TINJAUAN PUSTAKA
hitung jumlah leukosit, hitung jumlah trombosit, dan indeks eritrosit (MCV,
2.1.1 Hemoglobin
Hemoglobin merupakan senyawa kompleks yang mengikat zat besi (Fe) dan
(CO2) dari jaringan untuk dikeluarkan melalui paru-paru. Pada darah orang
dewasa normal terdapat tiga jenis hemoglobin yaitu HbA (adult hemoglobin)
sebanyak 96-98%, HbF (fetal hemoglobin) 0,5-0,8%, dan HbA2 (minor adult
hemoglobin) sebanyak 1,5-3,2%. HbA terdiri atas empat rantai polipeptida α2β2,
sedangkan HbF terdiri dari rantai α dan rantai γ (α2γ2), dan HbA2 mengandung
dan sintesis rantai globin. Sintesis heme terjadi di dalam mitokondria dimulai
dengan kondensasi glisin dan suksinil koenzim A di bawah aksi enzim kunci
Piridoksal fosfat (vitamin B6) adalah koenzim untuk reaksi ini yang dirangsang
dengan rantai globin yang terbuat pada poliribosom. Kemudian tetramer empat
rantai globin dengan masing-masing gugus haem nya sendiri terbentuk dalam
tergantung jenis kelamin dan umur manusia. Nilai rujukan kadar hemoglobin pada
pria adalah 13-18 g/dL, sedangkan untuk wanita yaitu 12-16 g/dL. Kadar
hemoglobin bisa dilakukan dengan berbagai cara, ada yang menggunakan cara
Metode visual (Hb Sahli) sudah tidak di anjurkan lagi karena memiliki banyak
kekurangan diantaranya alat tidak bisa distandarisasi dan tidak semua jenis
mengukur semua jenis hemoglobin kecuali sulf-hemoglobin. Selain itu, saat ini
2.1.2 Hematokrit
eritrosit terhadap volume darah yang dinyatakan dalam %. Kadar hematokrit juga
digunakan untuk menghitung nilai eritrosit rata-rata. Nilai ini ditentukan dengan
darah vena atau darah kapiler. Nilai rujukan untuk hematokrit adalah 40%-50%
tertentu sehingga eritrosit terpisah dari plasmanya secara sempurna. Pada metode
2.1.3 Eritrosit
Eritrosit atau sel darah merah merupakan sel yang berbentuk bikonkaf, tidak
fleksibel sehingga melewati lumen pembuluh darah yang sangat kecil dengan
lebih baik. Eritrosit memiliki jumlah di dalam tubuh paling banyak dibandingkan
dengan sel-sel lainnya, yaitu 4,4-5,6 juta sel/mm3 pada pria dan 3,8-5,0 juta
sel/mm3 pada wanita. Jika dilihat pada mikroskop, eritrosit tampak bulat,
berwarna merah, dan di bagian tengahnya tampak lebih pucat yang disebut central
Eritrosit memiliki fungsi utama yaitu untuk pertukaran gas, dimana eritrosit akan
membawa oksigen (O2) dari paru-paru menuju ke jaringan tubuh dan membawa
Cara menghitung jumlah eritrosit dapat dilakukan dengan metode manual dan
yang paling umum digunakan karena lebih murah, sedangkan metode otomatis
lebih cepat tetapi harga alat otomatis relatif mahal, memerlukan pemakaian dan
pemeliharaan yang sangat cermat, serta perlu adanya program jaminan mutu
2.1.4 Leukosit
Leukosit atau sel darah putih memiliki ciri khas sel yang berbeda-beda,
memiliki ukuran yang lebih besar dari eritrosit, tidak berwarna, dan dapat
hidup 13-20 hari. Leukosit berjumlah paling sedikit di dalam tubuh, yaitu sekitar
3.200-10.000/mm3.(1,7)
Leukosit dihitung jumlahnya per satuan volume darah dengan terlebih dahulu
membuat pengenceran dari darah yang akan diperiksa. Darah diencerkan dalam
pipet leukosit kemudian dimasukkan ke dalam kamar hitung, lalu dihitung jumlah
leukosit yang terdapat dalam keempat “bidang besar” pada sudut-sudut kotak
“seluruh permukaan yang dibagi”. Pada laboratorium besar yang beban kerjanya
juga besar, hitung leukosit dilakukan dengan menggunakan alat hitung elektronik.
