KOL WIA TRAINING

STANDAR AKREDITASI RS KEMENTERIAN KESEHATAN R.I

DILENGKAPI DENGAN INSTRUMEN AKREDITASI RS KOMISI
AKREDITRASI RUMAH SAKIT (KARS). TANGGAL 19 – 20 MEI 2022

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM,

MHKes, FISQua
 Standar Akreditasi Rumah Sakit. Edit 7 Mei 2022

STARKES SNARS 1.1.

Bab Std EP Bab Std EP
A-1.Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) 17 71 Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) 28 127
A-2.Kualifikasi Dan Pendidikan Staf (KPS) 21 81 Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS) 26 96
A-3.Manajemen Fasilitas Dan Keselamatan 16 72 Manajemen Fasilitas & Keselamatan 24 105
(MFK) (MFK)
A-4.Peningkatan Mutu Dan Keselamatan 12 44 Peningkatan Mutu & Keselamatan 19 80
Pasien (PMKP) Pasien (PMKP)
A-5.Manajemen Rekam Medis Dan 16 51 Manajemen Informasi & Rekam Medis 21 77
Informasi Kesehatan (MRMIK) (MIRM)
A-6.Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi 19 62 Pencegahan & Pengendalian Infeksi 28 103
(PPI) (PPI)
A-7.Pendidikan Dalam Pelayanan Kes 6 23 Integrasi Pendidikan Kes dlm 6 21
(PPK) Pelayanan RS (IPKP)

(Kepmen No HK.01.07/MENKES/1128/2022 Ttg Standar Akreditasi Rumah Sakit, 13 April 2022; Buku SNARS Edisi 1.1., KARS, 2019)
 STARKES SNARS 1.1.
Bab Std EP Bab Std EP
B-1.Akses Dan Kesinambungan 18 67 Akses ke Rumah Sakit & Kontinuitas 23 100
Pelayanan (AKP) Yan (ARK)
B-2.Hak Pasien & Keterlibatan Keluarga 13 39 Hak Pasien & Keluarga (HPK) 27 99
(HPK)
B-3.Pengkajian Pasien (PP) 21 58 Asesmen Pasien (AP) 39 163
B-4.Pelayanan Dan Asuhan Pasien (PAP) 12 43 Pelayanan & Asuhan Pasien (PAP) 21 81
B-5.Pelayanan Anestesi Dan Bedah (PAB) 14 38 Pelayanan Anestesi & Bedah (PAB) 20 70
B-6.Pelayanan Kefarmasian Dan 16 61 Pelayanan Kefarmasian & 21 80
Penggunaan Obat (PKPO) Penggunaan Obat (PKPO)
B-7.Komunikasi Dan Edukasi (KE) 7 25 Manajemen Komunikasi & Edukasi 13 49
(MKE)
C.Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 8 24 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 10 37
D.Program Nasional (Prognas) 10 37 Program Nasional (Prognas) 12 58
Total 226 796 Total 338 1346
(67%) (59%)
(Kepmen No HK.01.07/MENKES/1128/2022 Ttg Standar Akreditasi Rumah Sakit, 13 April 2022; Buku SNARS Edisi 1.1., KARS, 2019)
 P ro s e s S urvei

Starkes + Instrumen KARS

(Kepmen No HK.01.07/ MENKES/

1128/2022 Ttg Standar Akreditasi
Rumah Sakit, 13 April 2022)

1. Pahami “Sistem” dari

substansi yg sedang
dinilai.
2. Dgn Proporsi beri

(Nico Lumenta, 2022)

 Mengacu ke Starkes 2022 &
Instrumen Penilaian KARS 2022

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes, FISQua

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Mei 2022
 Proses Asuhan Pasien Diagram
IAR
Patient Care

(AKP, PP, PAP, PAB,

1 Pengkajian Pasien
SKP, PKPO, Prognas) (Skrining, “Periksa Pasien”)

S 1. Informasi dikumpulkan : Pengkajian

O Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan I Awal
PPA : diagnostik / lain, dsb
Dokter Pengkajian
Perawat A 2. Analisis informasi : Ulang
Menetapkan Diagnosis, Masalah, Risiko A SOAP
Bidan Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien
Apoteker Tenaga Gizi :
3. Rencana Asuhan/Plan of Care :
Dietisien P ADIME
Merumuskan rencana dan sasaran terukur
Lain2 Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien R (Assessment, Diagnosis,
Intervention (+Goals),
Monitoring, Evaluation)

2 Pemberian Pelayanan
(AKP, PAP, PAB,
PKPO,
Implementasi Rencana
Prognas) Intervensi, Monitoring
Asesmen Ulang
 SOAP / SOAPIER CHARTING

• SOAP/SOAPIER charting is a problem-oriented approach to documentation

whereby the nurse identifies and lists client problems; documentation then follows
according to the identified problems.
• Documentation is generally organized according to the following headings:

S = subjective data (e.g., how does the client feel?)

O = objective data (e.g., results of the physical exam, relevant vital signs)
A = assessment (e.g., what is the client’s status?)
P = plan (e.g., does the plan stay the same? is a change needed?)
I = intervention (e.g., what occurred? what did the nurse do?)
E = evaluation (e.g., what is the client outcome following the intervention?)
R = revision (e.g., what changes are needed to the care plan?)
(Nursing Documentation, College of Registered Nurses of British Columbia, 2013)
 1 Pengkajian
Pasien (AKP, PP, PAP, PAB,
SKP, PKPO, Prognas)
(“Periksa Pasien”)
→ I-A-R

PPA
Profesional Asuhan
Pemberi
Asuhan
Pasien

(PAP 1.1, 1.2, PP GU, 1, 2, 2 Pemberian

AKP 3, 3.1., PAB 3.1, 3.2, 4, Pelayanan/
(AKP, PAP, PAB,
7, Implementasi PKPO, Prognas)
7.3, PKPO 4, 6, KE 7, TKRS 8) Rencana
Monitoring
(Nico Lumenta, KARS, 2022)
 Asuhan Pasien : 1 Pengkajian
 Pengkajian – IAR Pasien
 Pemberian Pelayanan (‘Periksa Pasien”)
 Pencapaian Hasil Asuhan Pasien

N
MANAJEME
→
IAR

PPA 2 Pemberian
Profesional Asuhan Pelayanan/
Pemberi Implementasi
Asuhan Pasien Rencana
Monitoring
(PAP 1.1, 1.2, PP GU, 1, 2,

T
UNI
AKP 3, 3.1., PAB 3.1, 3.2, 4, 7,
7.3 , PKPO 4, 6, KE 7, TKRS 8)

MPP Hasil
Manajer Pelayanan
Asuhan (TKRS 9)
Pasien
9
Asuhan Pasien

3 Integrasi Asuhan Pasien

7 Dimensi PCC
Penerapan STARKES 2022 +
Instrumen Penilaian KARS
TKRS, PMKP, AKP, HPK, PP, PAP,
KE.
(Nico Lumenta, KARS, 2022)
 Patient Centred Care

*Asuhan Pasien Terintegrasi

“The Indonesian model of PCC”
Integrasi:
 Integrasi Intra-Inter PPA : Horizontal
 Integrasi Inter Unit : Vertikal
 Integrasi PPA-Pasien : Horizontal
(HPK GU, 1, 1.2, 1.3, 2, 2.1, 3, 4.1, PAP 1.1, 1.2, KE GU, KE 2, AKP 3, PP GU, TKRS 8, 9)

