No.

Dokumen : A/…/SOP/2017/…
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Elemen Penilaian :

Standard Operasional Procedure (SOP)

PELAYANAN KLINIS POLI GIGI
UPT PUSKESMAS DTP PLUMBON

Diberikan Kepada
No. Copy Dokumen
Tanggal Pemberian

Disiapkan oleh : Diperiksa oleh : Disahkan oleh :

Penanggung Jawab Wakil Manajemen Mutu Kepala

Administrasi dan UPT Puskesmas Plumbon UPT Puskesmas Plumbon
Manajemen

SRI WIJAYANTI. SKM DRG. ANDANG BUDI. T DR. HIJRAH

NIP. 19790828 201101 2 001 NIP. 19641011 199103 1 009 NIP. 19770817 200502 2 003

UPT PUSKESMAS DTP PLUMBON

Jalan Raya Plumbon KM. 12 Plumbon - Cirebon Telp. (0231) 321632
e-mail : puskesmasplumbon@gmail.com
 PELAYANAN KLINIS POLI GIGI

No. Dokumen : A/…/SOP/2016/…

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/3

PEMERINTAH UPT
DR. HIJRAH
KABUPATEN PUSKESMAS
NIP. 19770817 200502 2 003
CIREBON DTP PLUMBON

1. PENGERTIAN 1. Penegakan diagnose adalah hasil dari anamnesa, pemeriksaan

ekstra oral dan intra oral
2. Tindakan adalah kegiatan yang memerlukan penanganan bedah
minor sederhana seperti pencabutan dan penambalan serta
pembersihan karang gigi

2. TUJUAN Untuk memastikan pelaksanaan pelayanan Poliklinik Gigi dilakukan

dengan efektif di UPT Puskesmas DTP Plumbon Kabupaten Cirebon.

3. KEBIJAKAN SK Kepala UPT Puskesmas DTP Plumbon Nomor A/… /SOP/2017/…

tentang Pelayanan Klinis Poli gigi

4. REFERENSI 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

284/MENKES/SK/IV/2006 Tentang Standar Pelayanan Asuhan
Kesehatan Gigi Dan Mulut.
2. Kepmenkes RI no, H.K.02.02/Menkes/62/2015 tentang Panduan
Praktek Klinis bagi Dokter Gigi
3. Kepmenkess RI no SKEP/430?PB PDGI/XI/2013 tentang
Panduan Praktik Kedokteran Gigi di Pelayanan Primer

5. PROSEDUR A. ANAMNESA
1. Pencatatan :
a. Nama
b. Nama kepala keluarga
c. Umur
d. Alamat
e. pekerjaan
2. Keluhan utama :
a. Sejak kapan dirasakan sakit
b. Bilamana dirasakan sakit (spontan/terkena
rangsangan)
c. Frekuensi timbul nyeri
d. Sifat nyeri
3. Riwayat penyakit :
a. Jantung
b. Kencing manis
c. Darah tinggi/rendah
d. Kehamilan
e. Asma
f. TBC
B. PEMERIKSAAN
1. Extra oral
a. Kesimetrisan wajah
 b. Pipi
c. Bibir
d. Kelenjar limphe
2. Intra oral
a. Gigi-geligi (anatomi, warna dan kelainan)
b. Lidah (anatomi, warna, ukuran dan kelainan)
c. Jaringan lunak (mukosa pipi, palatum dan dasar gigi)
C. PENCATATAN
1. Mencatat hasil pemeriksaan
2. Mencatat diagnosa penyakit
3. Mencatat rencana perawatan
4. Melakukan informed concent dengan pasien

D. TINDAKAN
1. Melakukan pengecekan tensimeter untuk pasien dewasa.
2. Melakukan tindakan medis (penambalan, pencabutan dan
pembersihan karang gigi)
3. Pemberian resep

6. UNIT Poli klinik gigi

TERKAIT
7. DIAGRAM
ALIR

Rekaman Historis Perubahan

Tgl. Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan