TINJAUAN KASUS

1. PENGKAJIAN

PENGKAJIAN ANTENATAL/ASUHAN KEPERAWATAN

PADA IBU HAMIL

Nama Mahasiswa : Tgl Pengkajian :

NPM : Rumah Sakit :

I. DATA UMUM
Initial Klien : Ny. R Nama Suami : Tn. O

Usia : 29 Usia : 35

Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa : Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan Terakhir : SMA Pendidikan : SMA

Alamat/Tepl : Ciracas Alamat/Tlp : Ciracas
Status perkawinan : Kawin Lama perkawinan: 17 th
Tahun : 2014
Kawin : 1 Kali

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

Kehamilan Persalinan Komplika Anak
Anak si Nipas
ke Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Jenis BB PB Keadaan &
Kehamilan umur skrg
1 39 minggu - Nor Bidan - - Laki 3200 50 Baik
mal 2 tahun
 Pengalaman menyusui : ya/tidak berapa lama: 1 tahun

Riwayat penyakit lalu: Tidak ada

Riwayat penyakit keluarga : Diabetes Mellitus Jantung
Hipertensi Lain-lain, Sebutkan.......................................................

Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi:Tidak ada
2. Riwayat Riwayat keluarga berencana : ya / tidak
Bila ya, jenis kontrasepsi yang digunakan : IUD Pil
Implan Suntik Lain-lain; sebutkan.......................
......................................................................................................................

Riwayat Kehamilan Saat Ini

HPHT: 1 Juli 2016 Taksiran Partus: 8 April 2017
Usia Kehamilan Sekarang: 28 minggu
BB sebelum hamil: 50kg TD sebelum Hamil 110/80 mm/Hg
Riwayat imunisasi TT : ya/tidak, bila ya............. berapa kali diberikan:.....................

N BB/TD TFU Letak/presentasi DJJ Usia Keluhan

Janin Gestasi
o
1 58 kg 1/3 Leopold I : bokong (-) 28 mgg Sakit kepala,
. > diatas Leopold II : kanan: Djj (-), edema
140/90 pusat punggung kaki, jari
mmHg Kiri : bagian kecil tangan, wajah

Leopold III : kepala dan kelopak

mata,
Penurunan kepala: belum
Proteinuria
Leopold IV
bagian janin, kepala belum
masuk PAP

II. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstetrik : G2 P1A0 H 28 Minggu
Keadaan Umum : …………

Kesadaran: Compos mentis

BB: 58Kg, TB:160Cm

Tanda Vital TD : 140/90 mmHg, N: 88 x/ menit S: 360C, RR: 20 x/menit

Kepala Leher

Kepala : Simetris, tidak ada benjolan, rambut tidak rontok, tidak ada nyeri
tekan

Mata : Konjungtiva: Tidak pucat Sklera: Tidak ikterik

Terdapat edema pada kelopak mata dan wajah

Hidung : Simetris

Pengeluaran: tidak ada, Polip: tidak ada

Mulut : Stomatitis: Tidak ada

Gusi: Tidak epulitis, kemerahan

Caries: Tidak ada

Rongga mulut dan lidah: Bersih

Telinga : Simestris, Tidak ada kotoran telinga

Leher : Pembesaran tyroid: Tidak ada

Kelenjar getah bening: Tidak ada

Vena jugularis: Tidak ada

Masalah khusus: Terdapat edema pada kelopak mata Ny.R

Dada

Jantung : Bunyi lup-dub

Paru : Tidak ada bunyi wheezing dan sesak

Payudara : Simetris kiri dan kanan

Pengeluaran ASI: Belum ada

 Putting susu :Terdapat hiperpigmentasi
Masalah Khusus: Pengeluaran ASI pada riwayat kehamilan pertama dimulai saat
minggu ke 32, Ny. R mengatakan pengeluaran ASI nya agak sedikit dan harus
dipompa terlebih dahulu agar pengeluaran ASI meningkat.
Abdomen
Uterus :
Tinggi pundus uteri; 25 cm, Kontraksi: ya/tidak
Leopold I : kepala / bokong / kosong
Leopold II : kanan: punggung/bagian kecil/kepala/bokong
Kiri : punggung/bagian kecil/kepala/bokong
Leopold III : kepala/bokong/kosong
Penurunan kepala: sudah/belum
Leopold IV : teraba 5/5 bagian janin, kepala belum masuk PAP
Pigmentasi :
Linea nigra : Ada
Striae : Ada
Fungsi pencernaan : Tidak ada masalah
Masalah khusus : Tidak ada
Pemeriksaan Panggul Luar
Distansia Spinarum :25cm
Distansia Crimstarum :29cm
Conjungata Eksterna :18cm
Lingkar Panggul :80cm

Perineum dan Genetal

Vagina varises : Tidak ada
Kebersiahannya : Vagina Ny.R terlihat bersih
Keputihan
Jenis/warna : Tidak ada
Konsistensi : Tidak ada
 Bau : Tidak ada
Hemoroid: ya/tidak
derajat: -
lokasi: -
Berapa lama : -
nyeri : ya/tidak
Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus pada vagina Ny.R
Ekstremitas
Ekstremitas atas : edema Ya/ Tidak
Inspeksi : Tangan Ny.R terlihat bengkak
Palpasi : Terdapat pitting edema saat dilakukan palpasi
varises : Ya / Tidak
Ekstremitas bawah : edema Ya/ Tidak
Inspeksi : Kaki Ny.R terlihat bengkak
Palpasi : Terdapat pitting edema saat dilakukan palpasi
varises : Ya/ Tidak
Replek patella : + kanan dan kiri
Masalah khusus : Terdapat edema pada ekstremitas bawah pasien
Eliminasi
Urine : Frekuensi : 4x dalam sehari
Konsistensi : Kuning jernih
Keluhan : Tidak ada
BAB : Frekuensi : 1x dalam sehari
Konsistensi : Lunak
Keluhan : Tidak ada
Masalah khusus : Tidak ada

Istirahat dan Kenyamanan

Pola tidur: kebiasaan tidur, lama 8 jam, frekwensi
 Pola tidur saat ini: 5 jam
Kebutuhan ketidaknyamanan: ya/tidak, Lokasi kepala sifat menjalar
Intensitas sedang

Mobilisasi dan Latihan

Tingkat mobilisasi : Ny.R masih dapat beraktivitas dengan baik
Latihan/senam : Ny.R biasanya melakukan senam hamil 2x seminggu
Masalah khusus : Tidak ada

Nutrisi dan Cairan

Asupan Nutrisi : 3x/hari (1 porsi)
Asupan Cairan : 1 lt/hari
Masalah khusus :-

Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan:

Tidak ada

pola seksualitas
masalah seksualitas ya Tidak, bila ya, sebutkan.....................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Persiapan Persalinan
Senam hamil
Rencana tempat melahirkan: RS Jayakarta
Perlengkapan kehidupan bayi dan Ibu..................................................................
Kesiapan mental ibu dan keluarga........................................................................
Pengetahuan tentang tanda – tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses
persalinan
Perawatan payudara
Obat – obat yang di konsumsi saat ini :
Obat antihipertensi: Fenobarbital 3x30 mg sehari

Hasil pemeriksaan penunjang

Proteinuria

Penatalaksanaan
Istirahat di tempat tidur masih merupakan terapi utama untuk penanganan pre-
eklampsia. Pemberian fenobarbital 3 x 30 mg sehari akan menenangkan penderita dan
dapat juga menurunkan tekanan darah.

Rangkuman hasil pengkajian

Seorang perempuan usia 29 tahun G2P1A0 hamil 28 minggu tanggal 3 Februari 2017
mengeluh penambahan berat badan yang berlebihan, keluhan disertai adanya
pembengkakan pada kaki (edema), jari tangan dan pada wajah terutama pada kelopak
mata yang mengindikasikan bahwa Ny.R mengalami gangguan Kelebihan Volume
Cairan, tekanan darah > 140/90 mmHg yang menyebabkan Ny. R mengalami
gangguan Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak nadi 88x/mnt suhu 36oC,
dan pada pemeriksaan laboratorium terdapat proteinuria. Hasil pemeriksaan: TFU 1/3
diatas pusat, DJJ tidak terdengar yang dapat menimbulkan Resiko gangguan
hubungan ibu-janin, sering mengeluh sakit kepala dan tengkuk bagian belakang
tegang merupakan tanda dan gejala dari hipertensi akibat pre-eklampsia yang saat ini
sedang dialami.