Dimensi PCC:
1. Patient Engagement & Empowerment.→(HPK GU, 1, 1.2, 1.3, 2, 2.1, 3, 4.1, KE GU, KE 2)
2. DPJP sbg Clinical Leader.→(AKP 3.1., PAP 12.).
3. PPA sbg Tim, Kolaborasi (+Kompetensi) Interprofesional.
*CP Terintegrasi, *CPPT, *Kompeten Berkolaborasi.→(PP 1.2, AKP 3, PMKP 7, PAP 1.1, 1.2., PAB 3.1, 3.2, 4, 7, 7.3, PKPO 4, 6,
TKRS 8, 9.)
4. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager. →(AKP 3, AKP 5, PAP 1.1.)
Integrated Discharge Planning.→(AKP 3, PP 1, 1.1, 12.).
Asuhan gizi terintegrasi.→(PP 1.2., PAP 3)
Budaya Keselamatan.→(TKRS 13, PMKP 10)
(Nico Lumenta, KARS, 2022)
 STARKES
SNARS 1.1.
B : 3.Pengkajian Pasien (PP) Asesmen Pasien (AP)
Bab Pengkajian Pasien Standar EP Standar EP Standar EP
PP saja 1 AP 1 4 13 AP 5 5 30 AP 6 5
No Standar EP 2 AP 1.1 5 14 AP 5.1 6 31 AP 6.1 6
1 PP 1. 4
2 PP 1.1. 6 3 AP 1.2 7 15 AP 5.2 4 32 AP 6.2 4
3 PP 1.2. 4 4 AP 1.3 5 16 AP 5.3 4 33 AP 6.3 4
(PP) 4 PP 1.3. 2 5 AP 1.4 3 17 AP 5.3.1 4 34 AP6.3.1 4
Standar EP 5 PP 2. 4
6 AP 1.4.1 3 18 AP 5.3.2 4 35 AP 6.4 3
21 Std 58 EP 5 Std 20 EP
7 AP 1.5 3 19 AP 5.4 3 36 AP 6.5 9
Yan Lab & Yan Darah 8 AP 1.6 2 20 AP 5.5 9 37 AP 6.6 4
No Standar EP 9 AP 2. 4 21 AP 5.6 3 38 AP 6.7 6
6 PP 3. 2 Yan Radiologi Klinik
7 PP 3.1. 2 No Standar EP 10 AP 2.1 2 22 AP 5.7 7 39 AP 6.8 4
16 PP 4. 2 11 AP 3 3 23 AP 5.8 3
8 PP 3.2. 2
17 PP 4.1. 2
9 PP 3.3. 4 12 AP 4 3 24 AP 5.9 5
18 PP 4.2. 2
10 PP 3.4. 2
19 PP 4.3. 4 25 AP 5.9.1 2
11 PP 3.5. 2
20 PP 4.4. 2 26 AP 5.10 4
12 PP 3.6. 2 21 PP 4.5. 2
13 PP 3.7. 2 27 AP 5.11 3
6 Std 14 EP
14 PP 3.8. 2 28 AP5.11.1 2
15 PP 3.9. 4
29 AP5.11.2 2
10 Std 24 EP
AP sj 12 S-44 EP/ Lab 17 S-70 EP/ RIR 10 S-49 EP 39 Std 163 EP
 Gambaran Umum
Tujuan dari pengkajian adalah untuk menentukan perawatan, pengobatan dan pelayanan yg akan memenuhi kebutuhan
awal dan kebutuhan berkelanjutan pasien. Proses pengkajian pasien yg efektif akan menentukan keputusan mengenai
kebutuhan pengobatan pasien untuk keadaan GD, elektif, atau perawatan yg terencana, bahkan ketika kondisi pasien
berubah. Pengkajian pasien merupakan proses yg berkelanjutan dan dinamis yg berlangsung di unit rajal, unit
ranap, departemen, dan klinik. Pengkajian pasien terdiri atas tiga proses utama: →IAR
a) Mengumpulkan informasi dan data terkait keadaan fisik, psikologis, status sosial, dan riwayat
kesehatan pasien. → I
b) Menganalisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium, pencitraan diagnostik, dan
pemantauan fisiologis, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien akan layanan kesehatan. → A
c) Membuat rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yg telah teridentifikasi. → R
Pengkajian pasien yg efektif akan menghasilkan keputusan tentang kebutuhan asuhan, pengobatan pasien yg harus
segera dilakukan dan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika
kondisi pasien berubah.
Asuhan pasien di RS diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep pelayanan berfokus pd pasien
(Patient/Person Centered Care) Pola ini dipayungi oleh konsep WHO dalam Conceptual framework integrated people-
centred health services. Penerapan konsep pelayanan berfokus pd pasien adalah dalam bentuk Asuhan Pasien
Terintegrasi yg bersifat integrasi horizontal dan vertikal dengan elemen:
…..dengan elemen:
a. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan/Clinical Leader.
b. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja sebagai tim intra dan interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional,
dibantu a.l. dengan Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway
terintegrasi, Algoritma, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi).
c. Manajer Pelayanan Pasien/Case Manager.
d. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga.
Pengkajian ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan dan pelayanan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien.
Pengkajian ulang adalah penting untuk memahami respons pasien terhadap pemberian asuhan, pengobatan dan
pelayanan, serta juga penting untuk menentukan apaakah keputusan asuhan memadai dan efektif.
Proses2 ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai profesional kesehatan yg bertanggung jawab atas pasien bekerja
sama.
Standar Pengkajian Pasien ini berfokus kepada:
a. Pengkajian awal;
b. Pengkajian ulang;
c. Pelayanan laboratorium dan pelayanan darah; dan
d. Pelayanan radiologi klinik.
Pulang/
Pulang/
Rujuk
IGD Rawat Jalan Rujuk

Pengkajian Awal 1. D/ baru

(PP 1, 1.1, AKP 1.1)
Pengkajian Awal
2. D/Lama
(PP 1, 1.1. EP e)) >30 hari.

Pengkajian Ulang
CPPT. (PP 1, 2) Pengkajian Ulang
CPPT. (PP 1, 2)

Pulang/
Rawat Inap Rujuk

Pengkajian Pengkajian Ulang

Awal CPPT. (PP 1, 2)
(PP 1, 1.1)
 Hari 1 Hari 2 dst

1
Pengkajian Awal (M,Pwt) Pengkajian Ulang (PPA) dst
(PP 1, 1.1, PAB 7, SKP 4, Prognas 2)
(PP 1. 2, PAB 7.3)

Pengkajian Awal

Pengkajian cepat/ Pengkajian Lanjutan Pengkajian Ulang

2 Rapid Assessment/ dst
Skrining.
(AKP 1.1, PAP 4, SKP 6, 6.1) (PP 1, 1.1., 1.2, PAP 4, SKP6) (PP 1. 2, PAB 7.3)
 Starkes & Instrumen Penilaian KARS 2022
Beberapa Prinsip Proses Pengkajian/Skrining (“Periksa Pasien”)

1. Dasar : Pelayanan Berfokus pd Pasien/ PCC, APT (Asuhan Pasien Terintegrasi) dan Proses primer I-A-R.
2. Pengkajian:
• Triase: pemilahan pasien yg membutuhkan pertolongan segera: →AKP 1.1.
• Skrining: identifikasi kebutuhan pasien, menentukan: admisi/ transfer/ dirujuk: →AKP 1, PAP 5.
• Skrining pd admisi ranap utk penetapan proritas pelayanan preventif/paliatif/kuratif/rehabilitatif, pembedahan mendesak:
→AKP 1.2, PP 1.1. EP d).
• Pengkajian Awal: →PP 1, 1.1, PAB 7, SKP 4, Prognas 2.
• Skrining/Pengkajian cepat: →AKP 1.1, PAP 4, SKP 6, 6.1. (a.l. nyeri, risiko jatuh).
• Pengkajian lanjutan: →PP 1, 1.1, 1.2, PAP 4, SKP 6.
• Pengkajian Ulang: →PP 1, 2, PAB 7.3.
3. Pengkajian awal oleh 2 profesi : medis & keperawatan: IGD, Rajal, Ranap →PP 1.1.
4. Pengkajian Awal menggali isi minimal 13 elemen: →PP 1, 1.1, 1.2 & PKPO 4.
a) Keluhan saat ini, Pasien (Discharge Planning)
h) Pengkajian nyeri, →PQRS
b) Status fisik,
i) Risiko jatuh,
c) Psiko-sosio-spiritual,
j) Pengkajian fungsional,
d) Ekonomi,
k) Risiko nutrisional,
e) Riwayat kesehatan pasien,
l) Kebutuhan edukasi,
f) Riwayat alergi,
m) Perencanaan Pemulangan
g) Riwayat Penggunaan Obat
NB. : Saran: dalam melakukan
pengkajian, penggalian elemen
a) s/d m) dapat dilakukan
sesuai dgn kebutuhan profesi
antara medis dan keperawatan
yg diatur oleh RS. Proporsi
penggalian elemen antara
profesi medis dan keperawatan
disesuaikan dgn
keunikan/kebutuhan RS,
misalnya pd RS Umum porsi
keperawatan akan lebih luas, pd
RS Jiwa porsi medis lebih luas.
Lanjutan Beberapa Prinsip Proses Pengkajian…..
5. Pengkajian Tambahan sesuai populasi pasien : →PP 1.3.
6. Jumlah dan Jenis / Disiplin Pengkajian Awal ditetapkan RS. Medis: misalnya PD, Bedah, Anak,
Obgin dsb. Keperawatan: misalnya Dewasa, Anak, Maternitas dsb. →PP 1., 1.1., 1.2.

7. Ada contoh RS dgn Pilihan Pola Sentral Pengkajian (Keperawatan) di Rajal: misalnya
Dewasa, Anak, Maternitas.

8. Pengkajian Ulang : oleh semua PPA yg terkait, dicatat di CPPT: Medis, Perawat/Bidan, Farmasi,
Gizi, dll sesuai regulasi RS nya. →PP 2.