Pada dasarnya alat semacam itu lazim dipakai bersama alat pengencer otomatik
yang dapat memberi hasil yang sangat teliti dan tepat. Alat penghitung elektronik
ini harganya mahal serta mengharuskan pemakaian dan pemeliharaan yang sangat
cermat. Selain itu, perlu adanya upaya untuk menjamin tepatnya alat itu bekerja
2.1.4.1 Neutrofil
leukosit lainnya yaitu sekitar 36-73% untuk neutrofil segmen dan 0%-12% untuk
neutrofil batang. Neutrofil berukuran sekitar 14µm. Ada dua macam neutrofil
yaitu neutrofil batang (stab) dan neutrofil segmen. Perbedaanya terletak pada
bentuk intinya. Neutrofil segmen mempunyai inti sel yang terdiri atas beberapa
benang kromatin, sedangkan neutrofil batang mempunyai inti yang padat dengan
bentuk batang seperti tapal kuda. Neutrofil batang merupakan bentuk muda dari
bakteri. Satu sel neutrofil dapat memfagosit 5-20 bakteri dengan masa hidup
2.1.4.2 Eosinofil
sitoplasmanya lebih kasar dan berwarna lebih merah gelap karena mengandung
protein basa, serta jarang terdapat lebih dari tiga lobus inti. Jumlah eosinofil
Masa hidup eosinofil lebih lama daripada neutrofil yaitu sekitar 8-12 jam.(1,7,8,11)
2.1.4.3 Basofil
Basofil merupakan jenis leukosit yang jumlahnya paling sedikit yaitu sekitar
14µm, sedangkan granula nya memiliki ukuran yang bervariasi dengan susunan
tidak teratur hingga menutupi nukleus dan bersifat basofilik sehingga berwarna
(IgE).(1,7,11)
2.1.4.4 Limfosit
setelah neutrofil (15%-45% dari total leukosit). Jumlah limfosit pada anak-anak
relatif lebih banyak dibandingkan dengan orang dewasa, dan jumlah limfosit ini
akan meningkat bila terjadi infeksi virus. Limfosit merupakan sel kecil yang
mempunyai diameter 10µm, mempunyai inti yang gelap berbentuk bulat atau agak
sitoplasmanya berwarna biru langit dan dalam kebanyakan sel, terlihat sebagai
bingkai halus sekitar inti. Terdapat dua jenis limfosit, yaitu limfosit B dan limfosit
2.1.4.5 Monosit
Monosit merupakan sel leukosit yang memiliki ukuran paling besar yaitu
sekitar 18µm, inti padat dan melekuk seperti ginjal atau bulat seperti telur,
sitoplasma tidak mengandung granula dengan masa hidup 20-40 jam dalam
sirkulasi. Jumlah monosit kira-kira 0%-11% dari total jumlah leukosit. Monosit
dan bakteri) dan benda asing lainnya, serta berperan dalam reaksi imun.(1,7,11)
2.1.5 Trombosit
dari sitoplasma megakariosit, suatu sel muda besar yang berada dalam sumsum
tulang. Megakariosit matang ditandai oleh proses replikasi endomiotik inti dan
granular dan terjadi pelepasan trombosit. Trombosit berukuran sangat kecil yaitu
sekitar 2-4µm dengan bentuk bulat atau lonjong, sitoplasmanya berwarna biru
Trombosit dibagi dalam tiga daerah (zona), yaitu zona daerah tepi yang
berperan sebagai adhesi dan agregasi, zona “sol gel” untuk menunjang struktur
dan mekanisme interaksi trombosit, dan zona organel yang berperan dalam
Trombosit dapat dihitung dengan cara langsung maupun tidak langsung. Cara
Ammonium Oksalat 1%, dan cara otomatis yaitu dengan automatic cell counter.
Cara tidak langsung dapat menggunakan metode Fonio dan Barbara Brown.
sel darah merah. MCV menunjukkan ukuran sel darah merah tunggal apakah
sebagai normositik (ukuran normal antara 80-100 fL), mikrositik (ukuran kecil
<80 fL), atau makrositik (ukuran besar >100 fL). Penurunan nilai MCV terlihat
pada pasien anemia defisiensi besi, anemia pernisiosa dan talasemia, disebut juga
anemia mikrositik. Peningkatan nilai MCV terlihat pada penyakit hati, alcoholism,
mendiagnosa anemia. Nilai normal MCH adalah 28-34 pg/sel. Peningkatan MCH
tergantung pada hemoglobin dan hematokrit. Indeks ini adalah indeks hemoglobin
darah yang lebih baik, karena ukuran sel akan mempengaruhi nilai MCHC, hal ini
tidak berlaku pada MCH. Nilai normal MCHC adalah 32-36 g/dL. MCHC
mempunyai tingkat kecepatan dan keakuratan yang cukup baik, serta memerlukan
waktu pemeriksaaan yang singkat dibandingkan dengan metode manual, dan
dan flowcytometry.(2)
sebagai penghambat arus listrik, hambatan yang semakin besar berbanding lurus
dengan ukuran sel. Electrical impedance bekerja dengan cara mengukur dan
melewati celah kecil antara dua elektroda. Karena setiap sel diklasifikasikan
berdasarkan ukuran, maka tidak semua leukosit dapat dibedakan satu sama lain.
