ASUHAN KEPERAWATAN NY.

“N”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS HT

DI RUANG MALEO

RS. BHAYANGKARA MAKASSAR

OLEH :

NAMA : NIRWANA

NIM : PO. 713201193081

RUANGAN : MALEO RS. Bhayangkara Makassar

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN MAKASSAR

TAHUN 2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. “N” DENGAN DIAGNOSA MEDIS HT
DI RUANG MALEO RS.BHAYANGKARA TK.II
UJUNG PANDANG

A.    Pengkajian
a.       Identitas Pasien
Nama                                          : Ny ‘ N ‘
Umur                                          : 49 tahun
Jenis kelamin                              : Perempuan
Status                                          : kawin
Agama                                        : Islam
Suku / bangsa                             : Indonesia
Pendidikan                                 : SMA
Pekerjaan                                    : IRT
Tanggal masuk RS                      : 25 JANUARI 2020
Tanggal pengkajian                     : 27 JANUARI 2020
Alamat                                        : JL. Tamalate 3 no.6, Makassar
Diagnosa                                     : Hipertensi

b.      Identitas penangguang jawab

Nama                                          : Tn ‘ S ‘
Umur                                          : 51 tahun
Jenis kelamin                              : laki-laki
Agama                                        : Islam
Alamat                                        : Jl. Tamalate 3 no.6, Makassar
Hubungan dengan klien             : Suami Pasien

B.     Riwayat kesehatan
a.       Keluhan utama : KLien datang ke IGD pada pukul 1430 wib dengan keluhan sakit kepala,sesak,kurang
nafsu makan dan mual ± 1 hari
b.      RPP                 : Klien datang keRSD lahat dngan mengeluh sakit kepala dan sesak setelah  di periksa
ternyata tekanan darahnya 210/110 mmhg dan pernapasan 28 x/mnt, menurut klien ia memang menderita
penyakit hipertensi.
c.       Riwayat kesehatan masa lalu : klien mengatankan memang mendeita penyakit hipertensi.
d.      Riwayat kesehatan keluarga : klien mengatakan di antara anggota keluarga tdak ada menderita hipetensi.

C.     Pola aktivitas sehari-hari

Aktivitas Sebelum masuk RS

1. Nutrisi
     Makan
Jumlah 1 porsi
Frekuensi 3x sehari
Jenis makan Nasi putih
Alat Bantu Tidak ada
Keluhan Tidak ada
     Minum
Jumlah ± 8 gelas
Frekuensi ± 1800 cc / hari
Jenis minuman Air putih
Alat Bantu Tidak ada
Keluhan Tidak ada
2. Eliminasi
    BAB
Frekuensi  2 kali / hari
Warna Kuning
Bau Khas
Alat Bantu Tidak ada

    BAK
Frekuensi Tidak  tentu
Warna Kuning
Bau Khas amoniak 
Alat Bantu Tidak ada
Keluhan Tidak ada
3. Istirahat tidur
Jumlah ± 7 - 8 jam / hari
Kebiasaan sebelum tidur Nonton tv
 Keluhan Tidak ada
4. Aktivitas
Aktivitas rutin Dilakukan sendiri
       Keluhan Tidak ada
5. Personal hygiene
     Mandi
Frekuensi 3 x sehari
Pakai sabun / tidak Pakai
     Gosok gigi
Frekuensi 2 x sehari
Pakai odol / tidak Pakai
     Cuci rambut
Frekuensi 1 x sehari
Pakai shampoo / tidak Pakai
     Gunting kuku
Frekuensi 1 minggu sekali

D. Pemerisaan Fisik
         Keadaan Umum
Tingkat kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 210/110 mmhg
Nadi : 92 x/mnt
Pernapasan : 28 x/mnt
Suhu tubuh : 36 oC
TB : 156 cm
BB : 56 kg

         Kepala
Kebersihan : Cukup
Bentuk : simetris
Keadaan rambut : Baik , rapi
Kelainan : tidak ada

         Muka
 Bentuk : Simetris
Kebersihan : Cukup
Kelainaan : Tidak ada

         Mata
Bentuk : simetris
Konjungtiva : An Anemis
Sklera : An ikteris
Pupil : Isokor

         Hidung
Bentuk : Simetris
Kebersihan : Cukup.
Mukosa hidung : Lembab
Fungsi penciuman : Baik
Keluhan : Tidak ada

         Mulut
Bentuk : simetris
Kebersihan : Cukup
Lidah : Bersih
Bibir : kering
Ada caries : ada
Keluhan : Mulut terasa kering