9. PPA yg melakukan pengkajian, harus kompeten-berwenang: →PP 1.

a. Pengkajian Pasien
Standar PP 1. Semua pasien yg dirawat di RS diidentifikasi kebutuhan
perawatan kesehatannya melalui suatu proses pengkajian yg telah
ditetapkan oleh RS.
Elemen Penilaian PP 1.
1. RS menetapkan regulasi ttg pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan
keperawatan di unit GD, ranap dan rajal.
2. RS menetapkan isi minimal pengkajian awal meliputi poin a) – l) m) pada maksud dan
tujuan.
3. Hanya PPA yg kompeten, diperbolehkan utk melakukan pengkajian sesuai dgn
ketentuan RS.
4. Perencanaan pulang yg mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan rencana untuk
memenuhi kebutuhan tsb, disusun sejak pengkajian awal.
PP 1.
Elemen Penilaian
1. RS menetapkan regulasi ttg
pengkajian awal dan pengkajian
ulang medis dan keperawatan di
unit GD, ranap dan rajal.
Instrumen Penilaian KARS Skor
R 1) Regulasi tentang penetapan pengkajian awal dan 10 TP
pengkajian ulang medis dan keperawatan di UGD, ranap dan 5 TS
rajal. 2) Regulasi hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan 0 TT
untuk melakukan pengkajian. 3) Regulasi termasuk metode
tiga proses utama sesuai poin a. – c. pada Gambaran Umum
yg disingkat sebagai metode IAR (Informasi-Analisis-
Rencana). 4)Regulasi termasuk pada pasien tertentu
misalnya nyeri, risiko jatuh, Pengkajian awal terdiri dari
skrining (rapid assessment) dan pengkajian lanjutan. 5)
Regulasi terkait Pengkajian Ulang di dokumentasikan di CPPT
sesuai maksud dan tujuan PP 2. 6) Regulasi terkait interval
Pengkajian Ulang sesuai dgn Std PP 2. 7) Regulasi termasuk
adanya pengintegrasian dalam rencana asuhan baik
pengkajian awal maupun ulang.
-Lihat Std PAP 1.2 di maksud dan tujuan : “DPJP sbg ketua tim
PPA melakukan evaluasi / reviu berkala dan verifikasi harian
untuk memantau terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan
membuat notasi sesuai dgn kebutuhan.”
20
PP 1.
Elemen Penilaian
2. RS menetapkan isi minimal
pengkajian awal meliputi poin
a) – m) pada maksud dan
tujuan.
3. Hanya PPA yg kompeten,
diperbolehkan utk melakukan
pengkajian sesuai dgn
ketentuan RS.
4. Perencanaan pulang yg
mencakup identifikasi
kebutuhan khusus dan
rencana untuk memenuhi
kebutuhan tsb, disusun sejak
pengkajian awal.
Instrumen Penilaian KARS Skor
R 1) Regulasi tentang penetapan isi minimal pengkajian awal meliputi 10 TP
poin a) – m): a) Keluhan saat ini; b) Status fisik; c) Psiko-sosio- 5 TS
spiritual; d) Ekonomi; e) Riwayat kesehatan pasien; f) Riwayat 0 TT
alergi; g) Riwayat penggunaan obat; h) Pengkajian nyeri; i) Risiko
jatuh; j) Pengkajian fungsional; k) Risiko nutrisional; l) Kebutuhan
edukasi; dan m) Perencanaan pemulangan pasien/P3 (Discharge
Planning) disertai kriteria pasien pada ranap.
2) Regulasi ttg selesainya 24 jam pengkajian awal ranap (lihat PP 1.1.
EP a).
D Bukti tentang pelaksanaan dalam rekam medis hanya PPA yang 10 TP
kompeten, diperbolehkan untuk melakukan pengkajian sesuai 5 TS
dengan ketentuan RS. 0 TT
W *DPJP, *PPJA , *Kepala/staf unit rekam medis.
D Bukti tentang pelaksanaan perencanaanan pemulangan pasien yang 10 TP
mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan rencana untuk 5 TS
memenuhi kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian awal. 0 TT
W *DPJP, *PPJA , *MPP.
21
Standar PP 1.1. Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi berdasarkan
pengkajian awal.
Elemen Penilaian PP 1.1.
1. Pengkajian awal medis dan keperawatan, dilaksanakan dan didokumentasikan dalam kurun waktu 24
jam pertama sejak pasien masuk ranap, atau lebih awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien.
2. Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yg mencakup kondisi utama dan kondisi lainnya yg
membutuhkan tata laksana dan pemantauan.
3. Pengkajian awal keperawatan menghasilkan diagnosis keperawatan untuk menentukan kebutuhan
asuhan keperawatan, intervensi atau pemantauan pasien yg spesifik.
4. Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak, minimal terdapat catatan singkat dan diagnosis praoperasi yg
didokumentasikan di dalam rekam medik.
5. Pengkajian medis yg dilakukan sebelum masuk ranap atau sebelum pasien menjalani prosedur di layanan
rajal RS harus dilakukan dalam waktu kurang atau sama dengan 30 (tiga puluh) hari sebelumnya. Jika lebih
dari 30 (tiga puluh) hari, maka harus dilakukan pengkajian ulang.
6. Hasil dari seluruh pengkajian yg dikerjakan di luar RS ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat masuk ranap atau
sebelum tindakan di unit rajal.
PP 1.1.
Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS Skor
1. Pengkajian awal medis dan D Bukti tentang pelaksanaan pengkajian awal medis dan 10 TP
keperawatan, dilaksanakan dan keperawatan dilaksanakan dan didokumentasikan dalam kurun 5 TS
didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap, atau lebih 0 TT
waktu 24 jam pertama sejak awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien. (Lihat juga
pasien masuk ranap, atau lebih Std MRMIK 7).
awal bila diperlukan sesuai W *DPJP, *PPJA.
dengan kondisi pasien.
2. Pengkajian awal medis D Bukti tentang pelaksanaan pengkajian awal medis 10 TP
menghasilkan diagnosis medis menghasilkan diagnosis medis yang mencakup kondisi utama 5 TS
yg mencakup kondisi utama dan dan kondisi lainnya yang membutuhkan tata laksana dan 0 TT
kondisi lainnya yg membutuhkan pemantauan.
tata laksana dan pemantauan. W *DPJP
3. Pengkajian awal keperawatan D 1) Bukti tentang pelaksanaan pengkajian awal keperawatan 10 TP
menghasilkan diagnosis menghasilkan diagnosis keperawatan untuk menentukan 5 TS
keperawatan untuk menentukan kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau 0 TT
kebutuhan asuhan keperawatan, pemantauan pasien yg spesifik.
intervensi atau pemantauan 2) Bukti evaluasi / reviu dan verifikasi harian oleh DPJP.
pasien yg spesifik. W *PPJA, *DPJP.
23
PP 1.1.
Elemen Penilaian
4. Sebelum pembedahan pada
kondisi mendesak, minimal terdapat
catatan singkat dan diagnosis
praoperasi yg didokumentasikan di
dalam rekam medik.
5. Pengkajian medis yg dilakukan
sebelum masuk ranap atau sebelum
pasien menjalani prosedur di layanan
rajal RS harus dilakukan dalam waktu
kurang atau sama dengan 30 (tiga
puluh) hari sebelumnya. Jika lebih
dari 30 (tiga puluh) hari, maka harus
dilakukan pengkajian ulang.
6. Hasil dari seluruh pengkajian yg
dikerjakan di luar RS ditinjau dan/atau
diverifikasi pada saat masuk ranap
atau sebelum tindakan di unit rajal.
Instrumen Penilaian KARS Skor
D Bukti tentang pelaksanaan sebelum pembedahan pada 10 TP
kondisi mendesak, minimal terdapat catatan singkat dan 5 TS
diagnosis praoperasi (Lihat PAB 7). 0 TT
W *DPJP, *PPJA .
D 1) Pengkajian awal pasien di rajal dengan suatu diagnosis “X”, 10 TP
bila pasien berulang / kambuh dengan penyakit “X” dan datang 5 TS
kurang dari /sama dengan 30 hari, maka dilakukan pengkajian 0 TT
ulang. 2) Pengkajian awal pasien di rajal dengan suatu
diagnosis “X”, bila pasien berulang / kambuh dengan penyakit
“X” dan datang lebih dari 30 hari kemudian maka harus
dilakukan pengkajian awal.
W *DPJP, *PPJA .
D 1)Pasien dari luar RS dan membawa informasi kesehatan akan 10 TP
menjalani proses pengkajian pasien terdiri dari tiga proses 5 TS
primer sesuai maksud dan tujuan a) – c) (proses IAR). 2)Bukti 0 TT
hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar RS ditinjau
dan/atau diverifikasi pada saat masuk ranap atau sebelum
tindakan di unit rajal.
W *DPJP, *PPJA. 24
Pengkajian Awal Medis-1/2
Contoh

KARS, Nico A. Lumenta

25 25
Pengkajian Awal Medis-2/2

A
R
KARS, Nico A. Lumenta 26 26
Standar PP 1.2.
Pasien dilakukan skrining risiko nutrisi, skrining nyeri, kebutuhan
fungsional termasuk risiko jatuh dan kebutuhan khusus lainnya.

Elemen Penilaian PP 1.2.

1. RS menetapkan kriteria risiko nutrisional yg dikembangkan
bersama staf yg kompeten dan berwenang.
2. Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai bagian dari
pengkajian awal.
3. Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan pengkajian gizi.
4. Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh.
PP 1.2.
Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS Skor
1. RS menetapkan kriteria risiko R Regulasi tentang penetapan kriteria risiko nutrisional yang 10 TP
nutrisional yg dikembangkan dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang. 5 TS
bersama staf yg kompeten dan 0 TT
berwenang. D Bukti rapat keterlibatan staf yang kompeten dan berwenang
dalam pembuatan regulasi tentang penetapan kriteria risiko
nutrisional.
2. Pasien diskrining untuk risiko D Bukti tentang pelaksanaan pasien diskrining untuk risiko nutrisi 10 TP
nutrisi sebagai bagian dari sebagai bagian dari pengkajian awal. (Lihat Std PP 1 EP b) 5 TS
pengkajian awal. 0 TT
W *PPJA, *Dietisien, *Pasien/keluarga.
3. Pasien dengan risiko D Bukti tentang pelaksanaan pasien dengan risiko nutrisional 10 TP
nutrisional dilanjutkan dengan dilanjutkan dengan pengkajian gizi. 5 TS
pengkajian gizi. 0 TT
W *PPJA, *Dietisien, *Pasien/keluarga.
4. Pasien diskrining untuk D Bukti tentang pelaksanaan pasien diskrining untuk kebutuhan 10 TP
kebutuhan fungsional termasuk fungsional termasuk risiko jatuh. 5 TS
risiko jatuh. 0 TT
W *PPJA, *Pasien/keluarga.
28
Maksud dan Tujuan PP 1, PP 1.1 dan PP 1.2. Proses pengkajian pasien yg efektif menghasilkan
keputusan ttg kebutuhan pasien utk mendapatkan tata laksana segera dan berkesinambungan untuk
pelayanan gawat darurat, elektif atau terencana, bahkan ketika kondisi pasien mengalami perubahan.
Pengkajian pasien adalah sebuah proses berkesinambungan dan dinamis yg dilakukan di unit GD,
ranap dan rajal serta unit lainnya. Pengkajian pasien terdiri dari tiga proses primer: (IAR)
a) Pengumpulan informasi dan data mengenai kondisi fisik, psikologis, dan status sosial serta riwayat
kesehatan pasien. →I
b) Analisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium dan uji diagnostik pencitraan,
untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan pasien. →A
c) Pengembangan rencana perawatan pasien untuk memenuhi kebutuhan yg telah diidentifikasi.
→R
Pengkajian disesuaikan dengan kebutuhan pasien, sebagai contoh, ranap atau rajal. Bagaimana
pengkajian ini dilakukan dan informasi apa yg perlu dikumpulkan serta didokumentasikan ditetapkan
dalam kebijakan dan prosedur RS.
Isi minimal pengkajian awal a.l:
a) Keluhan saat ini h) Pengkajian nyeri;
b) Status fisik; i) Risiko jatuh;
c) Psiko-sosio-spiritual; j) Pengkajian fungsional;
d) Ekonomi; k) Risiko nutrisional;
e) Riwayat kesehatan pasien; l) Kebutuhan edukasi; dan
f) Riwayat alergi; m) Perencanaan pemulangan pasien (Discharge
g) Riwayat penggunaan obat; Planning).
Pada kelompok pasien tertentu, misalnya dengan risiko jatuh, nyeri dan status nutrisi maka dilakukan
skrining sebagai bagian dari pengkajian awal, kemudian dilanjutkan dengan pengkajian lanjutan.
Agar pengkajian kebutuhan pasien dilakukan secara konsisten, rumah sakit harus mendefinisikan
dalam kebijakan, isi minimum dari pengkajian yang dilakukan oleh para dokter, perawat, dan disiplin
klinis lainnya.
Pengkajian dilakukan oleh setiap disiplin dalam ruang lingkup praktiknya, perizinan, perUUan. Hanya
PPA yang kompeten dan di izinkan oleh RS yang akan melakukan pengkajian.
Rumah sakit mendefinisikan elemen2 yang akan digunakan pada seluruh pengkajian dan
mendefinisikan perbedaan2 yang ada terutama dalam ruang lingkup kedokteran umum dan
Layanan spesialis. Pengkajian yang didefinisikan dalam kebijakan dapat dilengkapi oleh lebih dari
satu individu yang kompeten dan dilakukan pada beberapa waktu yang berbeda. Semua pengkajian
tersebut harus sudah terisi lengkap dan memiliki informasi terkini (kurang dari atau sama dengan 30
(tiga puluh) hari) pada saat tata laksana dimulai.
Standar PP 1.3. RS melakukan pengkajian awal yg telah dimodifikasi untuk populasi
khusus yg dirawat di RS.
Elemen Penilaian PP 1.3.
1. RS menetapkan jenis populasi khusus yg akan dilakukan pengkajian meliputi poin a) -
m) pada maksud dan tujuan.
2. RS telah melaksanakan pengkajian tambahan terhadap populasi pasien khusus
sesuai ketentuan RS.

Maksud dan Tujuan PP 1.3. Pengkajian tambahan untuk pasien tertentu atau untuk populasi
pasien khusus mengharuskan proses pengkajian tambahan sesuai dengan kebutuhan populasi
pasien tertentu. Setiap RS menentukan kelompok populasi pasien khusus dan menyesuaikan
proses pengkajian untuk memenuhi kebutuhan khusus mereka. Pengkajian tambahan
dilakukan a.l. namun tidak terbatas untuk:
PP 1.3.
Elemen Penilaian
1. RS menetapkan jenis populasi
khusus yg akan dilakukan
pengkajian meliputi poin a) - m)
pada maksud dan tujuan.
2. RS telah melaksanakan
pengkajian tambahan terhadap
populasi pasien khusus sesuai
ketentuan RS.
Instrumen Penilaian KARS Skor
R Regulasi tentang penetapan jenis populasi khusus yang akan 10 TP
dilakukan pengkajian meliputi antara lain poin a) - m) pada 5 TS
maksud dan tujuan: a) Neonatus. b) Anak. c) Remaja. d) 0 TT
Obsteri / maternitas. e) Geriatri. f) Sakit terminal / menghadapi
kematian. g) Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri (intense).
h) Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris.
i) Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol. j) Korban
kekerasan atau kesewenangan. k) Pasien dengan penyakit
menular atau infeksius. l) Pasien yg menerima kemoterapi atau
terapi radiasi. m) Pasien dengan sistem imunologi terganggu.
D Bukti tentang pelaksanaan pengkajian tambahan terhadap 10 TP
populasi pasien khusus sesuai ketentuan RS. 5 TS
0 TT
W *DPJP
*PPJA
*Kepala/staf unit rekam medis
33
a) Neonatus. h) Pasien dengan gangguan emosional atau pasien
b) Anak. psikiatris.
c) Remaja. i) Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol.
d) Obsteri / maternitas. j) Korban kekerasan atau kesewenangan.
e) Geriatri. k) Pasien dengan penyakit menular atau infeksius.
f) Sakit terminal / menghadapi kematian. l) Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi
g) Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri (intense). radiasi.
m) Pasien dengan sistem imunologi terganggu.
Tambahan pengkajian terhadap pasien ini memperhatikan kebutuhan dan kondisi mereka
berdasarkan budaya dan nilai yang dianut pasien. Proses pengkajian disesuaikan dengan peraturan
perundangan dan standar professional.
b. Pengkajian Ulang Pasien
Standar PP 2. RS melakukan pengkajian ulang bagi semua pasien dengan
interval waktu yg ditentukan utk kemudian dibuat rencana asuhan
lanjutan.
Elemen Penilaian PP 2.
1. RS melaksanakan pengkajian ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya untuk
menentukan rencana asuhan lanjutan.
2. Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang medis dilaksanakan minimal satu kali
sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk pasien akut.
3. Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang oleh perawat minimal satu kali per shift
atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien.
4. Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai
regulasi RS.
PP 2.
Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS Skor
1. RS melaksanakan pengkajian D Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang oleh DPJP, 10 TP
ulang oleh DPJP, perawat dan perawat dan PPA lainnya termasuk untuk menentukan rencana 5 TS
PPA lainnya untuk menentukan asuhan lanjutan. (Sesuai IAR). 0 TT
rencana asuhan lanjutan.
W *DPJP, *PPA lainnya.
2. Terdapat bukti pelaksanaan D Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang medis 10 TP
pengkajian ulang medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir 5 TS
dilaksanakan minimal satu kali minggu/libur untuk pasien akut. 0 TT
sehari, termasuk akhir
minggu/libur untuk pasien akut. W *DPJP , *Pasien/keluarga.
3. Terdapat bukti pelaksanaan D Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang oleh perawat 10 TP
pengkajian ulang oleh perawat minimal satu kali per shift atau sesuai dengan perubahan 5 TS
minimal satu kali per shift kondisi pasien. 0 TT
atau sesuai dengan
perubahan W *PPJA, *Pasien/keluarga.
kondisi pasien.
36
PP 2.
Elemen Penilaian
4. Terdapat bukti pengkajian
ulang oleh PPA lainnya
dilaksanakan dengan interval
sesuai regulasi RS.
Instrumen Penilaian KARS Skor
R Regulasi (lihat juga Std PP 1 EP a)) yang mengatur : 10 TP
a) tentang EP b) – d). 5 TS
b) tentang didokumentasikan di CPPT (sesuai penjelasan di 0 TT
Maksud dan Tujuan), dengan dasar metode IAR, format
penulisan pengkajian ulang dapat menggunakan format
SOAP,
c) tentang DPJP melakukan reviu dan verifikasi harian untuk
rencana dari semua PPA lain, dan dengan bukti tandatangan di
CPPT.
Lihat juga Std PAP 1.2 di maksud dan tujuan : “DPJP sbg ketua
tim PPA melakukan evaluasi / reviu berkala dan verifikasi harian
untuk memantau terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan
membuat notasi sesuai dgn kebutuhan.”
D
Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang oleh PPA lainnya
dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi rumah sakit.
W
*PPA lainnya
*Pasien/keluarga.
37
 CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI 5
Kolaborasi PPA REVIEW &
3 4
melalui CPPT VERIFIKASI DPJP
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Instruksi PPA (Tulis Nama, beri Paraf,
Profesional Termasuk Pasca Bedah Tgl, Jam)
Tgl, Jam Pemberi Asuhan (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf (Instruksi ditulis dgn (DPJP harus
pada akhir catatan) rinci dan jelas) membaca/mereview
seluruh Rencana
1 2 Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam • Monitoring nyeri tiap 30’
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 • Lapor DPJP
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m • Kolaborasi pemberian
A : Nyeri akut arthritis gout anti inlamasi & analgesic
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4
Paraf..
*Lapor 2 jam lagi skala
nyeri
*Foto Ro Lutut hari ini bila
2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi nyeri mereda/toleransi
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd palpasi. cukup
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari.
Paraf
Dst…. …
Paraf
Catatan/Notasi DPJP … … … … … … … … … … DPJP
… … … … … … … … … … … … …+paraf DPJP per akhir 24 jam
Contoh: Instruksi (Perawat)
PAP 1.1.
CPPT OLEH APOTEKER

Pasien readmisi setelah dbchatge 29januarl 2021 IaIu, memiapatobat (Ilhatformullr

oaEctiw caaparg +a«pd z9jaruari zoz1 aaryut«an kecuat u«oea, e¥ip azovastatin u«wc

Hasil rekonslliasi ada perubahan tcrapl coat saat inl dibandingI‹an seLeium maszA W

Mengkomunikasil‹an per‹BaI›an ‹erapi kepada keluarga pasierc

etga‹anonwim«ora\aueaga«›e«j»ibe«aaparoa.a<ca..