yang relatif sama dengan leukosit, sehingga dapat salah diklasifikasikan sebagai
leukosit dan trombosit yang besar, atau gumpalan kecil trombosit dapat dihitung
sebagai eritrosit. Masalah lain yang terjadi adalah alat yang menggunakan prinsip
normal dan memerlukan perawatan dan pembersihan yang besar sehingga dapat
meningkatkan harga per tes. Alat yang menggunakan prinsip electrical impedance
diberi harga sedang dan dapat memberikan hasil tes yang cepat, namun tidak
menentukan hitung jenis leukosit. Saat sel melewati sinar laser, pola cahaya
tersebar oleh sel-sel individual mencatat ukuran sel dan 5 diff leukosit. Sinar
cahaya dengan panjang gelombang tunggal akan diarahkan ke aliran kontinu pada
melewati berkas cahaya akan menyebarkan cahaya dalam bentuk yang berbeda
yang akan ditangkap oleh sensor dengan sinar cahaya dan tegak lurus
dengan metode yang lainnya dan sebelumnya terbatas hanya digunakan untuk
flow chamber, sumber cahaya, detektor, dan digital analogical converter yang
amplifikasi linear atau sinyal logaritmik, dan komputer untuk analisis sinyal.(16)
dengan metode uji serta dapat memberikan hasil yang valid dan sesuai dengan
sedangkan kesalahan acak (random error) merupakan kesalahan yang tidak dapat
didapatkan dari bias, sedangkan kesalahan acak (random error) dinilai oleh
2.1.8.1 Trueness
Trueness adalah tingkatan kedekatan hasil uji yang didapatkan terhadap nilai
dilakukan dengan cara melakukan pengukuran terhadap bahan kontrol yang telah
diketahui kadarnya. Perbedaan antara hasil pengukuran dengan nilai bahan kontrol
(d%). Bias adalah penyimpangan rata-rata dari nilai sebenarnya (true value). Bias
juga bisa diartikan sebagai perkiraan pengukuran kesalahan sistematik. Bias dapat
Keterangan :
d% = nilai bias(17,19,20)
dilakukan. Nilai d(%) dapat positif atau negatif. Nilai positif menunjukkan nilai
yang lebih tinggi dari nilai benar, sedangkan nilai negatif menunjukkan nilai yang
2.1.8.2 Presisi
dapat diartikan sebagai tingkat kesaksamaan nilai beberapa hasil pengujian yang
pengukuran dihasilkan oleh satu orang analis dalam satu periode tertentu,
menggunakan contoh yang sama, serta pereaksi dan peralatan yang sama
yang sama atau periode dan laboratorium yang berbeda dengan analis yang
sama. Ketertiruan dari analis tidak akan lebih baik hasilnya dari nilai
pemeriksaan sebanyak 5 kali setiap hari dan dilakukan selama 5 hari berturut-
turut. Sampel yang digunakan untuk pengukuran presisi bisa dari sampel pasien,
bahan referensi, sampel uji profisiensi, atau bahan kontrol. Pengukuran presisi
harus dilakukan terhadap dua atau lebih bahan sampel pada konsentrasi yang
berbeda.(22)
Presisi diukur sebagai simpangan baku atau simpangan baku relatif (koefisien
Keterangan :
SD = Standar deviasi
Ʃ(Xi-X)2 = Jumlah kuadrat dari selisih antara nilai individu dengan nilai
rata-rata
n = Jumlah sampel
Selain standar deviasi (SD), presisi juga dapat diukur sebagai koefisien
variasi (CV). Koefisien variasi (CV) merupakan standar deviasi (SD) yang
diperoleh dari pengulangan pemeriksaan pada sampel yang sama. Idealnya, nilai
Keterangan :
SD = Standar deviasi
2.1.8.3 Akurasi
Perbedaan akurasi antara hasil pemeriksaan dan true value telah diketahui,
dan apabila hasil pemeriksaan dibawah TEa dari true value (TE < TEa), maka
Six Sigma adalah suatu metode untuk menilai kualitas dari setiap proses pada
skala Sigma. Six Sigma merupakan jumlah ketidaksesuaian dalam satu juta
jumlah tersebut ke dalam tingkat Defects Per Million Opportunities (DPM atau
