RESUME KEPERAWATAN

DENGAN DIAGNOSA NHS

Disusun Oleh
FERLINA, S.Kep
2019032031

Mengetahui
Pembimbing Institusi

Ns. Ahmil, M. Kes

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN VIII

STIKES WIDYA NUSANTARA PALU
TAHUN 2020
Kasus 9
Seorang laki-laki berusia 41 tahun dibawah oleh keluarganya ke UGD rumah sakit
dengan keluhan sakit kepala, pusing, badan bagian kanan terasa lemah, pasien
juga mengatakan dia kesulitan untuk bicara. Sakit kepala yang dirasakan pasien
sperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 3 dari skala 0-5, nyeri dirasakan hilang
timbul. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak lemah, tingkat
kesadaran apatis, GCS=11 (E4V4M4), pasien mengalami hemiparese pada
ekstremitas dextra, tampak pasien berbicara pelo, pasien membutuhkan bantuan
untuk aktivitas sehari-hari, kekuatan otot pasien 4 pada ekstremitas dextra,
CRT<2 detik, TTV: Td, 140/80mmHg, RR: 21x/m, N: 104x/m, S:36.50c.
 RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn. L
DENGAN DIAGNOSA NHS

1. Pengkajian
a. Identitas Mahasiswa
Nama MHS : Ferlina
NIM : 2019032031
Kelompok :
Tgl Praktek : Senin 30 November 2020
Tgl Pengkajian : Selasa, 1 Desember 2020

b. Identitas Klien
Nama : Tn. L
Umur : 41 Thn
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Diagnosa Medik : NHS

TRIAG P1 √ P2 P3 P4
E

c. Keluhan Utama Alasan Masuk RS

Pasien mengeluh sakit kepala seperti ditusuk-tusuk, pusing hilang
timbul.
 P: Gangguan aliran darah di otak
 Q: Seperti di tusuk-tusuk.
 R: Kepala
 S: 3
 T:
d. Pengkajian Primer
1) Airway: Tidak ada sumbatan/obstruksi jalan napas
2) Breathing: R 21 x/m, retraksi otot nafas bantu tidak ada
3) Circulation: TD. 140/80mmHg, N: 104x/m, S:36.5oC.
4) Disability: Kesadaran apatis
 5) Eksposure/Environment/Event:

Deformitas: Tidak ada

Contusio: Tidak ada
Abrasi: Tidak ada
Penetrasi: Tidak ada
Laserasi: Tidak ada
Edema: Tidak ada

e. Pengkajian Sekunder
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien masuk RS dengan keluhan sakit kepala, pusing, badan
bagian kanan terasa lemah, pasien juga mengatakan dia kesulitan
untuk bicara. Sakit kepala yang dirasakan pasien sperti ditusuk-
tusuk.
2) Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak memiliki riwayat penyakit apapun
3) Anamnese Singkat (AMPLE)
 Alergi : Tidak ada
 Medication : Tidak ada
 Post illness : Tidak ada
 Last meal : Tidak ada
 Event : Klien mengatakan nyeri jika bergerak
ataupun tidak bergerak
f. Pemeriksaan Head to Toe
1) Kepala
 Rambut: Hitam bersih
 Mata: Tampak simetris, pupil isokor
 Telinga: Tampak bersih, tidak ada pengurangan
pendengaran
 Hidung: Tidak ada polip, tidak ada obstruksi, secret tidak
ada, tidak ada pernafasan cuping hidung, mulut tak tampak
stomatitis
  Mulut: Mukosa bibir lembab, tidak memakai gigi palsu,
tidak ada peradangan pada mulut, warna lidah merah mudah,
tidak ada pembesaran pada tonsil.
2) Leher
 Deviasi/simetris : Simetris
 Tanda cidera servikal : Tidak ada cedera bagian servikal
 JVP : Tidak tinggi
3) Dada
 I : Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi otot bantu
pernafasan, R 21x/m
 P: Tidak ada nyeri tekan, massa, expansi paru simetris
 P: Terdengar suara whezing di paru
 A: Suara nafas vesikuler, Jantung S1-S2
4) Abdomen
 I : Tampak Simetris, tak tampak jejas atau memar
 P : Tidak ada nyeri tekan
 P : Timphani
 A : Bising usus normal
5) Ekstermitas/musculoskeletal
Kelemahan pada ekstremitas dextra, kekuatan otot 4.
6) Kulit/integumen
Tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut, warna kulit kecoklatan,
tekstur kasar, turgor kulit baik, tidak ada nyeri tekan
g. Pemeriksaan Penunjang
h. Terapi Medis

