FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN

KOP Rumah Sakit/ Puskesmas/ Laboratorium Klinik

DATA PESERTA
Nomor Peserta/ Test Number :
Nama/ Name :
Jenis Kelamin/ Gender :
Usia/ Age :
Program Studi/ Study Program :
Fakultas/ Faculty :

KONDISI FISIK
Apakah yang bersangkutan berkebutuhan khusus/ menyandang disabilitas:

Tipe A Ya Tidak
(tunanetra)
Paraf Dokter
Tipe B Ya Tidak (Doctor's sign)
(tunarungu)

Tipe C Ya Tidak
(tunawicara) ( ___________ )

Tipe D Ya Tidak
(tunadaksa)

BUTA WARNA
Buta warna Normal Paraf Dokter
(Color blindness) Parsial Merah (Doctor's sign)

Parsial Hijau
Total Merah ( ___________ )
Total Hijau

Catatan/ Note : ................................................. ........................, ...........................................

( _________________________________ )
*stempel dokter dan Rumah Sakit
*doctor and hospital stamp
PERSYARATAN KESEHATAN YANG HARUS DIPENUHI

Tes Tes Buta Tes Keterangan Buta

No Fakultas/ Program Studi
Fisik Warna Psikometri Warna
1 Fakultas Hukum V - - -
- Hukum
2 Fakultas Ekonomika dan Bisnis
- Manajemen V - - -
- Ekonomi V - - -
- Akuntansi V - - -
- Ekonomi Islam V - - -
3 Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu
Politik
- Administrasi Publik V - - -
- Administrasi Bisnis V - - -
- Ilmu Pemerintahan V - - -
- Ilmu Komunikasi V - - -
- Hubungan Internasional V - - -
4 Fakultas Ilmu Budaya
- Sastra Indonesia V - - -
- Sastra Inggris V - - -
- Sejarah V - - -
- Ilmu Perpustakaan V - - -
- Bahasa dan Kebudayaan V - - -
Jepang
- Antropologi Sosial V - - -
5 Fakultas Psikologi
- Psikologi V - - -
6 Fakultas Kesehatan Masyarakat
tidak boleh
- Kesehatan Masyarakat V V -
parsial & total
7 Fakultas Kedokteran
tidak boleh
- Kedokteran V V V
parsial & total
tidak boleh
- Keperawatan V V -
parsial & total
tidak boleh
- Gizi V V -
parsial & total
tidak boleh
- Farmasi V V V
parsial & total
tidak boleh
- Kedokteran Gigi V V V
parsial & total
8 Fakultas Peternakan dan
Pertanian
- Peternakan V V - boleh parsial
- Teknologi Pangan tidak boleh
V V -
parsial & total
- Agroekoteknologi V V - boleh parsial
- Agribisnis V V - boleh parsial
 Tes Tes Buta Tes Keterangan Buta
No Fakultas/ Program Studi
Fisik Warna Psikometri Warna
9 Fakultas Sains dan Matematika
- Matematika V - - -
tidak boleh
- Biologi V V -
parsial & total
tidak boleh
- Kimia V V -
parsial & total
tidak boleh
- Fisika V V -
parsial & total
- Statistika V - - -
- Informatika V V - boleh parsial
tidak boleh
- Bioteknologi V V -
parsial & total
10 Fakultas Perikanan dan Ilmu
Kelautan
- Manajemen Sumberdaya tidak boleh
V V -
Perairan parsial & total
tidak boleh
- Akuakultur V V -
parsial & total
- Perikanan Tangkap V V - boleh parsial
- Ilmu Kelautan V V - boleh parsial
- Oseanografi V V - boleh parsial
tidak boleh
- Teknologi Hasil Perikanan V V -
parsial & total
11 Fakultas Teknik
- Teknik Sipil V V - boleh parsial
- Arsitektur tidak boleh
V V -
parsial & total
- Teknik Mesin V V - boleh parsial
- Teknik Kimia tidak boleh
V V -
parsial & total
- Teknik Elektro V V - boleh parsial
- Perencanaan Wilayah dan tidak boleh
V V -
Kota parsial & total
- Teknik Industri V - - -
- Teknik Lingkungan tidak boleh
V V -
parsial & total
- Teknik Perkapalan tidak boleh
V V -
parsial & total
- Teknik Geologi tidak boleh
V V -
parsial & total
- Teknik Geodesi tidak boleh
V V -
parsial & total
- Teknik Komputer V - - -