FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN

KOP Rumah Sakit/ Puskesmas/ Laboratorium Klinik

DATA PESERTA (STUDENT'S INFORMATION)

Nomor Peserta/ Test Number :
Nama/ Name :
Jenis Kelamin/ Gender :
Usia/ Age :
Program Studi/ Study Program :
Fakultas/ Faculty :

KONDISI FISIK (PHYSICAL CONDITION)

Tinggi Badan : …...……. Berat Badan : ……...…. Tekanan Darah : ……...….

(Height) (Weight) (Blood pressure)

FUNGSI INDERA (SENSES)

Fungsi penglihatan (vision) Normal / Gangguan Paraf Dokter

Fungsi pendengaran (hearing) Normal / Gangguan (Doctor's sign)

Fungsi bicara (verbal) Normal / Gangguan

Cacat fisik (physical disability) Normal / Gangguan ( ___________ )

*) lingkari yang sesuai atau coret

yang tidak perlu

BUTA WARNA (Color blindness)

Buta warna Normal
(Color blindness)
Parsial Merah Paraf Dokter
(Doctor's sign)
Parsial Hijau
Total Merah
Total Hijau ( ___________ )
Buta Warna Total

Catatan/ Note : ................................................. ........................, ...............................................

( ___________________________________ )
*stempel dokter dan Rumah Sakit
*doctor and hospital stamp
PERSYARATAN KESEHATAN YANG HARUS DIPENUHI

Tes Tes Buta

No Fakultas/ Program Studi Keterangan Buta Warna
Fisik Warna

1 Fakultas Hukum
- S3-Hukum V - -
- S2-Hukum V - -
- S2-Kenotariatan V - -
2 Fakultas Ekonomika dan Bisnis
- S3-Ekonomi V - -
- S2-Manajemen V - -
- S2-Ekonomi V - -
- S2-Akuntansi V - -
- Pendidikan Profesi Akuntan V - -
3 Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
- S3-Administrasi Publik V - -
- S3-Ilmu Sosial V - -
- S2-Administrasi Publik V - -
- S2-Ilmu Komunikasi V - -
- S2-Ilmu Politik V - -
- S2-Administrasi Bisnis V - -
4 Fakultas Ilmu Budaya
- S3-Sejarah V - -
- S2-Sejarah V - -
- S2-Susastra V - -
- S2-Linguistik V - -
5 Fakultas Kesehatan Masyarakat
- S3-Kesehatan Masyarakat V - -
- S2-Kesehatan Lingkungan V - -
- S2-Kesehatan Masyarakat V - -
- S2-Promosi Kesehatan V - -
6 Fakultas Kedokteran
- S3-Ilmu Kedokteran dan Kesehatan V - -
- S2-Ilmu Biomedis V - -
- S2-Ilmu Gizi V - -
- S2-Keperawatan V - -
- Pendidikan Profesi Dokter V V tidak boleh parsial & total
- Pendidikan Profesi Ners V V tidak boleh parsial & total
- Pendidikan Profesi Dokter Gigi V V tidak boleh parsial & total
7 Fakultas Peternakan dan Pertanian
- S3-Peternakan V V boleh parsial
 Tes Tes Buta
No Fakultas/ Program Studi Keterangan Buta Warna
Fisik Warna

- S2-Peternakan V V boleh parsial

- S2-Agribisnis V V boleh parsial
8 Fakultas Sains dan Matematika
- S2-Biologi V V tidak boleh parsial & total
- S2-Fisika V V tidak boleh parsial & total
- S2-Kimia V V tidak boleh parsial & total
- S2-Matematika V - -
9 Fakultas Perikanan dan Ilmu Kelautan
- S3-Manajemen Sumberdaya Perairan V V tidak boleh parsial & total
- S3-Ilmu Kelautan V V boleh parsial
- S2-Ilmu Kelautan V V boleh parsial
- S2-Manajemen Sumberdaya Perairan V V tidak boleh parsial & total
10 Fakultas Teknik
- S3-Ilmu Arsitektur dan Perkotaan V V tidak boleh parsial & total
- S3-Teknik Sipil V V boleh parsial
- S3-Teknik Mesin V V boleh parsial
- S3-Teknik Kimia V V tidak boleh parsial & total
- S2-Teknik Sipil V V boleh parsial
- S2-Arsitektur V V tidak boleh parsial & total
- S2-Teknik Elektro V V boleh parsial
- S2-Teknik Kimia V V tidak boleh parsial & total
- S2-Teknik Mesin V V boleh parsial
- S2-Perencanaan Wilayah dan Kota V V tidak boleh parsial & total
- S2-Teknik dan Manajemen Industri V - -
- S2-Teknik Lingkungan V V tidak boleh parsial & total
- Pendidikan Profesi Insinyur V - -
11 Fakultas Psikologi
- S2-Psikologi V - -
12 Sekolah Pascasarjana
- S3-Ilmu Lingkungan V - -
- S3-Sistem Informasi V - -
- S2-Sistem Informasi V - -
- S2-Energi V - -
- S2-Epidemiologi V - -
- S2-Ilmu Lingkungan V - -