DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBUMEN I
Jl.Indrakila No. 54 Panjer Kebumen
Telp (0287) 381833
DATA PESERTA
Nomor Peserta/ Test Number : 4210139475
Nama/ Name : Nadhifa Salsabila
Jenis Kelamin/ Gender : Perempuan
Usia/ Age : 18 Tahun
Program Studi/ Study Program : Manajemen
Fakultas/ Faculty : Ekonomi dan Bisnis
KONDISI FISIK
Apakah yang bersangkutan berkebutuhan khusus/ menyandang disabilitas:
Tipe A Ya Tidak
(tunanetra)
Paraf Dokter
Tipe B Ya Tidak (Doctor's sign)
(tunarungu)
Tipe C Ya Tidak
(tunawicara) ( )
Tipe D Ya Tidak
(tunadaksa)
BUTA WARNA
Buta warna Normal Paraf Dokter
(Color blindness) Parsial Merah (Doctor's sign)
Parsial Hijau
Total Merah ( )
Total Hijau
( )
PERSYARATAN KESEHATAN YANG HARUS DIPENUHI