FORMULIR PEMANTAUAN PENANGANAN DARAH DAN

KOMPONEN DARAH
RS Islam Jakarta
Pondok Kopi

TANGAL PEMANTAUAN :

LOKASI :

No PENGAMATAN HASIL KET

Ya Tidak
1 APD digunakan saat melakukan
kegiatan penanganan darah dan
komponen darah
2 Tumpahan darah tidak di lantai
3 Membuang darah dan komponen
darah di tempat yang di tentukan
4 Pembersihan area yang tumpahan
darah dengan larutan desinfektan
sepeti klorin dan mengunakan spill
kit
5 APD yang digunakan di buang ke
limbah infeksius

Memastikan
6

penggunaan
APD
sewaktu
membuang
darah
ataupun
komponen
darah
Memastikan
penggunaan
APD
sewaktu
membuang
darah
ataupun
komponen
darah
Cuci tangan setelah
menyelesaikan kegiatan

Jakarta, ________________

________________________
Petugas Pemantauan