) (-) (-) (-)
10 TS-3 (-) (-) (-) (-) (-)
11 TS-2 (-) (-) (-) (-) (-)
12 TS-1 (-) (-) (-) (-) (-)
Total A= B= C= D=
Catatan :
* Peserta didik DO adalah termasuk peserta didik yang mengundurkan diri atau tidak menyelesaikan pendidikan
paling lama dalam 12 semester
* TS : tahun akademik (semester) penuh terakhir saat pengisian dokumen kinerja program studi
Keterangan :
Tidak terdapat data mengenai presentasi keberhasilan studi (peserta didik reguler).
Tabel 22 Persentase Keberhasilan Studi (peserta didik adaptasi)
Masa Studi (semester)
Jumla Program satu semester Program empat semester

Tahun h
N
Akade Peser Dikembalik
o.
mik ta 1 2 an ke 4 5-6 Dikembalik
didik semest semest institusi semest semest an ke
er er pengirim er er institusi
pengirim
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 TS-7 (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
2 TS-6 (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
3 TS-5 (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
4 TS-3 (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
5 TS-2 (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
6 TS-1 (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Total A = (-) B = (-) C = (-) D= (-) E= (-) F= (-)
Catatan:
Data peserta didik adaptasi tidak masuk kedalam persentase keberhasilan program studi
Keterangan : Tidak terdapat data mengenai peserta didik adaptasi.
9.1.2 Tuliskan data seluruh peserta didik reguler (1), transfer(2) asing(3) serta lulusannya
dalam tiga tahun terakhir pada Program Studi Spesialis dengan mengikuti format
tabel berikut.
Tabel 23. Data IPK Lulusan Spesialis di Program Studi
Jumlah Lulusan dengan IPK :

Tahun
Jumlah Lulusan
Akademik 2,75-3,49 ≥3,75
3,5-3,74
(1) (2) (4) (6) (7)

TS-2 13 - 1 12
TS-1 7 - - 7
TS 11 - - 11
Jumlah 31 NA =0 NB = 1 NC =30
TS: Tahun akademik penuh terakhir saat pengisian borang
Catatan:
IPK : nilai yang didapat dari proses pembelajaran di program studi
TS : tahun akademik (semester) penuh terakhir saat pengisian dokumen kinerja program studi
Min : IPK Minimum; Rat:IPK Rata-rata; Mak:IPK Maksimum
(1)
Peserta didik program reguler adalah peserta didik yang mengikuti program pendidikan secara penuh waktu
(2)
Peserta didik non reguler adalah peserta didik yang mengikuti program pendidikan tidak secara penuh
waktu (termasuk peserta didik adaptasi)
(3)
Peserta didik asing adalah peserta didik non-warga negara Indonesia yang masuk ke program studi.
9.1.3 Tuliskan data lulusan di Program Studi jumlah peserta didik dua belas semester
terakhir dengan mengikuti format tabel berikut.
Tabel 9.1.3.2.(tabel 24.) Data Lulusan Tepat Waktu di Program Studi
Tahun Jumlah Peserta didik perAngkatan pada Tahun* Jumlah

Masuk S-12 S- S-10 S-9 S-8 S-7 S-6 S-5 S-4 S-3 S-2 S-1 S lulusan s/d TS
11
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (11) (12) (1 (14) (15)
(10) 3)
S-12 (a)=8 8 8 8 8 8 8 6 5 2 2 1 (b)=1 (c)= 7
S-11 7 7 7 7 7 7 7 7 6 4 2 2 5
S-10 8 8 8 8 8 8 8 8 7 3 3 5
S-09 (d)=8 8 8 8 8 8 8 8 7 (e)=5 (f)= 3
S-08 8 8 8 8 8 8 8 8 7 1
S-07 10 10 10 10 10 10 10 10
S-06 9 9 9 9 9 9 9
S-05 10 10 10 10 10 10
S-04 10 10 10 10 10
S-03 11 11 11 11
S-02 11 11 11
S-01 10 10
TS 20
109 21
* Tidak memasukkan peserta didik transfer.
Pada S-08 dan S-09 terdapat masing-masing satu peserta didik yang tidak menyelesaikan pendidikan
(mengundurkan diri)
Catatan : huruf-huruf (d), (e), dan (f), sesuai dengan lama pendidikan pada kolegium masing-masing.
Contoh di atas adalah untuk program dengan lama pendidikan 9 semester
9.1.4 Persentase lulusan uji kompetensi nasional dalam 3 (tiga) tahun terakhir.
9.1.4.1. Persentase lulusan first taker Uji Kompetensi oleh Kolegium tiga tahun
terakhir
Tabel 25. Data Hasil Uji Kompetensi oleh Kolegium tiga tahun terakhir
Jumlah Peserta First Taker yang Jumlah

Lulus Nilai Rata- Peserta yang
No Tahun Selain rata Ujian Nilai Ujian di
First Jumlah %
First Nasional Atas Rata-rata
Taker
Taker Nasional
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 TS-2 13 12 91% - -
2 TS-1 7 1 7 100% - -
3 TS 11 11 100% 3,07 11
Total (a)=31 (b)=30
9.1.4.2 Lengkapi tabel berikut untuk data lulusan tiga tahun terakhir.
9.1.4.2.1 Tabel 26 Kompetensi Umum (etika, komunikasi, patient safety, kerjasama

tim)
Rata-rata Pencapaian
No. Prosedur Pencapaian Kompetensi Umum Selama Pendidikan per
Lulusan
(1) (2) (3)
1 Etika:
Etika profesionalisme peserta didik ilmu
kesehatan anak adalah mempunyai
kemampuan yang baik dalam hal:
1.Sikap terhadap penderita 83
2.Sikap terhadap staf pendidik & kolega 85
3.Sikap terhadap paramedis dan non 85
paramedis
4.Disiplin dan tanggung jawab 82
5.Ketaatan pengisian dokumen medik 80
6.Ketaatan tugas yang diberikan 80
7.Ketaatan melaksanakan pedoman 80
penggunaan obat dan alat
2 Komunikasi:
Komunikasi efektif terhadap kolega, pasien/
keluarga, paramedis dan staf pendidik
dilakukan dengan :
1.Jujur 80
2.Terbuka 85
3.Bersikap baik 83
3 Kerjasama Tim:
1.Kerjasama yang baik antara kolega, dokter, 82
perawat, karyawan kesehatan, pasien dan
keluarga pasien
2.Bisa bekerjasama dalam tim secara harmonis 80
untuk pelayanan yang optimal
4 Keselamatan Pasien (Patient Safety) :