HPHT 1 Juli 2016

Leopold I : kepala / bokong / kosong

Leopold II : kanan: punggung/bagian kecil/kepala/bokong
Kiri : punggung/bagian kecil/kepala/bokong
Leopold III : kepala/bokong/kosong
Penurunan kepala: sudah/belum
Leopold IV : teraba 5/5 bagian janin, kepala belum masuk PAP
a. Data fokus

Data subjektif Data objektif

Pasien mengeluh penambahan berat Tekanan darah > 140/90 mmHg
badan yang berlebihan, Nadi 88x/mnt
Pasien mengeluh adanya Suhu 36oC
pembengkakan pada kaki (edema), Hasil laboratorium proteinuria
jari tangan dan pada wajah terutama TFU 1/3 diatas pusat,
pada kelopak mata DJJ tidak terdengar
Pasien mengatakan sering mengeluh
sakit kepala dan tengkuk bagian
belakang tegang.

b. Analisa data

Masalah/Problem Etiologi Symptom/Data

Kelebihan volume cairan Gangguan mekanisme DS:
regulasi Pasien mengeluh
adanya pembengkakan
pada kaki (edema), jari
tangan dan pada wajah
terutama pada kelopak
mata

DO:
TD > 140/90 mmHg
DJJ tidak terdengar
Proteinuria
Nyeri akut Agen cedera biologis DS:
(hipertensi) Pasien mengatakan
sering mengeluh sakit
kepala dan tengkuk
bagian belakang tegang.
 DO:
TD > 140/90 mmHg
Nadi 88x/mnt
Suhu 36oC
Resiko ketidakefektifan Hipertensi DS:
perfusi jaringan otak
Pasien mengatakan
sering mengeluh sakit
kepala dan tengkuk
bagian belakang tegang,
edema.

DO:
TD > 140/90 mmHg
Nadi 88x/mnt
Suhu 36oC
Resiko gangguan Komplikasi kehamilan
hubungan ibu-janin (preeclampsia)

2. DIAGNOSA
Rumusan diagnose keperawatan terkait kasus:

1) Domain 2: Nutrisi
Kelas 5. Hidrasi
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
ditandai dengan Pasien mengeluh adanya pembengkakan pada kaki (edema), jari
tangan dan pada wajah terutama pada kelopak mata, TD > 140/90 mmHg, DJJ
tidak terdengar, proteinuria.
2) Domain 4: Aktivitas/istirahat
Kelas 4. Respon kardiovaskular/pulmonal
Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan Hipertensi
ditandai dengan pasien mengatakan sering mengeluh sakit kepala dan tengkuk
bagian belakang tegang, edema.TD > 140/90 mmHgNadi 88x/mntSuhu 36oC
3) Domain 8: Seksualitas
Kelas 3. Reproduksi
Resiko gangguan hubungan ibu-janin berhubungan dengan komplikasi
kehamilan
3. INTERVENSI