2. Pengumpulan Data
a. Klien mengeluh sakit kepala seperti ditusuk-tusuk, pusing hilang
timbul
b. Klien mengatakan badan bagian kanan terasa lemah
c. Klien mengatakan kesulitan untuk bicara
d. K/U Lemah
 e. Kesadaran apatis
f. GCS 11
g. Pasien tampak berbicara pelo
h. Skalai nyeri 3
i. Kekuatan otot 4, pada ekstremitas dextra
j. Klien membutuhkan bantuan untuk aktivitas sehari-hari
k. CRT<2 detik
l. TD. 140/80mmHg, RR: 21x/m, N: 104x/m, S:36.5oC.

3. Klasifikasi Data
a. Data Subjektif
 Klien mengeluh sakit kepala seperti ditusuk-tusuk, pusing
hilang timbul
 Klien mengatakan badan bagian kanan terasa lemah
 Klien mengatakan kesulitan untuk bicara.
b. Data Objektif
 K/U Lemah
 Kesadaran apatis
 GCS 11
 Pasien tampak berbicara pelo
 Skalai nyeri 3
 Kekuatan otot 4, pada ekstremitas dextra
 Klien membutuhkan bantuan untuk aktivitas sehari-hari
 CRT<2 detik
 TD. 140/80mmHg, RR: 21x/m, N: 104x/m, S:36.5oC
4. Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Masalah

1 DS: NHS Perfusi jaringan
-  cerebral tidak
Penekanan pada efektif
DO: jaringan otak
 K/U Lemah 
 Kesadaran apatis Kerusakan pada lobus
 GCS 11 
 Skala nyeri 3 Peningkatan tekanan
intra kranial
 CRT<2 detik

 TD. 140/80mmHg, RR:
Gangguan perfusi
21x/m, N: 104x/m,
jaringan cerebral
S:36.5oC

2 DS: Pelepasan mediator Nyeri

Klien mengeluh sakit kepala kimiawi (bradikinin,
seperti ditusuk-tusuk, pusing histamin, prostagladin)
hilang timbul 
Saraf afferen
DO: menerjemahkan
 K/U Lemah stimulus
 Kesadaran apatis 
 GCS 11 Stimulus di salurkan ke
 Skala nyeri 3 Medula spinalis tempat
 CRT<2 detik persepsi nyeri
 TD. 140/80mmHg, RR: 
Organ target
21x/m, N: 104x/m,

S:36.5oC
Nyeri

3 DS: NHS Gangguan

 Klien mengatakan badan  mobilitas fisik
bagian kanan terasa lemah Kerusakan
 Klien mengatakan neuromotorik
kesulitan untuk bicara. 
Kelemahan otot
DO: progresif
 K/U Lemah 
 Kesadaran apatis Mobilitas terganggu
 GCS 11
 Pasien tampak berbicara
pelo
 Kekuatan otot 4, pada
ekstremitas dextra
 Klien membutuhkan
bantuan untuk aktivitas
 sehari-hari
 TD. 140/80mmHg, RR:
21x/m, N: 104x/m,
S:36.5oC

