Lampiran 1

REKAPITULASI KEBERADAAN DAN KEBUTUHAN DOKTER SPESIALIS/DOKTER GIGI SPESIALIS/DOKTER SUB SPESIALIS (*)

Nama Rumah Sakit :

Provinsi :

Kabupaten/Kota :

Penyelenggara : Pemerintah Daerah Kab./Kota/Provinsi

Jumlah Tempat Tidur :

Rujukan : Nasional/Provinsi/Regional/Non-Rujukan

Kelas Rumah sakit : Kelas A/B/C/D

JUMLAH USUL
SPM (PMK 56/2014) KETERSEDIAAN
KEBUTUHAN

SPESIALIS (WKDS)

PENSIUN 5 TAHUN
WAJIB KERJA
KONTRAK

DOKTER
No KODE RS RUMAH SAKIT DAN JENIS PELAYANAN

PNS
A B C D

1 KODE RS

1.1 - Pelayanan Medik Spesialis Dasar

Sp. Anak 6 3 2 1

Sp. Bedah 6 3 2 1

Sp. Kebidanan 6 3 2 1

Sp. Penyakit Dalam 6 3 2 1

1.2 - Pelayanan Spesialis Penunjang Medik

Sp. Anastesi
3 2 1 -
Sp. Patologi Anatomi
3 2 1 -
 Sp. Patologi Klinik
3 2 1 -
Sp. Radiologi
3 2 1 -
Sp. Rehabilitasi Medik
3 2 1 -
1.3 - Pelayanan Medik Spesialis Lain

Sp. Bedah Plastik

3 1 - -
Sp. Bedah Syaraf
3 1 - -
Sp. Forensik
3 1 - -
Sp. Jantung
3 1 - -
Sp. Jiwa
3 1 - -
Sp. Kulit Kelamin
3 1 - -
Sp. Mata
3 1 - -
Sp. Orthopedi
3 1 - -
Sp. Paru
3 1 - -
Sp. Syaraf
3 1 - -
Sp. THT-KL
3 1 - -
Sp. Urologi
3 1 - -
1.4 - Pelayanan Medik Spesialis Gigi Mulut

Sp. Bedah Mulut

Sp. Konservasi

Sp. Orthodonti

Sp. Pedodonsi

Sp. Penyakit Mulut

Sp. Periodonti

Sp. Prosthodonti

1.5
- Pelayanan Sub Spesialis
 .................

.................

dst

TOTAL

KETERANGAN :
Kode RS Berdasarkan Kode yang terdata dalam SIRS Online
Klasifikasi kelas : Kelas A/ B/ C/ D
Standar Jumlah Kebutuhan disesuaikan dengan Permenkes
Nomor 56 Tahun 2014
Keterangan Rujukan : Nasional, Provinsi, Regional, Non-
Rujukan
Ketersediaan : Jumlah Dokter Spesialis/Dokter Gigi
Spesialis/Dokter Sub Spesialis yang ada berdasarkan status
kepegawaian

Mengetahui, ……………………, ………………………………..2019

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi/Kab./Kota Direktur Rumah Saki/UPT

Ttd Ttd

Nama Nama
NIP…………………….. NIP……………………..
 PROVINSI : ........ Lampiran 2
KAB/KOTA : ........

PERALATAN DI RUMAH SAKIT TEMPAT TIDUR

TT TT TT
TT TT
KODE NAMA Rua H TT Ruan Rua
No Meja Mesin Venti Inku Blue CT- Defibri Auto IC PI NI IC Bayi Kamar
RS RS USG X-Ray MRI EEG EKG ng C di g ng
Operasi Anestesi lator bator Light Scan lator clav U CU CU CU Baru Bersal
Raw U IGD Oper Isol
Lahir in
at asi asi

Kondisi

Kondisi

Kondisi

Kondisi

Kondisi

Kondisi

Kondisi

Kondisi

Kondisi

Kondisi

Kondisi

Kondisi

Kondisi
Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada
KODE
#REF!
1 RS
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Keterangan :
1. Untuk kolom ADA, diberikan tanda (√) bila RS memiliki peralatan dimaksud
2. Untuk kolom KONDISI, diberikan tanda (1) bila kondisi peralatan masih berfungsi dengan baik dan (2) bila kondisi peralatan tidak berfungsi ................, ..........................
Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota

Ttd

Nama

NIP
 Lampiran 6

(KOP RUMAH SAKIT……………………………………………)

SURAT REKOMENDASI
Nomor : …………………………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini.

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Kabupaten/Kota :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini

Nama :

NIP/NRPTT :

Status : PNS/ PASCA PTT/Kontrak BLU (*)

Kepegawaian

Satuan Kerja :

Kabupaten/Kota :

Bersama ini Kami rekomendasikan untuk :

1. Mengikuti pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis/Subspesialis (*) dengan peminatan ........melalui
Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis/ Subspesialis(*) Kementerian Kesehatan RI,
2. Yang bersangkutan setelah menyelesaikan pendidikan dimaksud akan didayagunakan di Rumah Sakit Umum
Daerah............ Kabupaten/Kota…………….. Provinsi………………
3. Rumah Sakit Pengusul akan menyediakan sarana prasarana, tunjangan, jasa pelayanan dan fasilitas tempat
tinggal sesuai Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.

Demikian rekomendasi ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana semestinya.

Ibukota Kabupaten /Kota

Mengetahui
(Tanggal, bulan, tahun)
Direktur RSU
Kepala Dinas Kesehatan
Daerah……………………………………
Prov/Kabupaten/Kota
ttd
ttd
Nama
NIP
Nama
NIP

Keterangan :
(*) = coret yang tidakperlu