LAPORAN HARIAN PENGUMPULAN LIMBAH BERBAHAYA

BULAN:
NO

TANGGAL

JENIS LIMBAH
BERBAHAYA

UNIT PENGHASIL

JUMLAH

BERBAHAYA

TINDAK LANJUT

LAPORAN PENGUMPULAN BAHAN BERBAHAYA

BULAN:

NO

TANGGAL

NAMA BAHAN
BERBAHAYA

UNIT PENGHASIL

JUMLAH

YA

TINDAK LANJUT

Jadwal Pemantauan Lingkungan Fisik

Tahun 2016
NO

Pelaksana

Yusuf

Ismet

Kesih

Jadwal Pemantauan Lingkungan Fisik

Tahun 2016
Kegiatan
* Setiap Hari Melakukan pemantauan lingkungan fisik pada bangunan luar
Puskesmas
* Setiap Hari Membersihkan bangunan luar Puskesmas
* Setiap Hari Melakukan pemilahan sampah non medis
* Setiap Minggu melakukan pengecekan Pompa dan Blower pada IPAL
* Setiap Minggu melakukan pengecekan Instalasi Listrik, Air, Gas dan sistem lain
* Setiap Bulan mengecek APAR
* Setiap hari membersihkan semua ruangan termasuk kamar mandi di lantai 1 dan 3
* Setiap hari membersihkan semua ruangan termasuk kamar mandi di lantai 2

Rencana Program Keamanan Lingkungan Fisik Puskemas Tahun 2016

NO

Pemantauan Lingkungan Fisik

Puskesmas

Pemeliharaan Instalasi Listrik, Air,

Ventilasi, Gas dan Sistem lain

3
4
5

Pelaksanaan

Uraian Kegiatan

Pemantauan sarana dan peralatan

Pembuangan Limbah Berbahaya
Pendidikan & Pelatihan Petugas APAR

Jan

Feb

Mar

Apr

Mei

Jun

Jul

Agust

Sep

Okt

setiap hari

setiap hari

setiap hari

setiap hari

setiap hari

setiap hari

setiap hari

setiap hari

setiap hari

setiap hari

Tiap Minggu

Tiap Minggu

Tiap Minggu

Tiap Minggu

Tiap Minggu

Tiap Minggu

Tiap Minggu

Tiap Minggu

Tiap Minggu

Tiap Minggu

setiap hari

setiap hari

setiap hari

setiap hari

setiap hari

setiap hari

setiap hari

setiap hari

setiap hari

setiap hari

tiap bulan

tiap bulan

tiap bulan

tiap bulan

tiap bulan

tiap bulan

tiap bulan

tiap bulan

tiap bulan

tiap bulan

1 thn/1 kl

Nop

Des

setiap hari

setiap hari

Tiap Minggu

Tiap Minggu

setiap hari

setiap hari

tiap bulan

tiap bulan

CHECK LIST PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK TAHUN 2016

RUANG
BULAN
PUSKESMAS

: BANGUNAN LUAR
:
: BATUCEPER

NO
1

URAIAN

Pagar
a. Adanya pagar lingkungan yang membatasi
masyarakat dengan bangunan Puskesmas
b. Pagar kuat dan Bersih
c. Tidak ada bagian pagar yang rusak
d. Adanya pintu masuk dan keluar
Halaman
a. Adanya taman, tempat parkir
b. Halaman, taman dan tempat parkir tampak
bersih
c. Taman dipelihara dan tertata rapi
d. Tersedia tempat sampah
Teras
a. Lantai teras tidak retak, kedap air
b. Bersih & Mudah Dibersihkan
Dinding Luar Bangunan
a. Tidak retak, permukaan rata, berwarna terang
b. Bersih dari noda/ coretan
Saluran Buangan air hujan/riol
a. Kondisi sarana baik
b. Tidak tergenang air
c. Disalurkan melalui saluran tertutup
Paraf
Petunjuk Pengisian
1. Jika sesuai dengan kondisi isi dengan tanda Cek List ()
2. Jika tidak sesuai kondisi isi dengan tanda silang (X)

10

11

12

13

14

TANGGAL
15 16 17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

RENCANA TINDAK LANJUT PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK

BULAN
PUSKESMAS
NO

:
: BATUCEPER
URAIAN

RENCANA TINDAK LANJUT PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK

TIDAK LANJUT

CHECK LIST PEMANTAUAN DAN TINDAK LANJUT PEMELIHARAAN INSTALASI LISTRIK, AIR, GAS DAN SISTEM LAIN
BULAN

: MEI

PUSKESMAS

: BATUCEPER

NO
1

URAIAN

Instalasi Listrik
a. Jaringan Instalasi ditata sedemikian rupa, memenuhi syarat estetika
b. Jaringan Instalasi tidak menjadi tempat perindukan serangga & tikus
c. Jaringan Instalasi beroperasi dengan baik

Instalasi Air
a. Tersedia Air Bersih untuk kegiatan Puskesmas
b. Distribusi air menggunakan sistem perpipaan
c. Sumber air bersih dan sarana ditribusinya harus bebas dari pencemaran fisik, kimia
dan bakteriologis

Ventilasi/Udara
a. Langit-langit minimal 2,5 m dari lantai
b. Menggunakan alat penata udara spt AC, Kipas Angin, Exhaust jika suhu udara > 28
C

Pencahayaan
a. Pencahayaan tidak menyilaukan
b. Penempatan Bola Lampu menghasilkan penyinaran yang optimum, bola lampu
bersih
c. Bola lampu berfungsi dengan baik

Gas Pencemar
a. Pertukaran udara berjalan dengan baik
b. Ruang kerja tidak berhubungan langsung dengan dapur
c. Dilarang merokok di dalam ruang kerja
d. Tidak menggunakan bahan bangunan yang mengeluarkan bau menyengat
Paraf Pelaksana Kesersihan

* Catatan
Jika kondisi yg ada sesuai dengan yang disyaratkan diisi dengan tanda cek list ()
Jika kondisi yg ada tidak sesuai dengan yang disyaratkan diisi dengan tanda silang (X)

MINGGU
3

LASI LISTRIK, AIR, GAS DAN SISTEM LAIN

TINDAK LANJUT