5. Diagnosa Keperawatan
a. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif berhubungan dengan
peningkatan tekanan intra kranial
b. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis
c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
neuromotorik.
6. Perencanaan
Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan/
Tujuan dan Kriteria Rasional
Masalah Kolaborasi Intervensi
Hasil
Perfusi jaringan cerebral NOC: 1. Berikan posisi syok
tidak efektif berhubungan ❖ Circulation status 2. Observasi vital sign (N : T : S) 1. Memenuhi kebutuhan pefusi
dengan peningkatan tekanan ❖ Neurologic status dan kapilarri refill setiap jam otak
intra kranial ❖ Tissue Prefusion : 3. Kolaborasi: Pemberian infus RL 2. Untuk mengetahui fungsi
cerebral 28 tts/menit
jantung dalam upaya mengetahui
DO Setelah dilakukan asuhan 4. EKG
lebih awal jika terjadi gaguann
 K/U Lemah selama……… 5. Lanoxin IV 1 ampul
 Kesadaran apatis ketidakefektifan perfusi 6. Lasix 1 ampul perfusi
 GCS 11 jaringan cerebral teratasi 7. Observasi produksi urin dan 3. RL untuk memenuhi kebutuhan
 Skala nyeri 3 dengan kriteria hasil: balance cairan cairan intra vaskuler, mengatasi
 CRT<2 detik 1. Tekanan systole dan 8. Periksan DL jika terjadi asidosis mencegah
 TD. 140/80mmHg, RR: diastole dalam rentang kolaps vena.
21x/m, N: 104x/m, yang diharapkan
4. Untuk melihat gambaran fungai
S:36.5oC 2. Tidak ada ortostatik
hipertensi jantung
3. Komunikasi jelas 5. Memperkuat kontraktilitas otot
4. Menunjukkan jantung
konsentrasi dan 6. Meningkatkan perfusi ginjal dan
orientasi mengurangi odem
5. Pupil seimbang dan 7. Melihat tingkat perfusi dengan
reaktif
menilai optimalisasi fungsi
6. Bebas dari aktivitas
kejang ginjal.
8. Untuk melihat faktor-faktor
7. Tidak mengalami nyeri predisposisi peningkatan fungsi
kepala metabolisme klliensehingga
terjadi peningkatan kerja
jantung.
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana Keperawatan
Rasional
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri akut berhubungan NOC : NIC : 1. Untuk mengetahui tingkat nyeri
dengan agen injury ❖ Pain Level, 1. Kaji PQRST dan TTV 2. Meminimalkan stimulasi
biologis/fraktur femur ❖ pain control, 2. Pertahankan tirah baring meningkatkan relaksasi.
❖ comfort level selama fase akut. 3. Tindakan yang menurunkan
DS: Setelah dilakukan tinfakan 3. Beri tindakan non farmakologi tekanan vaskuler serebral dengan
Klien mengeluh sakit kepala keperawatan selama …. Pasien untuk menghilangkan nyeri. menghambat/memblok respon
seperti ditusuk-tusuk, tidak mengalami nyeri, dengan 4. Minimalkan aktivitas simpatik, efektif dalam
pusing hilang timbul kriteria hasil: vasokontriksi yang dapat menghilangkan nyeri dan
1. Mampu mengontrol nyeri meningkatkan nyeri. komplikasinya
DO: (tahu penyebab nyeri, 5. Bantu pasien dalam ambulasi 4. Aktivitas yang meningkatkan
 K/U Lemah mampu menggunakan sesuai kebutuhan vasokontriksi menyebabkan
 Kesadaran apatis tehnik nonfarmakologi 6. Kolaborasi dengan dokter nyeri.
 GCS 11 untuk mengurangi nyeri, dalam pemberian obat 5. Meminimalkan penggunaan
 Skala nyeri 3 mencari bantuan) analgetik, dll. oksigen dan aktivitas yang
 CRT<2 detik 2. Melaporkan bahwa nyeri berlebihan yang memperberat
 TD. 140/80mmHg, RR: berkurang dengan kondisi klien.
21x/m, N: 104x/m, menggunakan manajemen 6. Analgetik menurunkan nyeri dan
S:36.5oC nyeri menurunkan rangsangan saraf
3. Mampu mengenali nyeri simpatis.
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
4. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
5. Tanda vital dalam rentang
 normal
6. Tidak mengalami gangguan
tidur
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Rasional
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC
berhubungan dengan ❖ Joint Movement : Active Latihan Kekuatan
kerusakan musculoskeletal ❖ Mobility Level Ajarkan dan berikan dorongan 1. Pasien dapat termotivasi untuk
❖ Self care : ADLs pada klien untuk melakukan melakukan program latihan
DS: ❖ Transfer performance program latihan secara rutin 2. Memudahkan pasien
 Klien mengatakan badan Setelah dilakukan tindakan Latihan untuk ambulasi untuk melakukan
bagian kanan terasa keperawatan 1. Ajarkan teknik ambulasi & mobilisasi
lemah selama….gangguan mobilitas 3. Pasien terus termotivasi untuk
perpindahan yang aman
 Klien mengatakan fisik teratasi dengan kriteria tetap melakukan ambulasi
kepada klien dan keluarga.
kesulitan untuk bicara. hasil: 4. Klien tidak akan mengalami
2. Sediakan alat bantu untuk
❖ Klien meningkat dalam kekakuan sendi dan keluarga
klien seperti kruk, kursi
DO: aktivitas fisik dapat membantu klien untuk
roda, dan walker
 K/U Lemah ❖ Mengerti tujuan dari 3. Beri penguatan positif mobilisasi
 Kesadaran apatis peningkatan mobilitas untuk berlatih mandiri
 GCS 11 ❖ Memverbalisasikan dalam batasan yang aman.
 Pasien tampak berbicara perasaan dalam
pelo meningkatkan kekuatan
 Kekuatan otot 4, pada dan kemampuan berpindah
ekstremitas dextra ❖ Memperagakan
 Klien membutuhkan penggunaan alat Bantu
bantuan untuk aktivitas untuk mobilisasi (walker)
sehari-hari
TD. 140/80mmHg, RR:
21x/m, N: 104x/m,
S:36.5oC
 7. Implementasi
No Tanggal/
Implementasi Evaluasi Ttd
DK Jam
1 Selasa, 1 1. memberikan posisi S:
Desember syok -
2020 2. Mengobservasi vital O:
sign (N : T : S) dan  K/U Lemah
kapilarri refill setiap  Kesadaran apatis
jam  GCS 11
3. Mengkolaborasi  Skala nyeri 3
pemberian cairan  CRT<2 detik
infus  TD. 140/80mmHg, RR:
4. Mengobservasi 21x/m, N: 104x/m,
produksi urin dan S:36.5oC
balance cairan
5. Mengkolaborasikan
untuk pemeriksaan
DL
6. Memberikan terapi
7. Melakukan
pemeriksaan EKG
2 Selasa, 1 1. Mengkaji PQRST S:
Desember dan TTV Klien masih mengeluh sakit
2020 2. Mempertahankan kepala seperti ditusuk-tusuk,
tirah baring selama
pusing hilang timbul
fase akut.
3. Memberi tindakan
non farmakologi O:
untuk  K/U Lemah
menghilangkan  Kesadaran apatis
nyeri.  GCS 11
4. Meminimalkan
aktivitas  Skala nyeri 3
vasokontriksi yang  CRT<2 detik
dapat meningkatkan  TD. 140/80mmHg, RR:
nyeri. 21x/m, N: 104x/m,
5. Membantu pasien S:36.5oC
dalam ambulasi
sesuai kebutuhan
6. Mengkolaborasikan
dengan dokter dalam
pemberian obat
analgetik, dll.

3 Selasa, 1 1. Mengajarkan dan S:

Desember berikan dorongan  Klien masih mengatakan
2020 badan bagian kanan
pada klien untuk
 melakukan program terasa lemah
latihan secara rutin  Klien masih kesulitan
2. Mengajarkan teknik untuk bicara.
ambulasi &
perpindahan yang O:
aman kepada klien  K/U Lemah
dan keluarga.  Kesadaran apatis
3. Menyediakan alat  GCS 11
bantu untuk klien  Pasien tampak berbicara
seperti kruk, kursi pelo
roda, dan walker  Kekuatan otot 4, pada
4. Memberikan ekstremitas dextra
penguatan positif  Klien membutuhkan
untuk berlatih bantuan untuk aktivitas
mandiri dalam sehari-hari
batasan yang aman  TD. 140/80mmHg, RR:
21x/m, N: 104x/m,
S:36.5oC