Mengikuti kaidah-kaidah yang tercantum 80
dalam international patient safety goals (IPSG
1-6) : identifikasi, komunikasi efektif, time out,
cuci tangan, pencegahan infeksi, pemberian
obat.
Total Rata-rata 81,5
Kompetensi Spesialis Ilmu Kesehatan Anak
9.1.4.3 . Lengkapi tabel berikut untuk data lulusan tiga tahun terakhir.
Tabel 27 : Prosedur pencapaian Kompetensi Dasar Spesialis Anak
No Prosedur Pencapaian Rata2 pencapaian Catatan
Kompetensi Dasar selama Minimal
pendidikan pencapaian
perlulusan
1 Alergi-imunologi Dermatitis atopik- 16 10

Urticaria
Alergi makanan 11 10
Penyakit Autoimun 6 5
2 Endokrinologi Diabetes mellitus tipe 1 18 10
dan KAD
Gangguan kelenjar tiroid Tidak ada data 10
Gangguan pertumbuhan Tidak ada data 10
3 Gastro-hepatologi Diare kronik dan 15 10
persisten
Kembung - Konstipasi 11 10
Hepatitis akut-kronik 8 5
4 Hematologi-onkologi Anemia Tidak ada data 10
Thalasemia 24 10
Hemofilia 14 5
5 Penyakit infeksi – Infeksi virus 21 10
tropis
Infeksi bakteri 12 10
Infeksi parasit 8 10
6 Kardiologi Penyakit jantung 6 10
bawaan non-sianotik
Penyakit jantung 15 10
bawaan sianotik
Penyakit jantung 6 10
rematik
7 Nefrologi Infeksi saluran kemih 14 10
Glomerulonefritis 6 5
Sindrom nefrotik 8 10
8 Neurologi Kejang demam 20 10
Infeksi susunan saraf 16 10
pusat
Trauma kepala 7 5
9 Nutrisi metabolik Penilaian status gizi Tidak ada data 10
Cara perhitungan Tidak ada data 10
kebutuhan cairan, energi
dan protein
Asuhan nutrisi pada 11 10
anak dan remaja
10 Neonatologi Respiratory distress Tidak ada data 5
Infeksi – sepsis pada 24 10
neonates
Kejang pada neonatus Tidak ada data 10
11 Pediatri Gawat Syok 21 10
Darurat
Gangguan 19 10
keseimbangan asam
basa dan elektrolit
Gawat nafas Tidak ada data 10
12 Respirologi Tuberkulosis 12 10
Asma 15 10
Pneumonia 19 10
13 Tumbuh Kembang- Imunisasi 21 10
pedsos
Deteksi dini penyimpangan Skrining 10
pertumbuhan dan perkembangan :
perkembangan 22
Deteksi dini berbagai Tidak ada data 10
gangguan perilaku
14 Radiologi Interpretasi foto toraks 10 10
Interpretasi foto 7 10
abdomen
Interpretasi foto kepala Tidak ada data
9.1.4.4 . Lengkapi 110able berikut untuk data lulusan tiga tahun terakhir.
Tabel 28 : Prosedur pencapaian Kompetensi Lanjut Spesialis Anak
No Prosedur Pencapaian Rata-rata Catatan
Kompetensi Dasar pencapaian Minimal
selama pencapaian
pendidikan
perlulusan
1 Alergi-imunologi Infeksi HIV (termasuk 9 5
Program Pencegahan
Transmisi HIV dari Ibu ke
Anak/ PPIA)
2 Endokrinologi Disorders of sexual 12 5
development
(undescensus testis,
hipoSpXdia, ambiguous
genitallia)
3 Gastro-hepatologi Perdarahan saluran cerna Tidak ada data 5
4 Hematologi- Keganasan (leukemia, 21 5
onkologi tumor padat)
5 Penyakit infeksi – Fever of unknown origin 6 5

tropis
6 Kardiologi Penyakit jantung rematik Penyakit jantung 5
& non rematik reumatik : 6
Tidak ada
penyakit jantung
non rematik
7 Nefrologi Gagal ginjal 10 5
8 Neurologi Epilepsy 13 5
9 Nutrisi metabolik Inborn error of 6 5
metabolism
10 Neonatologi Infeksi – sepsis pada 24 5
neonates
11 Pediatri Gawat Gangguan keseimbangan 19
Darurat asam basa dan elektrolit
12 Respirologi Chronic lung disease Tidak ada data 5
13 Tumbuh Kembang- Penilaian anak 7 10
pedsos berkebutuhan khusus
( CP,RM,Autism,ADHD,D
S)
9.1.4.5 . Pencapaian Ketrampilan

No Prosedur Pencapaian Rata2 pencapaian Catatan
Kompetensi Dasar selama Minimal
pendidikan pencapaian
perlulusan
1 Alergi-imunologi Uji kulit 15 5

Uji provokasi makanan 4 5
2 Endokrinologi Interpretasi bone age Tidak ada data 10
3 Gastro-hepatologi Biopsi hepar (-) 5
Gastric lavage (-) 5
4 Hematologi- Pungsi sumsum tulang (-) 10
onkologi
5 Penyakit infeksi –
tropis
6 Kardiologi Interpretasi EKG 1461 10
Echocardiografi Tidak ada data 10
7 Nefrologi Kateterisasi kandung 468 10
kemih
Pungsi vesica urinaria 15 5
8 Neurologi Pungsi Lumbal 378 10
Membaca EEG 315 10
9 Nutrisi metabolik Nutrisi enteral dan Tidak ada data 10
parenteral
10 Neonatologi Resusitasi Neonatus 17 10

CPAP 568 10
11 Pediatri Gawat Intubasi 15 10

Darurat
Resusitasi anak Tidak ada data 10
Ventilator (invasif dan 7 10
non-invasif)
12 Respirologi Uji tuberculin 8 10
Inhalasi Tidak ada data 10
13 Tumbuh Skrining perkembangan 22 10
Kembang-pedsos
9.1.5 Tuliskan hasil studi pelacakan (tracer study) dalam tabel berikut, tuliskan jumlah
alumni yang dinilai dalam tiga tahun terakhir.
Tabel 29. Tingkat Kepuasan Pengguna
Keterangan : Tidak terdapat data pada borang PS.
Jumlah Lulusan yang Rencana
Dinilai oleh Pengguna Tindak Lanjut
No. Jenis Kemampuan
Sangat oleh Program
Baik cukup Kurang
Baik Studi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Integritas (etika dan
1
moral)
Keahlian berdasarkan
2 bidang ilmu
(profesionalisme)
3 Bahasa Inggris
Penggunaan
4
Teknologi Informasi
5 Komunikasi
Kerjasama tim dan
6
kepemimpinan
7 Pengembangan diri
Kesiapan terjun di
8
masyarakat
Total (a) = (b) = (c) = (d) =
Catatan :
1. Sediakan dokumen pendukung pada saat asesmen lapangan
2. Tidak terdapat data mengenai kepuasan pengguna terhadap jumlah lulusan.
9.2 Penelitian
9.2.1 Tuliskan jumlah artikel ilmiah/karya ilmiah/buku yang dihasilkan selama tiga
tahun terakhir oleh dosen tetap Unit Pengelola Program Studi dengan
mengikuti format tabel berikut.
Tabel 30. Jumlah Artikel Ilmiah/Karya Ilmiah/Buku di Unit Pengelola Program Studi
Nama-nama Tahun
Tingkat*
Dosen Dihasilkan/ Penya
No. Judul Dipublikasikan jian/
Nasio Interna
pada Publi Lokal nal sional
Kasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. Risiko asfiksia pada Dr. dr. GGGG, Sari Pediatri 2013 √
ketuban pecah dini di SpX (K)
RSUP XXXX dr. AAKK, SpX
(K)
2. Tumbuh kembang Dr. dr. Sari Pediatri 2013 √
anak hipotiroid HHHH,Sp A(K)
kongenital yang Prof. Dr. BBBB,
diterapi dengan SpX(K)
levotiroksin dan dosis
awal tinggi
3. Studi observasional dr. EEEE, SpX Sari Pediatri 2013 √