DPMO). Namun, untuk hasil tes laboratorium, menentukan dan mendeteksi cacat
lebih sulit. Untungnya, ada cara lain untuk menentukan Sigma metric yaitu
yang diketahui, sehingga variasi dari hasil tes yang diamati dapat diukur. Dengan
hasil kontrol yang multiple, maka didapatkan Standar Deviasi (SD) dan impresisi
yang diuji dengan metode referensi, atau dengan menganalisa hasil metode yang
waktu yang sama dan critical level yang sama (medical decision level). Hubungan
antara impresisi dan inakurasi terhadap Sigma metrics dapat diringkas secara
Method Decision chart yang normal, setiap sumbu masing-masing diatur ke 100%
tempat dari panah “mendarat” yaitu bisa pada daerah unacceptable, poor,
dengan rotasi luas dari banyak operator dan dapat dikontrol dengan biaya
tunggal atau hasil pengujian tunggal untuk memastikan kegunaan klinis. Total
Error Allowable (TEa) adalah sebuah konsep kualitas komparatif sederhana yang
digunakan untuk mendefinisikan kinerja analitik yang dapat diterima. Total Error
Allowable (TEa) didefinisikan sebagai bias(%) + 2CV. Total error (TE) dapat
External Quality Assurance (EQA) atau uji profisiensi, uji komparibilitas, dan
komponen potensial lain dari Quality Assurance (QA). Jika TE < TEa, maka
Nilai Total Error Allowable (TEa) bisa didapatkan dari berbagai sumber,
menganalisis kinerja analitik yang saat ini dimungkinkan dengan sebagian besar
Contohnya, CLIA pada tahun 1988 menetapkan kriteria kesalahan total untuk uji
bahwa asal-usul kriteria CLIA tidak didokumentasikan dengan baik, tapi hal ini
penting untuk dipahami bagaimana CLIA membandingkannya dengan kriteria
hasil klinis.(27,28)
Berikut adalah nilai Total Error Allowable (TEa) berdasarkan CLIA dan BV
2.1.10 Investigasi
Investigasi dilakukan jika hasil yang didapat jelek dan tidak memuaskan.
masalah penyebab terjadinya hasil yang tidak memuaskan bisa dari bahan kontrol,
metode pengujian, human error, reagen, atau alat dan kalibrasinya. Investigasi
2. Cek bahwa bahan kontrol sudah dilakukan pengujian pada metode alat yang
benar.
4. Lihat kembali kinerja QC, kalibrasi alat, dan kinerja reagen sebelum, selama,
diagram tulang ikan (fish bone) untuk menentukan akar penyebab ketidaksesuaian
yang terjadi. Berikut adalah contoh diagram tulang ikan (fish bone) :
ikan (fish bone), maka penetapan akar penyebab ketidaksesuaian dapat dilakukan
2. Melatih personel agar melakukan prosedur yang tepat untuk preparasi sampel,
Kinerja Metode
Hasil Pemeriksaan Diterima
Verifikasi Metode
Hematologi Lengkap (Presisi, Trueness,
dengan Menggunakan
Akurasi, Nilai
Alat Hematology
Sigma) Kinerja Metode
Analyzer
Tidak Diterima
Gambar 2.6 Kerangka Konsep
Skala
Variabel Definisi Cara Ukur Alat Ukur Hasil Ukur
Ukur
Pemeriksaan Pemeriksaan Flowcytometry Hematology g/dL, %, Rasio
Hematologi hematologi Analyzer sel/mm3
Lengkap yang
digunakan
untuk
menunjang
diagnosis
yang berkaitan
dengan terapi
dan prognosis
Verifikasi Suatu Parameter mutu Menggunak Diterima, tidak Rasio
Metode tindakan (akurasi, presisi, an formula diterima
penilaian total error, nilai dari
terhadap sigma) parameter
parameter yang diukur
tertentu
berdasarkan
percobaan
laboratorium
untuk
membuktikan
bahwa metode
tersebut
memenuhi
persyaratan
untuk
penggunaanya
Trueness Tingkatan Metode Kinerja metode Rasio
kedekatan Flowcytome diterima
hasil uji yang try apabila tidak
didapatkan terdapat
terhadap nilai perbedaan bias
sebenarnya
Presisi Kedekatan Metode Presisi Rasio
antara Flowcytome diterima jika
sekumpulan √ try nilai CV <
hasil analisa 0,33TEa