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

. Hasil
1. Kelebihan Kelebihan volume Intervensi keperawatan
volume cairan cairan teratasi yang yang disarankan untuk
berhubungan dibuktikan dengan: menyelesaikan masalah:
dengan 1. Keseimbangan 1. Manajemen cairan
gangguan cairan dengan dengan aktivitas:
mekanisme criteria hasil: a. Jaga a. Untuk
regulasi a. Intake dan intake/asupan menjaga
ditandai output yang akurat dan keseimbang
dengan: seimbang catat output an cairan
DS: b. Turgor kulit b. Kaji lokasi dan b. Untuk
Pasien elastic luasnya edema mengetahui
mengeluh c. Berat badan c. Monitor hasil keadaan
adanya stabil laboratorium yang edema
pembengkakan relevan dengan pasien
pada kaki 2. Pengetahuan: retensi cairan c. Untuk
(edema), jari Manajemen (pantau kadar memantau
tangan dan Hipertensi protein dalam perkembang
pada wajah a. Mengetahui urine) an hasil
terutama pada efek laboratoriu
kelopak mata terapeutik m pasien
obat yang 2. Manajemen
DO: diberikan Hipervolemia dengan
TD > 140/90 b. Memiliki aktivitas:
mmHg pengetahuan a. Timbang berat
DJJ tidak tentang badan tiap hari
terdengar pemantauan dengan waktu
Proteinuria tekanan yang sama a. Untuk
darah b. Monitor edema memantau
c. Pengetahuan perifer perubahan
tentang berat badan
 strategi c. Reposisi pasien pasien
mengelola dengan edema secara
stress dependen secara teratur
d. Mengetahui teratur b.
pentingnya d. Tingkatkan Memantau
mematuhi integritas kulit keadaan
pengobatan (mencegah edema
gesekan, hindari c. Untuk
kelembaban yang mencegah
berlebihan) pada adanya
pasien edema tekanan
dependen pada edema

d. Untuk
mencegah
adanya
gesekan
pada area
yang edema

2. Resiko Ketidakefektifan Intervensi keperawatan

ketidakefektif perfusi jaringan yang disarankan untuk
an perfusi perifer teratasi yang menyelesaikan masalah:
jaringan dibuktikan dengan: 1) Monitor tanda-tanda
perifer 1) Status sirkulasi vital dengan aktivitas:
berhubungan dengan kriteria  Monitor tekanan
dengan hasil: darah, nadi, suhu,
Hipertensi a) Tidak ada dan status
ditandai edema perifer pernpasan dengan
 dengan pasien b) Wajah tidak tepat
mengatakan pucat
sering
mengeluh sakit 2) Keparahan
kepala dan hipertensi
tengkuk membaik dengan
bagian kriteria hasil:
belakang a) Tidak ada
tegang, edema. sakit kepala
TD > 140/90 b) Tidak ada
mmHgNadi pusing
88x/mnt Suhu
36oC 3) Memiliki
pengetahuan
manajemen
hipertensi dengan
kriteria hasil:
a) Tekanan
darah
120/80
b) Mengetahui
tanda dan
gejala
eksaserbasi
hipertensi
3 Resiko Resiko gangguan Intervensi keperawatan
gangguan hubungan ibu-janin yang disarankan untuk
hubungan teratasi yang menyelesaikan masalah:
ibu-janin dibuktikan dengan: 1) Perawatan prenatal,
berhubungan 1) Status janin : dengan aktivitas:
dengan Antepartum baik a) Monitor
komplikasi dengan kriteria denyut
kehamilan hasil: jantung janin
 a) Denyut b) Monitor
jantung janin gangguan
120 – 160 hipertensi
(tekanan
2) Pengetahuan : darah, edema
kehamilan pergelangan
a) Pola kaki, tangan
pergerakan dan wajah dan
janin baik proteinuria)
b) Perubahan 2) Pencegahan kejang
anatomi dan dengan aktivitas:
fisiologis a) Intruksikan
kehamilan pasien
sesuai mengenai
tingkat potensial dari
keseimbanga faktor resiko
n b) Intruksikan
pasien untuk
3) Kontrol kejang memanggil
sendiri dengan jika dirasa
kriteria hasil: tanda akan
a) Mencegah terjadinya
faktor kejang
resiko/pemic c) Intruksikan
u kejang keluarga/SO
mengenai
pertolongan
pertama pada
kejang
4. IMPLEMENTASI

Tanggal/Jam No. Catatan Tindakan

Dx (Respon subjektif, objektif, hasil)
02/02/2017 1 A. Manajemen cairan
08.0 WIB 1. Menjaga intake/asupan yang akurat dan catat
output
a. Respon subjektif : pasien mengatakanakan
minum sesuai yang diperintahkan
b. Respon objektif : intake dan output sudah
08.15 WIB terlihat akurat

