FORM : 9A

KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS, HIV & SYPHILIS PADA IBU HAMIL

TANGGAL REGISTRASI : / / KODE SPECIMEN

NAMA : No Telp/HP :

TEMPAT/TGL LAHIR : UMUR IBU : Tahun

PEKERJAAN : TIDAK BEKERJA BEKERJA, JENIS PEKERJAAN : 1. PNS 2. Swasta 3. Pedagang 4. Lainnya

STATUS PERKAWINAN : : KAWIN CERAI HIDUP CERAI MATI BLM KAWIN

STATUS GPA : GRAVIDA............ PARTUS.......... ABORTUS...........

UMUR KEHAMILAN : .......................... Minggu ALAMAT : ................ Tahun

TAKSIRAN PERSALINAN : PENDIDIKAN TERAKHIR : 1. SD 2. SMTP 3. SMTA 4. PT

NAMA PUSKESMAS :

DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK

1. Apakah pernah mengalami gejala-gejala Hepatitis : Ya Tidak

Bila Tidak Lanjut ke Pertanyaan no.2
Bila ya, gejalanya :
Urine berwarna gelap (seperti teh) :
Mata /kuku/kulit kuning :
Gejala Lainnya :

2. Apakah pernah test Hepatitis B sebelumnya ? Ya Dimana : Tidak

Kapan : / /
- HBsAg Hasil : .........
- Anti HBs Hasil : ......... - Anti Hbe Hasil : ........
- Anti HBC Hasil : ......... - HBeAg Hasil : ........
- SGPT/ALT Hasil : ......... - HBV DNA Hasil : ........

3. Apakah pernah menerima transfusi darah

atau produk darah? Ya , Bila ya kapan : Tidak

4. Apakah pernah menjalani hemodialisa/cuci darah? Ya , Bila ya kapan : Tidak

5. Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan sekarang? orang Tidak ada

6. Apakah pernah menggunakan narkoba suntik ? Ya , Bila ya kapan : Tidak

7. Apakah pernah mendapat vaksinasi Hepatitis B ? Ya , Bila ya kapan : Tidak

8. Bila sudah mendapat vaksinasi Hepatitis B, berapa kali ? 1x 2x 3x

(Bila "Ya" lanjut ke pertanyaan no 8, bila "Tdk" lanjut ke no. 9)

9. Apakah anda tinggal serumah/pernah tinggal serumah

dengan penderita hep B? Ya , Bila ya kapan : Tidak

a. Bila ya, apa hubungan anda dengan penderita hep B tsb? pasangan lainnya…………………
b. Bila "tdk" langsung ke no. 10

10 Apakah pernah test HIV sebelumnya? Ya Dimana : Tidak

a. Bila ya, bagaimana hasilnya? Reaktif Non Reaktif

bila "tdk" langsung ke no. 11

b. Bila reaktif, apakah pernah pemeriksaan CD4 Ya Dimana : Tidak

c. Bila ya, bagaimana hasilnya? < 350 sel/ml > 350 sel/ml

d. Apakah sudah mendapat ARV Ya Kapan : / / Tidak

11. Apakah anda pernah menderita gejala PMS

dalam 1 bulan terakhir? Ya / / Tidak

Tanggal.......................................
PETUGAS PEWAWANCARA
 ( )
Ket : Centang [√] kotak yang tersedia sesuai keterangan yang di dapat NIP.
FORMAT 9. B

GEJALA PERNAH TEST

STATUS GPA UMUR PERNAH PUNYA

TGL KODE UMUR PEKERJAAN PEKERJAAN (GRAVIDA, KEHAMILAN TAKSIRAN GEJALA
NO NAMA ALAMAT (1. PNS 2. PENDIDIKA
REGISTRASI SPESIMEN (Th) (Ya/Tdk) PARTUS, SEKARANG PARTUS HEPATITIS
Swasta 3. N ( 1. SD 2. ABORTUS) (minggu) (Ya/Tdk) 1 2 TEMPAT

Pedangan 4. SLTP 3. SLTP

lainnya) 4. PT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 8/30/2018 Santini sant830607396 35 Margahurip Ya 2 4 5,4,0 36 9/23/2018 Tdk - - -

2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst….

Ket :
8 Ditulis 1 jika PNS, 2 jika Swasta, 3 jika Pedagang, 4 jika lainnya (bukan PNS, Swasta atau pedagang)
9 Ditulis 1 jika tamat SD 2 jika tamat SLTP 3 jika tamat SLTA 4 jika tamat Perguruan Tinggi
13 Ditulis "Ya" atau "tdk", jika ada gejala isi kolom 14 dan atau 15
14 Ditulis Contreng (√) bila ada gejala urine berwarna gelap/seperti teh
15 Ditulis Contreng (√) bila ada gejala mata, kulit, kuku berwarna kuning (salah satunya)
18-19 Ditulis Contreng (√) jika Hasilnya Reaktif dikolom 18 dan (√) jika hasilnya Non reaktif dikolom 19
20 Ditulis hasil sesuai hasil pemeriksaan
21-22 Ditulis Contreng (√) jika Hasilnya Reaktif dikolom 20 dan (√) jika hasilnya Non reaktif dikolom 21
23 Ditulis hasil sesuai hasil pemeriksaan
24-27 Ditulis Contreng (√) jika Hasilnya Reaktif dikolom 24 & 26 dan (√) jika hasilnya Non reaktif dikolom 25 & 27
28 Ditulis hasil sesuai hasil pemeriksaan
47-55 Cara pengisiannya sama dg kolom 18 s.d. 28
 FORMULIR REKAPITULASI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS KIANGROKE KAB BANDUNG PROPINSI JAWA BARAT
TAHUN 2018

