SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : __________________________________________

NIK : __________________________________________

Status : Ibu Kandung / Ayah Kandung / Wali Murid *_____________

Alamat : __________________________________________

Adalah Orang Tua dari :

Nama : _________________________________ Kelas : ______________________

NIK : _________________________________ Nama Sekolah : MTs Nurul Amal

Status Anak : _________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa anak saya :

1 Sistole : ________________________
2 Diastole : ________________________
3 Tinggi Badan : _________________Cm
4 Berat Badan : _________________Kg
5 Lingkar Perut : _________________Cm
6 Haemoglobin ( Remaja Putri ) : ________________________

7 Riwayat Penyakit Keluarga ( Silakan Pilih )

A TB : Ya / Tidak
B Diabetes ( DM ) : Ya / Tidak
C Hipertensi ( HT ) : Ya / Tidak
D Hepatitis : Ya / Tidak
E Asma : Ya / Tidak
F Lainnya : ________________________

8 Riwayat Penyakit Diri ( Silakan Pilih )

A Alergi : Ya / Tidak
B Asma : Ya / Tidak
C Cedera : Ya / Tidak
D Pingsan : Ya / Tidak
E Transfusi : Ya / Tidak
F Kelainan Bawaan : Ya / Tidak
G Lainnya : ________________________

9 Riwayat Imunitas
A Imunisasi Dasar : Ya / Tidak
B Imunisasi Lanjutan : Ya / Tidak

10 Riwayat Vaksin Covid : Sudah / Belum

11 Konsumsi Tablet Tambah Darah ( 3 Bulan Terakhir ) : Ya / Tidak

12 Meroko : Ya / Tidak
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Jakarta, Januari 2022
Yang Membuat Pernyataan

________________________