(Yulia Trisna, Asuhan Kefarmasian dalam Std PAP SNARS 1.1., KOL WIA Training, Maret 2021)
Dietisien: Contoh : Re-Assessment
CPPT, kolom 3
: SOAP/ Asesmen Gizi

Antropometri
ADIME.
BB = 39 kg

Biokimia
Albumin = 2,94

Klinis/Fisik
TD = 120/80 mmHg; N = 84 x/mnt; RR= 20x/mnt; S= 36,8ºC.
Nafsu makan mulai baik

Asupan makan
T DM 1300 kkal +MC Komersial 200 ml + Roti porsi ke-4
E =1750 kkal, P=63g, L=45g, KH=261g
Diagnosa Gizi
Malnutrisi (NC 4.1) berkaitan dengan peningkatan
kebutuhan zat gizizi ditandai oleh % asupan makan SMRS
E=72%, L=74%, KH=55% dan status gizi kurang (IMT 17,3)
Intervensi Gizi

Diet Lunak DM 2100 kkal, protein 75 gram secara bertahap
TDM 1500 kkal + MC komersial 1x200ml + Roti porsi ke-4
Monitoring & Evaluasi

Asupan makan, daya terima, berat badan, lab biokimia

(Triyani Kresnawan, Standar PAP berkaitan dengan Pelayanan Gizi pada SNARS 1.1., 2021)
Maksud dan Tujuan PP 2. Pengkajian ulang dilakukan oleh semua PPA untuk menilai apakah
asuhan yg diberikan telah berjalan dengan efektif. Pengkajian ulang dilakukan dalam interval waktu
yg didasarkan atas kebutuhan dan rencana asuhan, dan digunakan sbg dasar rencana pulang
pasien sesuai dgn regulasi RS. Hasil pengkajian ulang dicatat di rekam medik pasien / CPPT
sebagai informasi untuk di gunakan oleh semua PPA.
Pengkajian ulang oleh DPJP dibuat berdasarkan asuhan pasien sebelumnya. DPJP melakukan
pengkajian thd pasien sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk di akhir minggu/hari libur, dan jika
ada perubahan kondisi pasien. Perawat melakukan pengkajian ulang minimal satu kali pershift atau
sesuai perkembangan pasien, dan setiap hari DPJP akan mengkoordinasi dan melakukan verifikasi
ulang perawat untuk asuhan keperawatan selanjutnya.
Penilaian ulang dilakukan dan hasilnya dimasukkan ke dalam rekam medis pasien:
a). Secara berkala selama perawatan (misalnya, staf perawat secara berkala mencatat tanda2 vital,
nyeri, penilaian dan suara paru2 dan jantung, sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi pasien);
b). Setiap hari oleh dokter untuk pasien perawatan akut;
c). Dalam menanggapi perubahan signifikan dalam kondisi pasien; (Juga lihat PP 3.2)  ?
d). Jika diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan perawatan memerlukan perencanaan yg
direvisi; dan
e). Untuk menentukan apakah pengobatan dan perawatan lain telah berhasil dan pasien dapat
dipindahkan atau dipulangkan.
Temuan pada pengkajian digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi kemajuan
pasien dan untuk memahami kebutuhan untuk pengkajian ulang. Oleh karena itu pengkajian medis,
keperawatan dan PPA lain dicatat di rekam medik untuk digunakan oleh semua PPA yg memberikan
asuhan ke pasien.
c. Standar Pelayanan Laboratorium dan Pelayanan Darah

Standar PP 3. Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan

pasien sesuai peraturan perundangan.
Elemen Penilaian PP 3.
1. RS menetapkan regulasi tentang pelayanan laboratorium di RS.
2. Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu,
sesuai dengan kebutuhan pasien.
 Pelayanan Laboratorium Terintegrasi
 Penataan organisasi Bukti pengintegrasian a.l.::
pelayanan shg menjadi 1. Pengelola Pelayanan Lab PP 3, 3.1
TERINTEGRASI 2. “Satu pintu utk keluar” & Rujukan
PP 3 & 3.8.

Analog untuk Ka Pelayanan 3. Kredensial PP 3.2.

 Pelayanan RIR Lab Terintegrasi 4. Kerangka waktu pem PP 3.3.
5. Pengelolaan Logistik PP 3.4.
 Pelayanan Anestesi 6. Pengelolaan Spesimen PP 3.5.
Inst Lab
7. Nilai normal PP 3.6
8. Prgram Kendali Mutu PP 3.7.
Lab
“IGD” Lab
“ICU” Siapkan
Tabel Daftar Yan Lab, Lokasi, SD
Lab Juga Yan Lab Luar
“Bag X” Lab
Lab PA
“Anak” “Pelayanan”
Lab di Ruang, POCT
PP 3.
Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS Skor
1. RS menetapkan regulasi R 1) Regulasi tentang penetapan pelayanan laboratorium 10 TP
tentang pelayanan laboratorium terintegrasi di rumah sakit. (Sesuai penjelasan pada Maksud dan 5 TS
di RS. Tujuan). 0 TT
2) Regulasi termasuk :
a. pemeriksaan laboratorium keluar melalui satu pintu :
Laboratorium rumah sakit.
b. manajemen risiko laboratorium.
c. kondisi bila terjadi kekosongan reagensia.
d. kompetensi staf klinis dan nakes lainnya
e. tatakelola pelayanan darah dan produk darah

2. Pelayanan laboratorium buka D Bukti tentang pelaksanaan pelayanan laboratorium buka 24 jam, 10 TP
24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien. 5 TS
sesuai dengan kebutuhan pasien. 0 TT
W *Staf unit laboratorium.

46
Maksud dan Tujuan PP 3. RS mempunyai sistem utk menyediakan pelayanan lab, meliputi yan patologi
klinis, dapat juga tersedia patologi anatomi dan pelayanan laboratorium lainnya, yang dibutuhkan populasi
pasiennya, dan PPA. Organisasi pelayanan laboratorium yg di bentuk dan diselenggarakan sesuai peraturan
perundangan Di RS dapat terbentuk pelayanan laboratorium utama (induk), dan juga pelayanan
laboratorium lain, misalnya lab Patologi Anatomi, lab Mikrobiologi maka harus diatur secara organisatoris
pelayanan laboratorium terintegrasi, dengan pengaturan tentang kepala pelayanan laboratorium
terintegrasi yg membawahi semua jenis pelayanan laboratorium di RS.
Salah satu pelayanan lab di ruang rawat (Point of Care Testing) yg dilakukan oleh perawat ruangan harus
memenuhi persyaratan kredensial. Pelayanan lab, tersedia 24 jam termasuk pelayanan darurat, diberikan di
dalam RS dan rujukan sesuai dengan peraturan perundangan. RS dapat juga menunjuk dan menghubungi
para spesialis di bidang diagnostik khusus, seperti parasitologi, virologi, atau toksikologi. Jika diperlukan RS
memilih sumber dari luar ini berdasar rekomendasi dari pimpinan lab di RS. Sumber dari luar tsb dipilih oleh
RS karena memenuhi peraturan perundangan dan mempunyai sertifikat mutu. Bila melakukan pemeriksaan
rujukan keluar, harus melalui lab RS.
Standar PP 3.1. RS menetapkan bahwa seorang yg kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan laboratorium.

Elemen Penilaian PP 3.1.

1. Direktur RS menetapkan penanggung jawab laboratorium yg
memiliki kompetensi sesuai ketentuan perUUan.
2. Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab pimpinan laboratorium
sesuai poin a) - e) pada maksud dan tujuan.
PP 3.1.
Elemen Penilaian
1. Direktur RS menetapkan
penanggung jawab
laboratorium yg memiliki
kompetensi sesuai
ketentuan perUUan.
2. Terdapat bukti
pelaksanaan tanggung
jawab pimpinan
laboratorium sesuai poin a)
- e) pada maksud dan
tujuan.
Instrumen Penilaian KARS Skor
R Regulasi tentang penetapan penanggung jawab laboratorium yang 10 TP
memiliki kompetensi sesuai ketentuan perundang-undangan 5 TS
0 TT
D Bukti tentang pelaksanaan tanggung jawab pimpinan lab sesuai poin 10 TP
a) - e) pada maksud dan tujuan: a) Menyusun dan evaluasi regulasi. 5 TS
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi. c) Melaksanakan program 0 TT
kendali mutu (PMI dan PME) dan mengintegrasikan program mutu
laboratorium dengan program Manajemen Fasilitas dan
Keamanan serta program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
di RS.
d) Melakukan pemantauan dan evaluasi semua jenis pelayanan
laboratorium. e) Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan
laboratorium rujukan.
W
*Kepala unit laboratorium
*Staf unit laboratorium. 49
Maksud dan Tujuan PP 3.1 Pelayanan lab berada dibawah pimpinan seorang yg
kompeten dan memenuhi persyaratan peraturan perUUan. Pimpinan lab bertanggung
jawab mengelola fasilitas dan pelayanan lab, termasuk pemeriksaan Point-of-care
testing (POCT), juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara
konsisten, seperti pelatihan, manajemen logistik dsb.
Tanggung jawab pimpinan laboratorium a.l. :
a) Menyusun dan evaluasi regulasi.
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan
mengintegrasikan program mutu lab dengan program MFK serta program
PPI di RS.
d) Melakukan pemantauan dan evaluasi semua jenis pelayanan lab.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukan.
 Standar PP 3.2. Staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan
pengalaman yg dipersyaratkan utk mengerjakan pemeriksaan.
Elemen Penilaian PP 3.2.
1. Staf lab yang membuat interpretasi telah memenuhi persyaratan kredensial.
2. Staf lab dan staf lain yg melaksanakan pemeriksaan termasuk yg mengerjakan
Point-of-care testing (POCT), memenuhi persyaratan kredensial.

Maksud dan Tujuan PP 3.2. Syarat pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman ditetapkan RS bagi
mereka yg memiliki kompetensi dan kewenangan diberi ijin mengerjakan pemeriksaan lab, termasuk yg
mengerjakan pemeriksaan di TT pasien (POCT). Interpretasi hasil pemeriksaan dilakukan oleh dokter yg
kompeten dan berwenang. Pengawasan terhadap staf yg mengerjakan pemeriksaan diatur oleh regulasi
RS. Staf pengawas dan staf pelaksana diberi orientasi tugas mereka. Staf pelaksana diberi tugas sesuai
latar belakang pendidikan dan pengalaman. Unit kerja lab menyusun dan melaksanakan pelatihan staf yg
memungkinkan staf mampu melakukan tugas sesuai dengan uraian tugasnya.
PP 3.2.
Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS Skor
1. Staf lab yang membuat D Bukti Staf Medis laboratorium yang membuat interpretasi telah 10 TP
interpretasi telah memenuhi memenuhi persyaratan kredensial. 5 TS
persyaratan kredensial. 0 TT
W *Komite medis
*Sub komite kredensial
*Staf medis.
2. Staf lab dan staf lain yg D Bukti Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan pemeriksaan 10 TP
melaksanakan pemeriksaan termasuk yang mengerjakan Point-of-care testing (POCT), memenuhi 5 TS
termasuk yg mengerjakan persyaratan kredensial. 0 TT
Point-of-care testing
(POCT), memenuhi W *Kepala /staf unit laboratorium
persyaratan kredensial. *Staf klinis.