pasca pemasaran (K)
formula isolat protein
kedelai pada bayi
dengan gejala
sugestif alergi
terhadap protein susu
sapi
4. Prevalence and risk Dr. dr. IIII, MEDICINA 2013 √
factors of obesity in SpX(K)
primary school in
urban and rural areas
5. Kallmann syndrome dr. MEDICINA 2013 √
in a 14-year-old boy OOOO,SpX(K),
Dr.dr. HHHH,
SpX(K)
6. A 44-day old male dr.QQQQ, MEDICINA 2013 √
infant with SpX(K)
thoracoabdominal
ectopia cordis of
pentalogy cantrell’s
syndrome
7. Obesitas dan Dr.dr.AAKK, MEDICINA 2013 √
defisiensi besi: beban SpX(K)
gizi ganda pada
seorang anak
8. Breakfast habit and Dr.dr.AALL, MEDICINA 2013 √
academic SpX(K)
performance among
suburban elementary
school children
9. Mcisaac criteria for dr. Paediatrica 2013 √
diagnosis of acute AAMM,SpX(K) Indonesiana
group-a β-hemolytic
streptococcal
pharyngitis
10. Characteristics of dr. MEDICINA 2013 √
necrotizing AAKK,SpX(K),d
enterocolitis in r. YYYY,SpX
neonates treated at
XXXX hospital
11. Obesity is associated Dr. dr. AAKK, MEDICINA 2013 √
with hypertension in SpX(K), dr
adolescents AANN,SpX(K),
MARS
12. Diagnosis dan Dr. dr. AAOO, MEDICINA 2013 √
tatalaksana SpX(K),
ensefalitis herpes dr.AAPP,SpX(K
simpleks ), dr.
VVVV,SpX
13. Retinoblastoma a dr.RRRR,SpX( MEDICINA 2013 √
familial in a 3-year- K)
old girl
14. A 7 year-7-month old dr. WWWW, MEDICINA 2013 √
boy with leukemic SpX(K), dr.
retinopathy AAQQ,SpM(K)
15. Accuracy of rapid test Dr.dr.AARR,Sp MEDICINA 2013 √
of stored acute phase X(K), dr. I
serum for diagnose AAPP,SpX(K)
japanese encephalitis
16. Seckel syndrome in a dr.OOOO, MEDICINA 2013 √
2-year old girl SpX(K), Dr.dr.
HHHH,
SpX(K)
17. Probiotic therapy on dr.AASS, Pediatrica 2013 √
children with allergic SpX(K) Indonesiana
rhinitis
18. Developmental delay Dr.dr.KKKK, Pediatrica 2013 √
in 3-month – old low SpX(K) Indonesiana
birth weight infant
with
hiperbilirubinemia
19. Factor associated Dr.dr.ZZZZ,SpX Pediatrica 2013 √
with failure to wean (K) Indonesiana
children from
mechanical ventilator
20. Risk factors of Dr.dr.JJJJ, Pediatrica 2013 √
bronchiolitis SpX(K) Indonesiana
21. Mortalitas sindrom dr.AATT,SpX(K Jurnal Ilmu 2013 √
gawat pernapasan ) Kesehatan Anak
akut neonatus di unit
perawatan intensif
neonatus RSUP
XXXX
22. Eventrasio diafragma dr.AAUU,SpX(K Jurnal Ilmu 2013 √
), Dr.dr. JJJJ, Kesehatan Anak
SpX(K)
23. Prevalence and Dr.dr.AAKK, Jurnal Ilmu 2013 √
characteristic of SpX(K) Kesehatan Anak
childhood obesity in
pediatrics outpatient
clinic, XXXX hospital
24. Kejadian perdarahan dr.AAVV,SpX(K Jurnal Ilmu 2013 √
masif pada pasien ), Kesehatan Anak
sindrom syok dengue dr.AAMM,SpX(
dihubungkan dengan K)
jumlah leukosit,
trombosit, dan kadar
hematokrit
25. Osteogenesis Dr.dr.HHHH, Jurnal Ilmu 2013 √
imperfekta pada bayi SpX(K), Kesehatan Anak
perempuan berusia 2 dr.OOOO,
hari SpX(K)
26. Hubungan antara Dr.dr.AAXX, Jurnal Ilmu 2013 √
lama ketuban pecah SpX(K), Kesehatan Anak
dini terhadap asfiksia dr.Dharma
pada kehamilan Artana,SpX(K)
cukup bulan di RSUP
XXXX
27. Korelasi antara pH dr.AAYY, Jurnal Ilmu 2013 √
dan strong ion SpX, Kesehatan Anak
difference di unit Dr.dr.ZZZZ,SpX
layanan intensif (K)
pediatrik rumah sakit
XXXX
28. Status gizi anak-anak Dr.dr. AAKK, Jurnal Ilmu 2013 √
dengan palsi serebral SpX(K) Kesehatan Anak
29. Faktor risiko dr.UUUU, Jurnal Ilmu 2013 √
kekambuhan pasien SpX(K),MARS Kesehatan Anak
sindrom nefrotik
30. Karakteristik acute Dr.dr.AAZZ, Jurnal Ilmu 2013 √
flaccid paralysis SpX(K) Kesehatan Anak
pada anak di XXXX
31. Massage stimulation Dr.dr.KKKK, Indonesia 2013 √
reduce tumor necrotic SpX(K) Journal Of
factor-alpha and Biomedical
interleukin-6 in Sciences
preterm, low birth
wight with appropriate
gestational age
newborns
32. The growth patterns, dr.OOOO, International 2013 √
hemoglobin SpX(K), Journal of
pretransfusion, serum dr. Pediatric
ferritin and RRRR,SpX(K) Endocrinology
bone age in
thalassemia major
patients
33. Clinical phenotype dr. OOOO, International 2013 √
and karyotype finding SpX(K) Journal of
of turner syndrome Pediatric
in XXXX Endocrinology
34. The incidence of dr. OOOO, International 2013 √
cryptorchidism SpX(K), Dr.dr. Journal of
among boys in some HHHH, Pediatric
provinces in SpX(K) Endocrinology
Indonesia
35. Pencapaian milenium Prof.Dr.BBBB,S Pendidikan 2013 √
development goals di pX(K) Kedokteran
Indonesia Berkelanjutan
(PKB) XII Ilmu
Kesehatan Anak
36. Developmental dr.BBAA, Pendidikan 2013 √
coordination disorder SpX(K) Kedokteran
in children Berkelanjutan
(PKB) XII Ilmu
Kesehatan Anak
37. Henoch Schonlein dr.EEEE,SpX(K Pendidikan 2013 √
purpura ) Kedokteran
Berkelanjutan
(PKB) XII Ilmu
Kesehatan Anak
38. Pendekatan klinis dr.UUUU, Pendidikan 2013 √
dan terapi hipertensi SpX(K),MARS Kedokteran
pada anak Berkelanjutan
(PKB) XII Ilmu
Kesehatan Anak
39. Cara-cara Prof. Dr.AAAA, Pendidikan 2013 √
menegakkan SpX(K) Kedokteran
diagnosis alergi Berkelanjutan
makanan (PKB) XII Ilmu
Kesehatan Anak
40. Demam dan dr.AAEE, Pendidikan 2013 √
eksantema SpX(K) Kedokteran
Berkelanjutan
(PKB) XII Ilmu
Kesehatan Anak
41. Sindroma Stevens- dr. Pendidikan 2013 √
Johnson : diagnosis AAGG,SpX(K) Kedokteran
dan Berkelanjutan
penatalaksanaannya (PKB) XII Ilmu
Kesehatan Anak
42. Tips to differentiate dr.BBCC,SpX(K Pendidikan 2013 √
viral and bacterial ) Kedokteran
infection in children Berkelanjutan
with fever (PKB) XII Ilmu
Kesehatan Anak
43. Infeksi jamur invasif dr.AAVV,SpX(K Pendidikan 2013 √
pada anak ) Kedokteran
Berkelanjutan
(PKB) XII Ilmu
Kesehatan Anak
44. Evidence-based of Dr.dr.AARR, The Xth Child 2013 √
micronutrients in SpX(K) Annual Scientific
acute respiratory Meeting of
infection Indonesian
Pediatric Society
45. Encephalopathy on dr.AASS, The Xth Child 2013 √
diarrhea patient SpX(K) Annual Scientific
Meeting of
Indonesian
Pediatric Society
46. Indonesia experience Dr.dr. HHHH, The Xth Child 2013 √
on the management SpX(K) Annual Scientific
of cryptorchidism Meeting of
Indonesian
Pediatric Society
47. Evaluasi Dr.dr.AAHHanti PICU NICU 2013 √
ekokardiografi untuk e,SpX(K) updated XXXX
menilai hemodinamik
dalam keadaan kritis
48. Henoch schonlein dr.BBDD, MEDICINA 2014 √
purpura associated SpX(K),
with acute dr.UUUU,SpX(
poststreptococcal K)
glomerulonephritis : a
case report
49. Bacterial patterns and dr.I AAEE, MEDICINA 2014 √
antibiotic SpX(K)
susceptibility test
profile in pediatric
prolonged patient at
XXXX Hospital
50. Gambaran enzim dr.BBEE,SpX(K Sari Pediatri 2014 √
transaminase pada )dr. BBFF,
anak obesitas SpX(K),
vegetarian Dr.dr.BBGG,
SpX(K)
51. Gambaran infeksi dr. AAEE, Sari Pediatri 2014 √
Acinetobacter SpX(K)
baumannii dan pola
resistensinya
terhadap antibiotik
52. Penggunaan skor dr.NNNN, Sari Pediatri 2014 √
pediatric logistic SpX,
organ dysfunction dr. AABB,
harian sebagai SpX(K)
prediktor mortalitas
anak yang dirawat di
unit perawatan
intensif anak
53. Korelasi derajat Prof.Dr.BBBB,S Sari Pediatri 2014 √
obesitas dengan pX(K)
prestasi belajar siswa
sekolah dasar
54. Efficacy of Dr.dr.GGGG, Paediatrica 2014 √
aminophylline vs. SpX(K) Indonesiana
caffeine for
preventing apnea of
prematurity
55. Pola kuman dan dr. AAEE, MEDICINA 2014 √
sensitifitas antibiotik SpX(K)
kasus demam
berkepanjangan pada
pasien anak yang
dirawat di bagian
anak rsup XXXX
56. Cor triatriatum dr.QQQQ, MEDICINA 2014 √
sinister at 34 days old SpX(K)
boy
57. Hubungan antara dr.AAYY, MEDICINA 2014 √
kadar albumin dan SpX(K),
mortalitas pasien di dr. AABB,
unit perawatan SpX(K)
intensif anak RSUP
XXXX
58. Hiperplasia adrenal Dr.dr.HHHH, MEDICINA 2014 √
kongenital (HAK) SpX(K),
klasik simple virilizing dr.OOOO,
pada anak umur 3 SpX(K)
tahun
59. Mixed gonadal dr.OOOO, MEDICINA 2014 √
dysgenesis in a SpX(K)
seven month old
baby
60. Association between Dr.dr.AAKK, MEDICINA 2014 √
energy and SpX(K)
macronutrients intake
with anthropometric
indicators in children
61. Hubungan antara Dr.dr.AARR, MEDICINA 2014 √
persalinan seksio SpX(K)
sesarea dan kejadian
bronkiolitis pada anak
62. Risk factors of dr.MMMM, Pediatrica 2014 √
rotavirus diarrhea in SpX(K), Indonesiana
hospitalized children dr.BBHH,SpX(K
in XXXX hospital,: a ), Prof Dr.
prospective cohort BBBB,
study SpX(K)
63. Caesarean delivery dr.EEEE,SpX(K Pediatrica 2014 √
and risk of developing ) Indonesia
atopic diseases in
children
64. Exposure to cow’s dr.EEEE,SpX(K Pediatrica 2014 √
milk as a prognostic ) Indonesia
factor for atopic
dermatitis during the
first three months of
life
65. Using family atopy dr.EEEE,SpX(K Paediatrica 2014 √
scores to identify the ) Indonesiana
risk of atopic
Dermatitis in infants
66. Serum transaminase dr.CCCC,SpX( Pediatrica 2014 √
levels and dengue K) Indonesiana
shock syndrome in
children
67. Prevalence of Dr.dr.HHHH, MEDICINA 2014 √

glycosuria in primary SpX(K),
school children in dr. OOOO,
XXXX SpX(K)
68. Sumber pangan yang Dr.dr.AAKK, Nestle Nutrition 2014 √
mengandung zat gizi SpX(K) Institute
mikro dan faktor-
faktor apa yang
mempengaruhi
bioavailabilitasnya
69. Risk factors of dr.BBJJ,SpX(K) MEDICINA 2014 √
hepatitis a outbreak , dr. MMMM,
in students at SpX(K)
elementary schools
XXXX and XXXX,
XXXX
70. Risk factors of dr.I MMMM, BioMed Central 2014 √
rotavirus diarrhea in SpX(K), dr. Gastroenterolog
hospitalized children BBHH,SpX(K) y
in XXXX hospital, Prof.
Dr.BBBB,SpX(
K),
71. Characterizing HIV dr. Pediatr Infect 2014 √
manifestations and EEEE,SpX(K) Dis J 2014
treatment outcomes
Of perinatally infected
adolescents in Asiasi
72. Osteoporosis dr.RRRR,SpX( J Med Case 2014 √
resulting from acute K)Dr.dr. HHHH, Rep. 2014
lymphoblastic SpX(K)
leukemia in a 7-year- dr.OOOO,
old boy: a case report SpX(K)
73. Pitfall in diagnosing dr.EEEE,SpX(K Asia Pacific 2014 √

drug allergy ) Association
Allergy,
Respirology and
Immunology
(APAPARI)
Congress
74. Pemberian surfaktan dr.YYYY,SpX(K Buku 2014 √
pada bayi prematur ) Pendidikan
Kedokteran
Berkelanjutan
(PKB) XIII Ilmu
Kesehatan Anak
75. Tunjangan nutrisi dr.AAJJ,SpX(K) Buku 2014 √
pada bayi prematur Pendidikan
Kedokteran
Berkelanjutan
(PKB) XIII Ilmu
Kesehatan Anak
76. Penyakit jantung dr.QQQQ, Buku 2014 √
bawaan : ‘terapi SpX(K) Pendidikan
konservatif bila belum Kedokteran
memungkinkan Berkelanjutan
koreksi jantung’ (PKB) XIII Ilmu
Kesehatan Anak
77. Pemilihan antibiotika dr.VVVV,SpX Buku 2014 √
pada mengitis Pendidikan
bakterialis anak Kedokteran
Berkelanjutan
(PKB) XIII Ilmu
Kesehatan Anak
78. Diagnosis dan Dr.dr.AAOO, Buku 2014 √
pemilihan obat ant SpX(K) Pendidikan
epilepsi ada epilepsi Kedokteran
anak Berkelanjutan
(PKB) XIII Ilmu
Kesehatan Anak
79. Pertimbangan Dr.dr.ZZZZ,SpX Buku 2014 √
pemilihan antibiotika (K) Pendidikan
di ruang gawat Kedokteran
darurat Berkelanjutan
(PKB) XIII Ilmu
Kesehatan Anak
80. Faktor-faktor yang Dr,dr.BBKK,Sp Buku Ilmiah 2014 √
mempengaruhi status X Konika XVI
zat besi pada bayi asi
eksklusif
81. Bagaimana Dr.dr.AAKK, Buku Ilmiah 2014 √
mencegah defisiensi SpX(K) Konika XVI
mikronutrien (zat
besi) pada bayi asi
eksklusif
82. Peran omega-3 Dr.dr.AAKK, Buku Ilmiah 2014 √
dalam penanganan SpX(K) Konika XVI
anemia pada anak
obesitas
83. Diare : virus atau dr.I MMMM, KONAS VI 2014 √
bakteri SpX(K) PGHNAI
dr.BBEE,SpX(K
) dr.BBLL,SpX
84. Prevalensi huungan Dr.dr.I HHHH, MEDICINA 2014 √
glikosururia dengan SpX(K),
beberapa faktor dr.OOOO,
resiko diabetes SpX(K)
mellitus pada anak
sekolah dasar di
XXXX
85. Pedoman penerapan dr.EEEE,SpX(K Kementerian 2014 √
terapi HIV pada anak ) Kesehatan
Republik
Indonesia
86. Tumbuh kembang Prof. Dr. Penerbit Buku 2014 √
anak BBBB,SpX(K), Kedokteran
BBMM
87. Prevalence and dr.DDDD,SpX( Pediatric 2014 √
related factors of K) Nephrology
proteinuria in a
primary school
children in XXXX
88. Weight as predictors dr.EEEE,SpX(K Journal of 2014 √
of clinical progression ) Acquired
and treatment failure : Immune
Result from the Deficiency
TREAT Asia Pediatric Syndromes
HIV Observational
Database (TApHOD)
89. Intracranial dr.RRRR,SpX( Pediatrica 2014 √
hemorrhage in a child K)dr.WWWW, Indonesiana
with acute immune SpX(K)
thrombocytopenic
purpura
90. Characteristic of dr.RRRR,SpX( Pediatrica 2014 √
children with K) dr.WWWW, Indonesiana
thalasemia in XXXX SpX(K)
hospital (2012-2014)
91. Characteristics of Dr.dr.AAXX, Pediatrica 2014 √
premature infant with SpX(K) Indonesiana
underwent
retinopathy of
premature screening
in neonatology
92. Lympadenopathy dr.EEEE,SpX(K Asia Pasific 2014 √
predominant systemic ) Association of
juvenile idiopathic pediatric Allergy
arthritis respiratory
imunnology
confference
93. ASpXrtate dr.EEEE,SpX(K Asia Pasific 2014 √
aminotransferases to ) Association of
platelet ratio index is pediatric Allergy
different in hiv respiratory
infection children imunnology
confference
94. Comparison of serum Dr.dr.HHHH, Pediatrica 2014 √
cortisol level based SpX(K) Indonesiana
on pediatric logistic dr. OOOO,
organ dysfunction SpX(K)
score in critically ill dr.BBNN,
patients SpX
95. Prevalence of Dr.dr.HHHH, Pediatrica 2014 √
glycosuria in primary SpX(K) Indonesiana
school children in dr. OOOO,
XXXX SpX(K)
96. Quality of life of dr.BBAA, Pediatrica 2014 √
children with hiv SpX(K) Indonesiana
infection
97. Bacterial pattern and dr. AAEE, Pediatrica 2014 √
antibiotic suceptibility SpX(K) Indonesiana
in patients with febrile dr.RRRR,SpX(
neutropenia K)
98. Association between Dr.dr.JJJJ, Pediatrica 2014 √
leukocyte count and SpX(K) Indonesiana
CRP level with
severity of
pneumonia in
children
99. Closure of patent Dr.dr.BBOO,Sp Pediatrica 2014 √
ductus arteriosus with X(K) dr.QQQQ, Indonesiana
ibuprofen in aterm SpX(K)
neonate
100. Selective dr.EEEE,SpX(K Asia Pasific 2014 √
immunoglobulin A ) Association of
deficiency pediatric Allergy
respiratory
imunnology
confference
101. Pencegahan Primer dr.EEEE,SpX(K UKK Alergi 2015 √
alergi ) imunologi
102. The outcome of Dr.dr.ZZZZ,SpX XXXX Medical 2015 √
antibiotic therapy (K) Journal
among children with Dr.dr. JJJJ,
severe community SpX(K)
acquired pneumonia
103. Rapidly progressive dr.UUUU,SpX( MEDICINA 2015 √
glomerulonephritis in K),MARS
children
104. Hubungan jumlah Dr.dr.JJJJ, MEDICINA 2015 √
leukosit serta kadar SpX(K)
c-reactive protein
dengan derajat
keparahan
pneumonia pada
anak
105. Penggunaan disease dr.EEEE,SpX(K Naskah 2015 √
modifying anti ) Simposium
rheumatic drugs di Paralel dan
indonesia Temu Ahli (PIT)
ke-7 IKA IDAI
106. Mempertahankan Dr.dr.BBPP,Sp Naskah 2015 √
pemberian ASI dan X Simposium
kebutuhan susu Paralel dan
formula dalam Temu Ahli (PIT)
keadaan bencana ke-7 IKA IDAI
107. Reticulocyte dr.RRRR,SpX( Paediatrica 2015 √
hemoglobin content K) Indonesiana
as a predictor of iron
deficiency anemia
108. Multiple organ dr.BBQQ, Paediatrica 2015 √
disfunction syndrome SpX Indonesiana
associated with dr. OOOO,
hyperglycemia in SpX(K)
children requiring dr. AABB,
intensive care SpX(K)
109. Electroencephalogra Dr.dr.LLLL, Paediatrica 2015 √
m abnormalities in full SpX(K) Indonesiana
term infants with
history of severe
asphyxia
110. Risk factor for dr.BBYY,SpX(K Paediatrica 2015 √
hearing loss in ) Indonesiana
neonates
111. Paternal and Dr.dr.KKKK, Paediatrica 2015 √
maternal age at SpX(K) Indonesiana
pregnancy and
autism spectrum
disorders in offspring
112. Efficacy of synbiotic dr. MMMM, Paediatrica 2015 √
treatment in children SpX(K) Indonesiana
with acute rotavirus
diarrhea
113. Quantitative NS1 dr.BBUU,SpX(K Paediatrica 2015 √
antigen and severity ) Indonesiana
of dengue virus
infection
114. Gut microflora dr.AASS, Buku 2015 √
features in obesity SpX(K) Pendidikan
Kedokteran
Berkelanjutan
(PKB) XIV Ilmu
Kesehatan Anak
115. Negative impact of Dr.dr.BBXX,Sp Buku 2015 √
undernutrition or X Pendidikan
failure to thrive Kedokteran
Berkelanjutan
