CATATAN MEDIS PESERTA

Nama : ____________________________________________

Tanggal Lahir (DD/MM/YY) : ____________________________________________

Tinggi Badan (cm) : ____________________________________________

Berat Badan (kg) : ____________________________________________

Golongan Darah : __________ Jenis Kelamin (L/P):_______________

Penyakit Bawaan yang Memberatkan : 1. Tidak

2. Ya

Jika Ya, jenis penyakit:

____________________________________________

Alergi : 1. Tidak
2. Ya

Jika Ya, jenis Alergi:

____________________________________________

Wonosobo, ________________

Peserta,

_______________________