TEST HEP B HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI STATUS IMUNISASI HEP B
PERNAH PERNAH
TRANSFUSI PERNAH
HBsAg Anti HBs Anti HBC SGPT/ALT Anti HBe HBeAg HBV DNA
MENJALANI PUNYA MENGGUNAKAN
DARAH ( Ya/Tdk) PASANGAN SEKS NARKOBA/JARUM
HEMODIALISA BELUM
WAKTU
(Ya/Tdk) LAIN ( Ya/Tdk) SUNTIK BERSAMA PERNAH 1X 2X 3X
R NR (Titer IU/l) R NR (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) (Ya/Tdk)

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

- - - - - - - - - - - - Tdk Tdk Tdk Tdk v

 HASIL PERIKSA
HASIL TEST HIV CD4 HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI
PERNAH
HUB DG
PERNAH PERNAH MENDERITA
SERUMAH DG PENDERITA PERNAH PERIKSA PERNAH GEJALA PMS HBsAg Anti HBs SGPT/ALT Anti HBe HBeAg HBV DNA TES HIV
HEP B TEST HIV DPT ARV
PENDERITA HEP NON CD4 <= 350 >350sel/m (Ya/Tdk) dlm 1 bln
B (Ya/Tdk) SERUMAH (Ya/Tdk) REAKTIF REAKTIF (Ya/Tdk) sel/ml l terakhir
(Ya/Tdk) R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) R NR
(Ya/Tdk)

37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57

Tdk Tdk Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk v v

 FORM : 9 B

Rekomendasi PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)

REKOMENDASI jika
jika HBsAg
Non Reaktif) HBSAg Reaktif TANGGAL & WAKTU
TES Sifilis TEMPAT HASIL PEMERIKSAAN
BAYI DILAHIRKAN TANGGAL TANGGAL
TANGGAL IMUNISASI TANGGAL TANGGAL
PERSALINAN (JAM) IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI HBsAg Anti HBs IMUNISASI KONSELING
HBIG (BAYI)
Posi Nega HB 0 (BAYI) (PUKUL) DPT/HB1 DPT/HB2 DPT/HB3 IBU (Ya/Tdk) IBU(Ya/Tdk)
Periksa Anti Monitor Terapi (PUKUL) (BAYI) (BAYI) (BAYI)
tif tif R NR (Titer IU/l)
HBs (Ya/Tdk)
58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74

Ya v

……………………………., ……..tgl……tahun…….

Petugas Pengambil Spesimen

(………………………………………………………..)
KET

75
PUSKESMAS : Kiangroke
BULAN : September 2018

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI

NAMA PUSKESMAS
BELUM
20 - 29 30 - 39
< 20 THN > 40 THN IMUNISAS IMUNISAS
THN THN I I1X
1 2 3 4 5 6 7

PUSKESMAS KIANGROKE 6 22 18 0 46
 REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU H

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEK

ATUS IMUNISASI SAAT INI
∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBs Reaktif ∑ Anti HBe
< 2 x batas >= 2 x batas
IMUNISAS IMUNISAS normal normal
I2X I3X R NR R NR R NR

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 45
TIS B PADA IBU HAMIL

MERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi

HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif

∑ Anti HBe G
∑ Yg Diperiksa ∑ Yg
R NR D ND R NR Pos Neg anti HBs Dimonitor

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

46 1
 FORM : 9 c

Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

HBsAg Reaktif
LAHIR DIIMUNIS DAPAT ∑IMUNIS ∑KONSELIKETERANGAN
BULAN ASI HB0 < HBIG ASI (IBU) NG (IBU)
INI
∑ Yg Diterapi 12 JAM

28 29 30 31 32 33 34
 Form : 9 F
FORMULIR REKAPITULASI PEMERIKSAAN HBsAg BAGI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS…………………………….KAB/KOTA......................................... PROPINSI……………………………………
TAHUN..........................

HASIL PEMERIKSAAN HBsAg

TANGGAL TANGGAL TANGGAL
NO NAMA KODE SPESIMEN UMUR (TH) VOLUME PENGAMBILAN PEMISAHAN PEMERIKSAAN
DARAH DARAH HBsAg REAKTIF NON REAKTIF

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst….

……………………………., ……..tgl……tahun…….
Petugas Laboratorium puskesmas ......................

(………………………………………………………..)
 Form : 9 G
FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN HBIG PADA BAYI YANG LAHIR DARI IBU HBSAG REAKTIF
PUSKESMAS…………………………….KAB/KOTA......................................... PROPINSI……………………………………
TAHUN..........................

PARTUS PEMBERIAN HBIG PADA BAYI

NO NAMA ALAMAT UMUR (TH)
TANGGAL JAM TEMPAT TANGGAL JAM TEMPAT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst….

……………………………., ……..tgl……tahun…….
Pelaksana Program Hepatitis
Pkm ................................

(………………………………………………………..)