(PKB) XIV Ilmu
Kesehatan Anak
116. Negative impact of Dr.dr.AALL, Buku 2015 √
overnutrition or SpX(K) Pendidikan
obesity Kedokteran
Berkelanjutan
(PKB) XIV Ilmu
Kesehatan Anak
117. Acute respiratory Dr.dr.AARR, Buku 2015 √
track infection : how SpX(K) Pendidikan
to recognize and Kedokteran
manage Berkelanjutan
(PKB) XIV Ilmu
Kesehatan Anak
118. Pitfalls in pneumonia dr.AAUU,SpX(K Buku 2015 √
management ) Pendidikan
Kedokteran
Berkelanjutan
(PKB) XIV Ilmu
Kesehatan Anak
119. Recent evidence dr.CCAA,SpX(K Buku 2015 √
about prevention of ) Pendidikan
vertical transmission Kedokteran
of hepatitis b Berkelanjutan
(PKB) XIV Ilmu
Kesehatan Anak
120. Metabolic syndrome : dr. OOOO, Buku 2015 √
what to suspect and SpX(K) Pendidikan
what todo next Kedokteran
Berkelanjutan
(PKB) XV Ilmu
Kesehatan Anak
121. Type II diabetes Dr.dr. HHHH, Buku 2015 √
mellitus: what’s new SpX(K) Pendidikan
in management Kedokteran
Berkelanjutan
(PKB) XV Ilmu
Kesehatan Anak
122. Reducing blood dr.UUUU, Buku 2015 √
pressure in SpX(K),MARS Pendidikan
hypertention crisis Kedokteran
Berkelanjutan
(PKB) XV Ilmu
Kesehatan Anak
123. Vitamin D dr.DDDD,SpX( Buku 2015 √
supplementation in K) Pendidikan
children with Kedokteran
nephrotic syndrome Berkelanjutan
(PKB) XV Ilmu
Kesehatan Anak
124. Fulfillment the dr.IGN. Sugitha Buku 2015 √
children basic needs Adnyana, Pendidikan
SpX(K) Kedokteran
Berkelanjutan
(PKB) XV Ilmu
Kesehatan Anak
125. Maltreatment : child Prof. Dr. BBBB, Buku 2015 √
abuse and/or neglect SpX(K) Pendidikan
Kedokteran
Berkelanjutan
(PKB) XV Ilmu
Kesehatan Anak
126. Current update and dr.QQQQ, Naskah 2015 √
controversies in SpX(K) Simposium
infective Dr.dr. Paralel dan
endocarditis : new AAHH,SpX(K) Temu Ahli (PIT)
insight into and old ke-7 IKA IDAI
disease
127. Tuberculosis in dr.EEEE,SpX(K Journal of the 2015 √
pediatric antiretroviral ) Pediatric
therapy Infectious
Programs in low- and Diseases
middle-income Society
countries:
Diagnosis and
screening practices
128. Validitas dari skor dr.AAEE, Perpustakaan 2015 √
RCPH dalam SpX(K) Fakultas
mendeteksi infeksi Kedokteran
bakteri serius pada XXXX
anak dengan demam
129. Prevalence and dr.EEEE,SpX(K Paediatrica 2015 √
factors associated ) Indonesiana
with human dr. BBRR,
immunodeficiency SpX(K)
virus infected status
disclosure at XXXX
Hospital
130. Low colony count dr.EEEE,SpX(K Paediatrica 2015 √
Count of lactid acid ) Indonesiana
bacteria in dr.
gastrointestinal tract TTTT,SpX(K)
of neonates born by
caesarian section
131. Transchateter closure dr.QQQQ, Paediatrica 2015 √
of perimembranous SpX(K) Indonesiana
ventricular septal Dr.dr.AAHH,Sp
defect in children less X(K)
than 1 year: a single
centr experience
132. Validity of Royal dr.AAEE, Paediatrica 2015 √
College of Paediatrics SpX(K) Indonesiana
and child Health
London score to
predict serious
bacterial infection in
children
133. Transcatheter dr.QQQQ, Paediatrica 2015 √
intervention of adult SpX(K) Indonesiana
congenital heart Dr.dr.AAHH,Sp
defects: a single X(K)
center experience
134. Counter clockwise dr.QQQQ, Paediatrica 2015 √
atrial flutter and SpX(K) Indonesiana
hyperthyroidism in a Dr.dr.AAHH,Sp
3 day-old term X(K)
neonate
135. Tetralogy of fallot with dr.QQQQ, Paediatrica 2015 √
retrictive ventricular SpX(K) Indonesiana
septal defect caused Dr.dr.AAHH,Sp
by accessory X(K)
tricuspid leaflet tissue
136. Ballon angioplasty for dr.QQQQ, Paediatrica 2015 √
native coarctation of SpX(K) Indonesiana
the aorta Dr.dr.AAHH,Sp
X(K)
137. Infantile hypertrophic dr.I MMMM, Paediatrica 2015 √
pyloric stenosis in a SpX(K) Indonesiana
six weeks old infant dr.BBHH,SpX(K
)
138. Characteristics of dr.AAMM,SpX( Paediatrica 2015 √
pediatric patients with K) Indonesiana
dengue infection at dr. AAEE,
XXXX Hospital during SpX(K)
year of 2012-2014
139. Clinical dr. AAEE, Paediatrica 2015 √
characteristics and SpX(K) Indonesiana
outcomes of pediatric
patient with dengue
shock syndrome at
XXXX Hospital in
2014
140. Characteristics of dr.AAUU,SpX(K Paediatrica 2015 √
pediatric pleural ) Dr.dr.AARR, Indonesiana
effusion at XXXX SpX(K)
Hospital XXXX in
2012-2015
141. Bacterial spectrum dr.AAUU,SpX(K Paediatrica 2015 √
and antibiotics ) Dr.dr.AARR, Indonesiana
susceptibility pattern SpX(K)
in children with
pneumonia at XXXX
hospital, in 2013-
2014
142. The prevalence and Prof.Dr. Paediatrica 2015 √
factors associated BBBB, Indonesiana
with suspect post SpX(K)
traumatic stress Dr.dr. AASS,
disorder in public SpX(K)
senior high school dr.AARR,
SpX(K)
143. Association between dr.AAYY, Paediatrica 2015 √
serum ferritin level SpX Indonesiana
and mortality in
children with acute
lung injury and acute
respiratory distress
syndrome in pediatric
intensive care unit
144. Determinant dr. AAZZ, Paediatrica 2015 √
prognosis factors of SpX(K) Indonesiana
mortality, hearing
disorders, and
neurological sequele
in infants and children
with bacterial
meningitis at XXXX
Hospital
Jumlah n c= nb= na=
36 93 15
Catatan: Sediakan data pendukung pada saat asesmen lapangan
9.2.2 Sebutkan penelitian/karya dosen dan atau peserta didik program studi yang
telah memperoleh Hak Kekayaan Intelektual (Paten, Paten sederhana, Hak
cipta, Merk dagang, Rahasia dagang, Desain produk), Teknologi tepat
Guna, dan Model/desain/rekayasa atau karya yang mendapat
pengakuan/penghargaan dari lembaga nasional/internasional selama tiga
tahun terakhir pada program studi.
Tabel 31. Jumlah Karya Dosen dan Atau Peserta didik Program Studi
Karya*
HaKI, Teknologi tepat
Nama Dosen/Peserta didik/ Karya yang Mendapat
No. guna, dan
Lembaga Pengakuan/Penghargaan dari
Model/desain/rekayas
Lembaga Nasional/Internasional
a
(1) (2) (3) (4)
1 Prof.dr.BBBB,SpX(K) (-) Buku “Tumbuh kembang Anak Edisi 2”
2 Prof.dr.BBBB,SpX(K) (-) Buku “Tumbuh kembang Remaja”
Dst.
* Lampirkan HaKI atau surat pengakuan/penghargaan dari lembaga nasional/internasional.
9.3 Pengabdian kepada Masyarakat
Sebutkan kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat yang dilakukan oleh