52
Standar PP 3.3. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan regular
dan pemeriksaan segera (cito).
Elemen Penilaian PP 3.3.
1. RS menetapkan dan menerapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan lab
regular dan cito.
2. Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan lab.  reguler
3. Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito.
4. Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan lab rujukan.
Maksud dan Tujuan PP 3.3. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan lab.
Penyelesaian pemeriksaan laboratorium dilaporkan sesuai kebutuhan pasien. Hasil pemeriksaan
segera (cito), a.l. dari unit GD, kamar operasi, unit intensif diberi perhatian khusus terkait kecepatan
hasil pemeriksaan. Jika pemeriksaan dilakukan melalui kontrak (pihak ketiga) atau lab rujukan,
kerangka waktu melaporkan hasil pemeriksaan juga mengikuti ketentuan RS.
PP 3.3.
Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS Skor
1. RS menetapkan dan R Regulasi rumah sakit tentang pengaturan kerangka waktu 10 TP
menerapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular dan cito. 5 TS
penyelesaian pemeriksaan lab D Bukti penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular dan 0 TT
regular dan cito. cito
sesuai kerangka waktu yang ditetapkan dalam regulasi RS.
2. Terdapat bukti pencatatan dan D Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu penyelesaian 10 TP
evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. 5 TS
pemeriksaan lab.  reguler 0 TT
W *Staf unit laboratorium, *Penanggung jawab data.
3. Terdapat bukti pencatatan dan D Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu penyelesaian 10 TP
evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito. 5 TS
pemeriksaan cito. 0 TT
W *Staf unit laboratorium, *Penanggung jawab data.
4. Terdapat bukti pencatatan dan D Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi pelayanan 10 TP
evaluasi pelayanan lab rujukan. laboratorium rujukan. 5 TS
0 TT
W *Staf unit laboratorium, *Penanggung jawab data.
54
Standar PP 3.4. RS memiliki prosedur pengelolaan semua reagensia esensial dan di
evaluasi secara berkala pelaksaksanaannya.
Elemen Penilaian PP 3.4.
1. Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label, serta
didistribusi sesuai prosedur dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya
2. Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/ audit semua reagen.
Maksud dan Tujuan PP 3.4. RS menetapkan reagensia dan bahan2 lain yg selalu harus ada
utk pelayanan lab bagi pasien. Suatu proses yg efektif utk pemesanan atau menjamin
ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yg diperlukan. Semua reagensia disimpan dan
didistribusikan sesuai prosedur yg ditetapkan. Dilakukan audit secara periodik utk semua
reagensia esensial utk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan, a.l. utk aspek
penyimpanan, label, kadaluarsa dan fisik. Prosedur tertulis memastikan pemberian label secara
lengkap dan akurat utk reagensia dan larutan dan akurasi serta presisi dari hasil.
PP 3.4.
Elemen Penilaian
1. Terdapat bukti
pelaksanaan semua
reagensia esensial
disimpan dan diberi label,
serta didistribusi sesuai
prosedur dari pembuatnya
atau instruksi pada
kemasannya.
2. Terdapat bukti
pelaksanaan evaluasi/ audit
semua reagen.
Instrumen Penilaian KARS Skor
O 1) Bukti tentang pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan 10 TP
diberi label, termasuk tanggal kadaluwarsa, kondisi fisik reagensia. 5 TS
2) Bukti tentang pelaksanaan distribusi sesuai prosedur dari 0 TT
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.
W *Kepala/staf unit laboratorium
*Staf unit farmasi
D Bukti tentang pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen: 10 TP
1) Bukti form ceklis 5 TS
2) Bukti pelaksanaan audit minimal terdiri dari aspek penyimpanan, 0 TT
pelabelan, tanggal kadaluarsa dan kondisi fisik.
W *Kepala/staf unit laboratorium
*Staf unit farmasi.
56
 Form Audit Reagensia
(Std PP 3.4 EP
b) Tgl : ….(bulanan)……

1 2 3 4
Reagensia Penyimpanan Label Kadaluarsa Fisik Ket
Aaaaa V V V V
Bbbbb V V V V
Cccccc V V V V
…
….

KKAARRSS, Ni
Nicco AA.. Lumeennta
ta 57
Standar PP 3.5. RS memiliki prosedur untuk cara pengambilan, pengumpulan,
identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, dan pembuangan spesimen.

Elemen Penilaian PP 3.5.

1. Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai poin a) - d) pada maksud dan
tujuan.Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/ audit semua reagen.
2. Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi terhadap pengelolaan spesimen.

Maksud dan Tujuan PP 3.5. Prosedur pelayanan laboratorium meliputi minimal tapi
tidak terbatas pada:
a) Permintaan pemeriksaan.
b) Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen.
c) Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen.
d) Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking).
PP 3.5.
Elemen Penilaian
1. Pengelolaan spesimen
dilaksanakan sesuai poin a)
- d) pada maksud dan
tujuan.Terdapat bukti
pelaksanaan evaluasi/ audit
semua reagen.
Instrumen Penilaian KARS Skor
D Bukti tentang pelaksanaan pengelolaan spesimen sesuai regulasi 10 TP
meliputi: 5 TS
a) Permintaan pemeriksaan. 0 TT
b) Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen.
c) Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan
spesimen.
d) Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking).

2. Terdapat bukti
pemantauan dan evaluasi
terhadap pengelolaan
spesimen.
W *PPA
*Staf unit laboratorium.
D Bukti tentang pelaksanaan pemantauan dan evaluasi terhadap 10 TP
pengelolaan spesimen. 5 TS
0 TT
W *Kepala unit laboratorium
*Staf unit laboratorium.

59
Standar PP 3.6. RS menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan
pelaporan hasil laboratorium klinis.

Elemen Penilaian PP 3.6.

1. RS menetapkan dan mengevaluasi rentang nilai normal untuk interpretasi,
pelaporan hasil laboratorium klinis. → Regulasi & bukti
evaluasi
2. Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal.

Maksud dan Tujuan PP 3.6. RS menetapkan rentang nilai normal/rujukan setiap jenis
pemeriksaan. Rentang nilai dilampirkan di dalam laporan klinik, baik sebagai bagian dari
pemeriksaan atau melampirkan daftar terkini, nilai ini yg ditetapkan pimpinan lab. Jika
pemeriksaan dilakukan oleh laboratorium rujukan, rentang nilai diberikan. Selalu harus
dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
PP 3.6.
Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS Skor
1. RS menetapkan dan R Regulasi tentang penetapan rentang nilai normal untuk interpretasi, 10 TP
mengevaluasi rentang nilai pelaporan hasil laboratorium klinis dan dilakukan evaluasi 5 TS
normal untuk interpretasi, 0 TT
pelaporan hasil
laboratorium klinis. →
Regulasi & bukti evaluasi
2. Setiap hasil pemeriksaan D Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai 10 TP
laboratorium dilengkapi normal 5 TS
dengan rentang nilai 0 TT
normal. W *Kepala unit laboratorium
*Staf unit laboratorium.

61
Standar PP 3.7. RS melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan lab,
di evaluasi dan dicatat sebagai dokumen.

Elemen Penilaian PP 3.7.

1. Terdapat bukti bahwa unit lab telah melakukan Pemantapan Mutu Internal
(PMI) secara rutin yg meliputi poin a- e pada maksud dan tujuan.
2. Terdapat bukti bahwa unit lab telah melakukan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME) secara rutin.
PP 3.7.
Elemen Penilaian
1. Terdapat bukti bahwa unit
lab telah melakukan
Pemantapan Mutu Internal
(PMI) secara rutin yg
meliputi poin a- e pada
maksud dan tujuan.
Instrumen Penilaian KARS Skor
D Bukti tentang pelaksanaan unit laboratorium telah melakukan 10 TP
Pemantapan Mutu Internal (PMI) secara rutin yang meliputi poin a-e 5 TS
pada maksud dan tujuan: 0 TT
a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang
nilai;
b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten;
c) Reagensia di tes;
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan;
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi;

W *Kepala unit laboratorium

*Staf unit laboratorium.
2. Terdapat bukti bahwa unit D Bukti tentang pelaksanaan unit laboratorium telah melakukan 10 TP
lab telah melakukan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara rutin. 5 TS
Pemantapan Mutu Eksternal 0 TT
(PME) secara rutin. W *Kepala unit laboratorium
*Staf unit laboratorium.

63
Maksud dan Tujuan PP 3.7. Kendali mutu yg baik sangat esensial bagi
pelayanan laboratorium agar laboratorium daat memberikan layanan prima.
Program kendali mutu pemantapan mutu internal (PMI) mencakup tahapan
praanalitik, analitik dan pascaanalitik yg memuat a.l. :
a) Validasi tes yg digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai;
b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten;
c) Reagensia di tes;
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan;
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi; dan
f) PME - Pemantapan Mutu Eksternal.
Standar PP 3.8. RS bekerjasama dengan lab rujukan yang terakreditasi.
Elemen Penilaian PP 3.8.
1. Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasi lab rujukan yang masih
berlaku.
2. Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi kerjasama pelayanan kontrak sesuai
dengan kesepakatan kedua belah pihak.

