REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN

BERKALA

Nama sekolah/madrasah :
Kabupaten/Kota :
Nama Puskesmas :
Kelas :
Jumlah total siswa :
Tanggal pelaksanaan :
Penjarkes/Pemeriksaan Berkala

Petunjuk pengisian:
1. Berilah tanda √ pada kolom bila hasil pemeriksaan baik
2. Tuliskan hasil pemeriksaan yang kurang/tidak baik pada kolom yang sesuai
Perhatikan contoh pengisian pada nama siswa nomor 1 dan 2

No Nama siswa Jenis Hasil Pemeriksaan dengan Kuesioner Pemeriksaan Kesehatan

Kelamin
(L/P) Riwayat Riwayat Riwayat Penggunaan Zat Kesehatan Kesehatan Tanda Vital Status Gizi Kebersihan Indera Indera Kesehatan Kebugaran
Kesehatan Anak Imunisasi Kesehatan Adiktif dan Perilaku Mental Reproduksi Diri Penglihatan Pendengaran Gigi dan Jasmani
Keluarga Berisiko Mulut
1 XXXX L √ Tidak √ √ √ √ Tidak dalam Berat badan √ √ √ √ Cukup bugar
lengkap batas normal lebih
2 YYYY P √ √ √ √ √ masalah awal √ √ √ Gangguan √ √ √
pubertas penglihatan
ringan
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
dst