dosen dan atau peserta didik program studi yang telah memperoleh Hak
Kekayaan Intelektual (Paten, Paten sederhana, Hak cipta, Merk dagang,
Rahasia dagang, Desain produk), Teknologi tepat Guna, dan
Model/desain/rekayasa atau karya yang mendapat pengakuan/penghargaan
dari lembaga nasional/internasional selama tiga tahun terakhir pada program
studi.
Tabel 3.2 Jumlah Pengabdian kepada Masyarakat di Program Studi. Tidak ada data
Karya*
HaKI, Teknologi tepat
Nama Dosen/Peserta didik/ Karya yang Mendapat
No. guna, dan
Lembaga Pengakuan/Penghargaan dari
Model/desain/rekayas
Lembaga Nasional/Internasional
a
(1) (2) (3) (4)
1
2
Dst.
Catatan: Sediakan data pendukung pada saat asesmen lapangan
Keterangan: Tidak terdapat data mengenai jumlah kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang dilakukan
dosen atau peserta didik yang mendapatkan Hak Kekayaan Intelektual.
Program-program yang dilaksanakan dalam kegiatan pengabdian masyarakat ditujukan

untuk mencapai visi dan misi fakultas. Dari segi jumlah kegiatan dan dana, jumlahnya
cukup banyak dan bervariasi. Pengabdian masyarakat dilaksanakan melalui kegiatan
kersoskes yaitu dengan melakukan penyuluhan, pelayanan kesehatan (operatif dan
nonoperatif) dan sekaligus disertakan penelitian lapangan, tim kesehatan yang diprakarsai
mahasiswa secara insidentil. Telah dibentuk pula desa binaan yang sesuai dengan
kebutuhan masyarakat dengan melibatkan mahasiswa, dosen dan pegawai.
Kendala yang dihadapi selama ini adalah belum semua bagian maupun program studi
melaksanakan kegiatan pengabdian masyarakat secara rutin dan terstruktur setiap
tahunnya. Selain itu, bagian atau program studi yang telah melaksanakan pengabdian
masyarakat secara mandiri belum melaporkan kegiatannya secara rutin ke fakultas.
Jumlah Jumlah
Waktu Kegiatan Tempat Kegiatan
No. Judul Kegiatan PkM dosen yang peserta didik
PkM PkM
Terlibat yang Terlibat
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Kersoskes 2013 2013 Desa XXXX, 33 95
Kabupaten XXXX
2 Pengobatan gratis 2013 Desa XXXX 5 10
Kabupaten XXXX
Kabupaten XXXX
4 Penyuluhan kesehatan 2013 Desa XXXX 2 2
dalam rangka Hari Kabupaten XXXX
Kemerdekaan RI
5 Kersoskes 2014 2014 Desa XXXX, 33 100
Kabupaten XXXX
Kabupaten XXXX
Kabupaten XXXX
Kemerdekaan RI
9 Kersoskes 2015 2015 Panti Asuhan 33 98
Semara Putra dan
SLB XXXX
Kabupaten XXXX
Kabupaten XXXX
Kemerdekaan RI
Total N= 135 N=359
9.4 Penghargaan/Pencapaian/Reputasi
9.4.1 Penghargaan untuk Dosen Tetap Program Studi

