PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
Jl. Soekarno-hatta No.98 Kutoharjo Kaliwungu
Kodepos:  51372
e-mail: Puskesmaskaliwungu2013@gmail.com

DATA PESERTA (STUDENT'S INFORMATION)

Nomor Peserta/ Test Number : 24211012514
Nama/ Name
: FREDA NANDA SALMA
Jenis Kelamin/ Gender : PEREMPUAN
Usia/ Age : 18
Program Studi/ Study Program : TEKNIK SIPIL
Fakultas/ Faculty : FAKULTAS TEKNIK
KONDISI FISIK (PHYSICAL CONDITION)

Tinggi Badan : 156 Cm Berat Badan : 40 Kg Tekanan Darah : 110/60

(Height) (Weight) (Blood pressure)
FUNGSI INDERA (SENSES)

Fungsi penglihatan (vision) Normal / Gangguan Paraf Dokter

Fungsi pendengaran (hearing) Normal / Gangguan (Doctor's
sign)
Fungsi bicara (verbal) Normal / Gangguan
Cacat fisik (physical disability) Normal / Gangguan ( )

*) lingkari yang sesuai atau coret

yang tidak perlu
BUTA WARNA (Color blindness)
Buta warna Normal
(Color blindness)
Parsial Merah Paraf Dokter
Parsial Hijau (Doctor's
sign)
Total Merah
Total Hijau ( )
Buta Warna Total

Catatan/ Note : ................................................. ........................, ...............................................

( )
*stempel dokter dan Rumah Sakit
*doctor and hospital stamp
PERSYARATAN KESEHATAN YANG HARUS DIPENUHI

Tes Tes Buta Tes Keterangan Buta

No Fakultas/ Program Studi
Fisik Warna Psikometri Warna
1 Fakultas Hukum - - - -
- Hukum
2 Fakultas Ekonomika dan Bisnis
- Manajemen - - - -
- Ekonomi - - - -
- Akuntansi - - - -
- Ekonomi Islam - - - -
3 Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu
Politik
- Administrasi Publik - - - -
- Administrasi Bisnis - - - -
- Ilmu Pemerintahan - - - -
- Ilmu Komunikasi - - - -
- Hubungan Internasional - - - -
4 Fakultas Ilmu Budaya
- Sastra Indonesia - - - -
- Sastra Inggris - - - -
- Sejarah - - - -
- Ilmu Perpustakaan - - - -
- Bahasa dan Kebudayaan
- - - -
Jepang
- Antropologi Sosial - - - -
5 Fakultas Psikologi
- Psikologi - - - -
6 Fakultas Kesehatan Masyarakat
-
- Kesehatan Masyarakat - - -
7 Fakultas Kedokteran
-
- Kedokteran - - -
-
- Keperawatan - - -

- Gizi - - - -
-
- Farmasi - - -
-
- Kedokteran Gigi - - -
8 Fakultas Peternakan dan
Pertanian
- Peternakan - - - -
- Teknologi Pangan -
- - -
- Agroekoteknologi - -
- -
- Agribisnis - -
- -
9 Fakultas Sains dan Matematika
- Matematika -
- - -
 Tes Tes Buta Tes Keterangan Buta
No Fakultas/ Program Studi
Fisik Warna Psikometri Warna
-
- Biologi - - -
-
- Kimia - - -
-
- Fisika - - -
- Statistika - -
- -
- Informatika - -
- -
-
- Bioteknologi - - -
10 Fakultas Perikanan dan Ilmu -
Kelautan - -
- Manajemen Sumberdaya - -
-
-
Perairan
-
- Akuakultur - - -
- Perikanan Tangkap - -
- -
- Ilmu Kelautan - -
- -
- Oseanografi - -
- -
-
- Teknologi Hasil Perikanan - - -
11 Fakultas Teknik -
- -
- Teknik Sipil - Normal
v v
- Arsitektur -
- - -
- Teknik Mesin - -
- -
- Teknik Kimia -
- - -
- Teknik Elektro - -
- -
- Perencanaan Wilayah dan - -
-
-
Kota
- Teknik Industri - -
- -
- Teknik Lingkungan -
- - -
- Teknik Perkapalan -
- - -
- Teknik Geologi -
- - -
- Teknik Geodesi -
- - -
- Teknik Komputer - -
- -