Maksud dan Tujuan PP 3.8. Untuk memastikan pelayanan yang aman dan bermutu RS
memiliki perjanjian kerjasama dengan lab rujukan. Perjanjian kerjasama ini bertujuan agar
RS memastikan bahwa lab rujukan telah memenuhi persyaratan dan terakreditasi. Perjanjian
kerjasama mencantumkan hal2 yg harus ditaati kedua belah pihak dan perjanjian dievaluasi
secara berkala oleh pimpinan RS.
PP 3.8.
Elemen Penilaian
1. Unit laboratorium
memiliki bukti sertifikat
akreditasi lab rujukan yang
masih berlaku.
2. Telah dilakukan
pemantauan dan evaluasi
kerjasama pelayanan
kontrak sesuai dengan
kesepakatan kedua belah
pihak.
Instrumen Penilaian KARS Skor
D Bukti tentang unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasi 10 TP
laboratorium rujukan yang masih berlaku. 5 TS
0 TT
W *Kepala unit laboratorium
*Staf unit laboratorium.
D Bukti perjanjian kerjasama dengan laboratorium rujukan dan 10 TP
dilakukan pemantauan dan evaluasi kerjasama pelayanan kontrak 5 TS
sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak. 0 TT
W *Kepala unit laboratorium
*Staf unit laboratorium.
66
Standar PP 3.9. RS menetapkan regulasi tentang penyelenggara pelayanan darah dan
menjamin pelayanan yg diberikan sesuai peraturan dan perUUan dan standar pelayanan.
Elemen Penilaian PP 3.9.
1. RS menerapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah di RS.
2. Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah tanggung jawab seorang staf yg kompeten.
3. RS telah melakukan pemantauan dan evaluasi mutu terhadap penyelenggaran
pelayanan darah di RS.
4. RS menerapkan proses persetujuan tindakan pasien untuk pemberian darah dan
produk darah.
Maksud dan Tujuan PP 3.9. Jika terdapat pelayanan yg direncanakan untuk penggunaan
darah dan produk darah, maka dalam hal ini diperlukan persetujuan tindakan khusus. RS
mengidentifikasi prosedur berisiko tinggi di dalam perawatan yg membutuhkan persetujuan,
diantaranya adalah pemberian darah dan produk darah.
PP 3.9.
Elemen Penilaian
1. RS menerapkan regulasi
tentang penyelenggaraan
pelayanan darah di RS.
2. Penyelenggaraan pelayanan
darah dibawah tanggung
jawab seorang staf yg
kompeten.
3. RS telah melakukan
pemantauan dan evaluasi mutu
terhadap penyelenggaran
pelayanan darah di RS.
4. RS menerapkan proses
persetujuan tindakan pasien untuk
pemberian darah dan produk darah.
Instrumen Penilaian KARS Skor
R RS menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan 10 TP
darah. 5 TS
D Bukti penerapan penyelenggaraan pelayanan darah di RS sesuai 0 TT
regulasi. Lihat juga Std PAP 2.5.
W *Kepala lab/ unit BDRS (Bank Darah)
*Staf unit lab/ unit BDRS (Bank Darah).
D Bukti tentang penyelenggaraan pelayanan darah dibawah 10 TP
tanggung jawab seorang staf yg kompeten. 5 TS
W *Kepala lab/ unit BDRS (Bank Darah) 0 TT
*Staf unit lab/ unit BDRS (Bank Darah).
D Bukti tentang pelaksanaan pemantauan dan evaluasi mutu 10 TP
terhadap penyelenggaran pelayanan darah di RS. 5 TS
W *Kepala lab/ unit BDRS (Bank Darah) 0 TT
*Staf unit lab/ unit BDRS (Bank Darah).
D 1) Bukti tentang pelaksanaan penjelasan tentang tujuan, manfaat, 10 TP
risiko dan komplikasi pemberian transfusi darah dan produk darah. 5 TS
2) Bukti persetujuan pemberian darah dan produk darah 0 TT
*PPA, *Staf klinis, *Pasien/keluarga.
W (Lihat juga HPK 4.1 EP a) dan b). 68
Maksud dan Tujuan PAP 2.3. Pelayanan darah dan produk darah harus diberikan sesuai
peraturan perundangan meliputi antara lain:
a) pemberian persetujuan (informed consent);
b) permintaan darah;
c) tes kecocokan;
d) pengadaan darah;
e) penyimpanan
darah; f) identifikasi
pasien;
g) distribusi dan pemberian darah; dan
h) pemantauan pasien dan respons terhadap reaksi transfusi.
Staf kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk darah serta
melakukan pemantauan dan evaluasi.
 PAYUNG HUKUM PELAYANAN DARAH

Peraturan PMK
PMK No.
No. 83/2014 PMK No. 92/2015 Pedoman
UU No. Pemerintah 91/2015
36/2009 No. 7/2011 Tentang UTD, Tentang Juknis CPOB
BDRS & Tentang Kerjasama PKM, untuk UTD
Tentang Tentang Standar
Kesehatan Pelayanan Jejaring UTD dan RS dalam dan Pusat
Pelayanan Pelayanan Darah Plasma-
Darah Pelayanan Darah untuk pheresis
Darah
menurunkan AKI

70
PERMENKES NO. 83 TAHUN 2014 TENTANG UTD, BDRS DAN JEJARING
TRANSFUSI DARAH

UTD
Jenis, pengorganisasian, persyaratan, perijinan dan penyelenggaraan UTD, serta pencata

BDRS
Penyelenggaraan, persyaratan, pengorganisasian, pencatatan, pelaporan dan pembiayaa

Jejaring Pelayanan Darah

Jejaring penyediaan darah dan informasi
Pembinaan dan pengawasan

71
 Permenkes No. 83/2014 tentang UTD, BDRS dan Jejaring

Pasal 40 Pasal 41 Pasal 42

BDRS = unit pelayanan
Setiap RS wajib
yang ditetapkan oleh direktur RS dan dapat menjadi bagian dari lab
memiliki BDRS Dalam hal BDRS belum
mampu melakukan tugas BDRS dapat melakukan kerja sama dengan BDRS lain atau merujuk ke UTD wilayahnya

UTD RS merangkap
sbg BDRS
Wajib memasang papan
nama

72
Permenkes No. 83/2014 tentang UTD, BDRS dan Jejaring

Pasal 49: Tenaga Pasal 55

Teknisi transfusi darah; dan/atau Tenaga administrasi paling dg keterampila

DIII Ahli Teknologi Lab Medik bersertifikat pengetahuan dan keterampilan pengo

73
 TUGAS BDRS
Perencanaan kebutuhan darah dan menerima darah
yang sudah diuji saring dari UTD

Menyimpan dan memantau persediaan darah

Melakukan uji silang serasi

Melakukan rujukan silang serasi

74
 TUGAS BDRS
Menyerahkan darah yang cocok bagi pasien

Melacak penyebab reaksi transfusi

Mengembalikan darah yang tidak layak pakai ke UTD

75
PMK 83/2014 : UTD, BDRS, Jejaring Yan TD
 INDIKATOR MUTU
PELAYANAN DARAH DI BDRS
• KPI Teknis, diantaranya:
– Permintaan darah
• Dokumen perencanaan kebutuhan darah
• Formulir permintaan darah
– Transportasi darah
• Fasilitas dan tenaga yang melakukan transportasi
• Jumlah darah yang rusak selama transportasi
– Penyimpanan darah
• Fasilitas dan tenaga yang melakukan penyimpanan
• Kendali mutu komponen darah
• % kerusakan komponen darah akibat penyimpanan
• Jumlah kejadian penyimpangan suhu penyimpanan
• % screen-hold
77
 INDIKATOR MUTU
PELAYANAN DARAH DI BDRS
• KPI Teknis, diantaranya:
– Uji imunohematologi
• % perbedaan hasil uji gol darah di UTD vs BDRS
• Uji kecocokan
• Uji antibodi darah pasien
– Hemovigillance
• % reaksi transfusi
• % reaksi transfusi yang dirujuk ke BDRS dan UTD
• Pembahasan reaksi transfusi
– Distribusi Darah
• % pendistribusian darah melalui BDRS dan langsung ke pasien
• % pengembalian darah dari rungan karena kerusakan selama distribusi
• % penggunaan darah di ruangan sesuai intruksi penggunaan

78
 d. Pelayanan Radiologi Klinik
Standar PP 4. Pelayanan radiologi klinik menetapkan regulasi yan radiologi klinis di RS.
Elemen Penilaian PP 4.
1. RS menetapkan dan melaksanakan regulasi pelayanan radiologi klinik.
2. Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai
dengan kebutuhan pasien.
Maksud dan Tujuan PP 4. Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR)
meliputi:
a) Pelayanan radiodiagnostik; b) Pelayanan diagnostik Imajing; dan c) Pelayanan
radiologi intervensional. → RIR
RS menetapkan sistem yg terintegrasi untuk menyelenggarakan pelayanan radiodiagnostik, imajing
dan radiologi intervensional yg dibutuhkan pasien, asuhan klinis dan Profesional Pemberi Asuhan
(PPA). Pelayanan radiologi klinik buka 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu sesuai dengan kebutuhan
pasien.
 Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan
Radiologi Intervensional Terintegrasi
 Penataan organisasi
pelayanan shg menjadi
TERINTEGRASI Bukti pengintegrasian a.l.::
 Tidak termasuk 1. Pengelola Pelayanan RIR PP 4.1.
pelayanan yang tergolong 2. Kredensial Staf PP 4.2.
Ka Pelayanan
Endoskopi RIR 3. Kerangka waktu pem PP 4.3.
4. Evaluasi Yan Tujukan PP 4.3. EP d)
Inst/Unit 5. Pengelolaan Logistik PP 4.4.
Rad 6. Program Kendali Mutu PP 4.5.3.7.

USG
Poli C-Arm
Siapkan
Cath Tabel Daftar Yan RIR, Lokasi, SDM p
Lab USG Juga Yan RIR Luar
Echo VK
cardio USG
Pelayanan R-DI IGD
yang berada “diluar”
I.Rad
PP 4.
Elemen Penilaian
1. RS menetapkan dan
melaksanakan regulasi
pelayanan radiologi klinik.
2. Terdapat pelayanan
radiologi klinik selama 24
jam, 7 (tujuh) hari
seminggu, sesuai dengan
kebutuhan pasien.
Instrumen Penilaian KARS Skor
D 1) Pelayanan radiologi klinik terintegrasi dilaksanakan sesuai 10 TP
regulasi RS (sesuai penjelasan pada Maksud dan Tujuan). 5 TS
2) Regulasi termasuk : 0 TT
a. pemeriksaan radiologi keluar melalui satu pintu :
Pelayanan Radiologi rumah sakit.
b. manajemen risiko Pelayanan Radiologi
c. pengorganisasian, kualifikasi fdan kompetensi staf RIR
d. pelayanan RIR terintegrasi
e. tatakelola kendali mutu
O 1) Pelayanan radiologi klinik selama 24 jam, 7 (tujuh) hari 10 TP
seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien. 5 TS
2) Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil pemeriksaan 0 TT
W *Staf klinis
*Staf unit RIR.
81
Standar PP 4.1. RS menetapkan seorang yang kompeten dan berwenang,
bertanggung jawab mengelola pelayanan RIR.

Elemen Penilaian PP 4.1.

1. Direktur menetapkankan penanggung jawab Radiologi Klinik yang
memiliki kompetensi sesuai ketentuan dengan peraturan perUUan.
2. Terdapat bukti pengawasan pelayanan radiologi klinik oleh penanggung
jawab radiologi klinik sesuai poin a) - e) pada maksud dan tujuan.
PP 4.1.
Elemen Penilaian
1. Direktur menetapkankan
penanggung jawab
Radiologi Klinik yang
memiliki kompetensi sesuai
ketentuan dengan peraturan
perUUan.
2. Terdapat bukti
pengawasan pelayanan
radiologi klinik oleh
penanggung jawab
radiologi klinik sesuai poin
a) - e) pada maksud dan
tujuan.
Instrumen Penilaian KARS Skor
R Regulasi tentang penetapan penanggung jawab radiologi klinik yang 10 TP
memiliki kompetensi sesuai ketentuan dengan peraturan perUUan. 5 TS
0 TT
D Bukti pelaksanaan pengawasan pelayanan radiologi klinik oleh 10 TP
penanggung jawab radiologi klinik sesuai poin a) – e) pada maksud 5 TS
dan tujuan: a) Menyusun dan evaluasi regulasi. b) Pengawasan 0 TT
pelaksanaan administrasi. c) Melaksanakan program kendali mutu
(PMI dan PME) dan mengintegrasikan program mutu radiologi dgn
program Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta program
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS. d) Memonitor dan
evaluasi semua jenis pelayanan radiologi. e) Mereviu dan menindak
lanjuti hasil pemeriksaan pelayanan RIR rujukan.
W *Kepala unit radiologi, *Staf unit radiologi. 83
Maksud dan Tujuan PP 4.1. Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional
berada dibawah pimpinan seorang yg kompeten dan berwenang memenuhi persyaratan peraturan
perundangan. Pimpinan radiologi klinik bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan RIR,
termasuk pemeriksaan yg dilakukan di tempat tidur pasien (POCT), juga tanggung jawabnya
dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan, manajemen logistik, dan
sebagainya.
Tanggung jawab pimpinan pelayanan radiologi diagnostik imajing, dan radiologi intervensional a.l. :
a) Menyusun dan evaluasi regulasi.
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan mengintegrasikan program mutu
radiologi dengan program Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di RS.
d) Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan pelayanan RIR rujukan..
Standar PP 4.2. Semua staf radiologi klinik mempunyai pendidikan, pelatihan,
kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.
Elemen Penilaian PP 4.2.
1. Staf radiologi klinik yang membuat interpretasi telah memenuhi persyaratan
kredensial. → Medis
2. Staf radiologi klinik dan staf lain yg melaksanakan pemeriksaan termasuk yg
mengerjakan tindakan di Ruang Rawat pasien, memenuhi persyaratan kredensial.
Maksud dan Tujuan PP 4.. RS menetapkan mereka yg bekerja sebagai staf radiologi dan diagnostik imajing yg
kompeten dan berwenang melakukan pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional,
pembacaan diagnostik imajing, pelayanan pasien di tempat tidur (POCT), membuat interpretasi, melakukan verifikasi
dan serta melaporkan hasilnya, serta mereka yang mengawasi prosesnya.
Staf pengawas dan staf pelaksana teknikal mempunyai latar belakang pelatihan, pengalaman, ketrampilan dan telah
menjalani orientasi tugas pekerjaannya. Staf teknikal diberi tugas pekerjaan sesuai latar belakang pendidikan dan
pengalaman mereka. Sebagai tambahan, jumlah staf cukup tersedia untuk melakukan tugas, membuat interpretasi,
dan melaporkan segera hasilnya untuk layanan darurat.
PP 4.2.
Elemen Penilaian
1. Staf radiologi klinik yang
membuat interpretasi telah
memenuhi persyaratan
kredensial. → Medis
2. Staf radiologi klinik dan
staf lain yg melaksanakan
pemeriksaan termasuk yg
mengerjakan tindakan di
Ruang Rawat pasien,
memenuhi persyaratan
kredensial.
Instrumen Penilaian KARS Skor
D Bukti staf medis radiologi klinik yang membuat interpretasi telah 10 TP
memenuhi persyaratan kredensial. 5 TS
0 TT
W *Kepala/staf unit RIR
*Staf medis
D Bukti staf radiologi klinik dan staf lain yang melaksanakan 10 TP
pemeriksaan termasuk yang mengerjakan tindakan di Ruang Rawat 5 TS
pasien, memenuhi persyaratan kredensial. 0 TT
W *Komite medis
*Sub komite kredensial
*Staf klinis antara lain perawat
*Staf lain : radiografer, fisikawan medis

86
Standar PP 4.3. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi
klinik regular dan cito.
Elemen Penilaian PP 4.3.
1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radio logi klinik.
2. Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan radio logi
klinik.  reguler
3. Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito.
4. Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan radiologi rujukan.
Maksud dan Tujuan PP 4.3. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi dan diagnostik
imajing. Penyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) dilaporkan sesuai
kebutuhan pasien. Hasil pemeriksaan cito, a.l. dari unit darurat, kamar operasi, unit intensif diberi perhatian khusus
terkait kecepatan hasil pemeriksaan. Jika pemeriksaan dilakukan melalui kontrak (pihak ketiga) atau radiologi rujukan,
kerangka waktu melaporkan hasil pemeriksaan mengikuti ketentuan RS dan MOU dengan radiodiagnostik, imajing
dan radiologi intervensional (RIR) rujukan.
PP 4.3.
Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS Skor
1. RS menetapkan kerangka R Regulasi tentang penetapan kerangka waktu penyelesaian 10 TP
waktu penyelesaian pemeriksaan pemeriksaan radiologi klinik. 5 TS
radio logi klinik. 0 TT
2. Dilakukan pencatatan dan D Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu penyelesaian 10 TP
evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik. 5 TS
pemeriksaan radio logi klinik.  0 TT
reguler *Kepala/staf unit RIR
W
*Penanggung jawab data
3. Dilakukan pencatatan dan D Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu penyelesaian 10 TP
evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito. 5 TS
pemeriksaan cito. 0 TT
W *Kepala/staf unit RIR
*Penanggung jawab data
4. Terdapat bukti pencatatan dan D Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu penyelesaian 10 TP
evaluasi pelayanan radiologi pemeriksaan radiologi rujukan. 5 TS
rujukan. 0 TT
W *Kepala/staf unit RIR
*Penanggung jawab data 88
Standar PP 4.4. Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur.

Elemen Penilaian PP 4.4.

1. RS menetapkan proses pengelolaan logistik film x-ray, reagens, dan bahan
lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan.
2. Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai pedoman dari
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.

Maksud dan Tujuan PP 4.4. Untuk menjamin pelayanan radiologi dapat berjalan dengan
baik maka pimpinan RS harus memastikan ketersediaan sarana dan prasarana pelayanan
radiologi. Perencanaan kebutuhan dan pengelolaan bahan habis pakai dilakukan sesuai
ketentuan yg berlaku.
PP 4.4.
Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS Skor
1. RS menetapkan proses R Regulasi tentang penetapan proses pengelolaan logistik film x-ray, 10 TP
pengelolaan logistik film x- reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi 5 TS
ray, reagens, dan bahan 0 TT
lainnya, termasuk kondisi
bila terjadi kekosongan.

2. Semua film x-ray O 1) Semua film x-ray disimpan dan diberi label 10 TP
disimpan dan diberi label, 2) Distribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada 5 TS
serta didistribusi sesuai kemasannya 0 TT
pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada W *Staf Radiologi
kemasannya. *Staf farmasi

90
Standar PP 4.5. RS menetapkan program kendali mutu,
dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan.
Elemen Penilaian PP 4.5.
1. Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah
melaksanakan Pemantapan Mutu Internal (PMI).
2. Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik melaksanakan
Pemantapan Mutu Eksternal (PME).
Maksud dan Tujuan PP 4.5. Kendali mutu dalam pelayanan radiodiagnostik terdiri dari
Pemantapan Mutu Internal dan Pemantapan Mutu Eksternal. Kedua hal tsb dilakukan sesuai
ketentuan peraturan perundangan.
PP 4.5.
Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS Skor
1. Terdapat bukti bahwa unit D Bukti unit radiologi klinik telah melaksanakan Pemantapan Mutu 10 TP
radiologi klinik telah Internal (PMI), meliputi :uji alat x-ray, uji perlengkapan seperti film, 5 TS
melaksanakan Pemantapan cassete dan sarana processing film. 0 TT
Mutu Internal (PMI).
W *Kepala/staf radiologi .
2. Terdapat bukti bahwa unit D Bukti unit radiologi klinik melaksanakan Pemantapan Mutu Eksternal 10 TP
radiologi klinik (PME). Pelibatan Badan eksternal yg ditetapkan Dirjen atau/dan Badan 5 TS
melaksanakan Pemantapan ekstrenal lainnya 0 TT
Mutu Eksternal (PME).
W *Kepala/staf unit radiologi.

92
 “Instrumen Akreditasi KARS
Pengkajian Pasien (PP)”

TERIMA KASIH
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes, FISQua
KOL WIA TRAINING Komisi Akreditasi Rumah Sakit
STANDAR AKREDITASI RS KEMENTERIAN KESEHATAN R.I
DILENGKAPI DENGAN INSTRUMEN AKREDITASI RS KOMISI
AKREDITRASI RUMAH SAKIT (KARS). TANGGAL 19 – 20 MEI 2022
93