2. Mengkaji lokasi dan luasnya edema

a. Respon subjektif :pasien mengatakan
09.00 WIB terdapat bengkak dikaki
b. Respon objektif :terdapat edema di area kaki

3. Memonitor hasil laboratorium yang relevan

dengan retensi cairan (pantau kadar protein
dalam urine)
a. Respon subjektif : -
b. Respon objektif :kadar protein dalam urin
09.45 WIB
masih tinggi
Hasil laboratorium : 200mg/24jam

10.00 WIB
B. Manajemen Hipervolemia dengan aktivitas:
1. Menimbang berat badan tiap hari dengan waktu
yang sama
10.15 WIB
a. RS : -
b. RO : BB pasien berkurang 1kg
2. Memantau adanya edema perifer
10.30 WIB
a. RS : -
b. RO :kaki pasien terlihat bengkak
3. Melakukan reposisi pasien dengan edema
 dependen secara teratur
RS :pasien mengatakan tidak kesulitan bergerak
RO : pasien dapat mengubah posisi miring
kanan miring kiri
4. Meningkatkan integritas kulit (mencegah
gesekan, hindari kelembaban yang berlebihan)
pada pasien edema dependen
RS :pasien mengatakan tidak terjadi lecet dan
selalu mengganti pakaian saat berkeringat
RO :pasien miring kanan dan kiri dengan
perlahan untuk menghindari
02/02/2017 2 1) Memonitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status
11.00 WIB pernafasan
RS : -
RO :
 TD : 130/90 mmHg
 S : 36,5o C
 N : 88 x/menit
 RR : 20 x/menit

02/02/2017 3
17.00 WIB 1) Memantau denyut jantung janin
RS: -
RO: Denyut jantung janin tidak terdengar

17.30 WIB 2) Mengidentifikasi gangguan hipertensi (tekanan

darah, edema pergelangan kaki, tangan dan wajah
dan proteinuria)
RS: Pasien mengatakan tungkai kanan kiri bengkak
RO: TD: > 130/90 mmHg, hasil lab proteinuria,
terdapat edema pada tungkai kanan dan kiri
5. EVALUASI

No. Tanggal No. Dx SOAP Paraf

KEP
1 03/02/2017 1 S:
 Pasien sudah Zr.
mengatakan
Tantri
memahami tentang keadaan
cairan tubuh secara umum
untuk mempertahankannya
dan tetap seimbang.
 Pasien mengatakan bengkak
dikaki.

O:
 Intake dan output sudah
seimbang.
 Terdapat edema di area kaki
 Berat badan pasien berkurang
 Kaki pasien masih terlihat
bengkak
 Pasien dapat mengubah posisi
miring kanan miring kiri

A : Masalah belum teratasi

P:
 Menjaga intake/asupan yang
akurat dan catat output
 Mengkaji lokasi dan luasnya
edema.
 Memonitor hasil laboratorium
yang relevan dengan retensi
cairan (pantau kadar protein
dalam urine).
 Timbang berat badan tiap hari
 dengan waktu yang sama.
 Monitor edema perifer.
 Reposisi pasien dengan edema
dependen secara teratur.
 Tingkatkan integritas kulit
(mencegah gesekan, hindari
kelembaban yang berlebihan)
pada pasien edema dependen

2 03/02/2017 2 S:-
O: Zr. Disa
 TD : 130/90 mmHg
S : 36,5o C
N : 88 x/menit
RR : 20 x/menit

A : Masalah belum teratasi

P:
 Monitor tekanan darah, nadi,
suhu, dan status pernpasan
dengan tepat
 Ajarkan prinsip-prinsip
manajemen nyeri
 Dukung istirahat/tidur yang
adekuat yang membantu
penurunan

3/2/2007 3 S:
 Pasien mengatakan tungkai
kanan kiri bengkak

O:
 Denyut jantung janin tidak
 terdengar
 TD: > 130/90 mmHg, hasil lab
proteinuria, terdapat edema
pada tungkai kanan dan kiri
A : Masalah belom teratasi
P:
 Monitor denyut jantung janin
 Monitor gangguan hipertensi
(tekanan darah, edema
pergelangan kaki, tangan dan
wajah dan proteinuria)