Sebutkan pencapaian prestasi/reputasi dosen (prestasi dalam pendidikan,
penelitian dan pelayanan/pengabdian kepada masyarakat) dalam tiga tahun
terakhir.
Tabel 33. Jumlah Karya Dosen di Program Studi

Waktu Tingkat
Rekognisi/Prestasi Lembaga
No. Nama Dosen Pencapaian (Wilayah, Nasional,
yang Dicapai1 *
(Tahun) Internasional)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Prof. dr. BBBB, Buku “Tumbuh
SpX(K) Kembang Anak Edisi
2”
2 Prof. dr. BBBB, Buku “Tumbuh
SpX(K) Kembang Remaja”
1
Sediakan dokumen pendukung pada saat asesmen lapangan.
Catatan:
- Penghargaan tersebut diperoleh pada saat dosen yang bersangkutan berkerja di institusi tersebut.
- Rekognisi Dosen antara lain: Tenaga Ahli, Visiting Scholar, Invited Speaker, dan Peer Reviewer.
- (*) Lembaga pemberi penghargaan/rekognisi
Keterangan :
Tidak terdapat data mengenai jumlah karya dosen yang memperoleh penghargaan atau rekognisi dari lembaga
tertentu.
9.4.2 Pencapaian Prestasi/Reputasi Peserta didik

Sebutkan pencapaian prestasi/reputasi peserta didik dalam tiga tahun terakhir
dibidang akademik dan non-akademik (misalnya prestasi dalam penelitian,
lomba karya ilmiah, olahraga dan seni).
Tabel 34. Jumlah Karya Peserta didik di Program Studi.

No Nama Waktu Penyeleng- Tingkat Prestasi yang
Provinsi/ Nasiona Interna
. Kegiatan garaan Dicapai
Wilayah l -sional
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Jumlah NA1 = NB1 = NC1 =
Keterangan : Tidak terdapat data mengenai pencapaian prestasi/reputasi peserta didik dalam
tiga tahun terakhir dibidang akademik dan non-akademik (misalnya prestasi dalam penelitian,
lomba karya ilmiah, olahraga dan seni).

Contoh DK Prodi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh DK Prodi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KRITERIA 2.

TATA PAMONG DAN KERJASAMA

2.1 Penjaminan Mutu

Penjaminan mutu internal dilakukan berdasarkan dokumen Manual

Tabel 1. Penjaminan Mutu Internal

14 Obgyn (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Penjaminan mutu eksternal dilakukan dengan meminta Badan

Tabel 2. Penjaminan Mutu Eksternal

Dekanat menjalin/membina hubungan dengan pihak eksternal dibuktikan

6 Internationa Luar 2013 2015 Penelitian

12 Rumah Dala Pelayanan, Pelayanan 12 Mei 12 April Lahan

13 Rumah Dala Pelayanan, Pelayanan 3 Juni 3 Mei Lahan

16 Rumah Dala Pelayanan, Pelayanan 21 April 1 Lahan

17 Badan Dala Pelayanan, Pelayanan 11 11 Lahan

18 Rumah Dala Peningkatan 6 5 Lahan

19 Rumah Dala Pelayanan, Pelayanan 21 20 Januari Lahan

20 Badan Dala Pelayanan, Pelayanan 30 30 Des. Lahan

21 Rumah Dala Pelayanan, Pelayanan 1 Mei 30 April Lahan

22 Rumah Dala Pelayanan, Pelayanan 20 Mei 20 April Lahan

23 BPK Dala Pelayanan, Pelayanan 1 31 Lahan

24 Pemda Dala Pelayanan 5 Jan. 1 Jan. Lahan

32 Fakultas Dala Pendidikan 7 Juli 7 Juli Pengalaman

36 XXXX Dala Penelitian 11 April11 April Penelitian

52 STIKES Dala Pendidikan 2 Des. 2 Des. Pengalaman

Jumlah A= 3284 B= 0 C= 227

Seluruh program studi S1 di Fakultas Kedokteran Universitas ABC peminatnya

Fakultas Kedokteran Universitas ABC saat ini tidak memiliki program

Tabel 5. Data Peserta didik pada Program Studi

4.1 Dosen Tetap

Dosen tetap dipilah dalam dua kelompok, yaitu:

Tabel 6. Dosen Tetap pada Unit Pengelola Program Studi.

(10) (11) (12)

4.1.2.5 Dosen di RS Pendidikan (Utama, Afiliasi dan Satelit) berdasarkan

Jumlah total peserta didik pada program studi : ...............peserta didik.

4.1.4 Kegiatan dosen di RS Pendidikan Utama dalam kegiatan pembelajaran

Jumlah Centang ()

Tabel 11. Jumlah Penerimaan Dana di Unit Pengelola Program Studi

SPP 436,000 573,000 522,000 510.333

Tubel Kemenkes 235,800 185,500 84,000 168.433

Tabel 12 a. Jumlah Penggunaan Dana di Unit Pengelola Program Studi

c. Biaya operasional pembelajaran, (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Tabel 12 b. Jumlah Penggunaan Dana di Program Studi

5.2 Sarana dan Prasarana

No Jenis Pustaka Jumlah Judul Jumlah Copy

1.2.1.2. Jumlah jurnal nasional terakreditasi yang dimiliki (berlangganan) program

Jenis Nama Majalah Rincian Tahun dan Nomor Jumlah

Tabel 15. Prasarana dan Peralatan di RS Pendidikan Utama di Program Studi

12 Poli Gastro - 1 434

14 Poli Kardiologi 1 191

Poli Neonatologi 1 1501

18 Poli Neurologi 1 100

22 Ruang PICU 4 9 tempat tidur √ 100,87 BOR/tahun

Pembimbingan Karya Tulis Ilmiah

Tabel 19 Data Hasil Penelitian Dosen mengikuti format tabel berikut

5 Dr. EEEE , 1. Treat Asia √

19 Dr. SSSS, 1. Isolat curcumin √

Tahun PkM Kesesuaian PkM dengan Roadmap

Tabel 21 Persentase Keberhasilan Studi (peserta didik reguler)

Tabel 22 Persentase Keberhasilan Studi (peserta didik adaptasi)

Masa Studi (semester)

Jumla Program satu semester Program empat semester

Tabel 23. Data IPK Lulusan Spesialis di Program Studi

Jumlah Lulusan dengan IPK :