         Pembesaran kelenjar tiroid  : Tidak ada

Kesulitan menelan                              : Tidak ada

         Dada
1.Paru – paru
o   Inspeksi                                           : Terjadi tarik dinding dada
o   Perkusi                                              : Sonor
o   Palapasi                                               : Tidak ada nyeri tekan,  Pembesaran
o   Auskultasi                                            : vaskuler
            
 2. Jantung
 Inspeksi                         : Gerak jantung tidak normal
 Perkusi                           : Redup

 Palpasi                          : Ictus cordis teraba

 Auskultasi                     : S1 Lup, S2 Dup,

 Abdomen       

Inspeksi                                            : Datar pada empat kuadran

Perkusi                                             : Redup
Palpasi                                                : Ada nyeri tekan
Auskultasi                                       : Bising usus 12 x/mnt

 Genetalia

Alat Bantu                                     : Tidak ada

Ada kelainan/tidak                          : tidak ada

 Anus

Pembesaran pembuluh vena           : Tidak ada

Lesi atau pendarahan                       : Tidak ada

 Ekstemitas

 Atas                                    : kebesihan cukup, terpasang IVFD RL 20 tts/mnt

 Bawah                             : Kebersihan cukup

 Kulit

Warna                                    : sawo matang

Kebersihan                                   : cukup
Ada lesi/ tidak                             : Tidak ada
Ada edema/ atau tidak                 : Tidak ada

E. Data Sosial
Hubungan pasien dengan keluarga baik
Hubungan pasien dengan perawat baik
Hubungan pasien dengan lingkungan baik

F. Data Spiritual
Pasien beragama islam
Keluarga pasien yakin akan kesembuhan pasien

G. Data Penunjang
      a. pemeriksaan labor  : bss : 460 GR / dl
      b. pemeriksaan foto rongent : tidak ada
      c. Therapy
               O2 2 – 3 liter
   IVFD RL 20 tts / mnt
Captopril 3 x 2,5 mg
Inj farsik 1 x 1
Sanmag 3 x 1
Insulin ( actrapig ) 6 unit – 6 unit - 0
Inj ulceramin 2 x 1

Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : Peningkatan tekanan darah Gangguan pola nafas
         Klien mengatakan sesak  
napas
Do :
         KU lemah
Pemasukan O2 dan nutrisi menurun
          
 
     TD : 210/110 mmhg
      N : 92 x / mnt
      RR : 28 x/ mnt
Kebutuhan Oksigenisasi berkurang
      S : 36 o C
Gangguan toleransi
 Ds : Klien mengatakan sulit   aktivitas
2. beraktivias Sesak

Do : Pasien tampak lesu

     TD : 210/110 mmhg Peningkatan tekanan darah
      N : 92 x / mnt  
      RR : 28 x/ mnt
      S : 36 o C

Pemasukan O2 dan nutrisi

 
berkurang

Pusing
 

Ketidak mampuan melakukan aktivitas

Prioritas Masalah
1. Perubahan pola nafas berubungan dengan peningkatan kompensasi tubuh untuk meningkatkan suplai 0 2
2. Gangguan toleransi aktivitas berhubungan dengan rasa pusing.

No Diagnosa Perencanaan Implementasi Evaluasi

keperawatan Tujuan Intervensi Rasionalisasi
1 Perubahan Tujuan      Kaji    Diharapkan       Memoitor S : klien
pola nafas jangka tanda-tanda dapat TTV     mengatakan
berhubungan panjang vital mengetahui   TD : 210/110        masih sesak
dengan keadaan umum    mmhg
peningkatan Pola pasien da     N : 92 x /
kompensasi nafas tekanan darah mnt
tubuh untuk kembali pasien     RR : 28 x/ O:
meningkatkan normal mnt O2 : 3 liter
suplay 02 ke      Berikan  S : 36 o C RR : 28 x/mnt
jaringan 02sesuai    O2 berfungsi
 Ds : kebutuan sebagai N : 92 x/mnt
         Klien Tujuan pasien peningkatan       Memberri 02 S : 36 oC
mengatakan jangka kompensasi    sesui indikasi TD : 195/105
sesak napas pendek tubuh BBxRRxtvx20 mmhg
Do : 1x 24 %
Frekuensi jam      Atur 56x28x10x20%
nafas lebih Sesak posisi semi 3156 =  3 liter A : Masalah
dari normal nafas powler    Diharapkan belum teratasi    
           berkuran dapat    Mengatur
TD : 210/110 g membantu posisi Semi
mmhg RR: 20 membuka jalan fowler P: Lanjutkan
     N : 92 x / mnt x/mnt nafas agar tidak Intervensi
     RR : 28 x/ S :      Kolabora sesak lagi
mnt 36 oC si dengan
     S : 36 o C N : 70 x/ tim meis    Diharapkan  Berkolaboras
mnt dalam klien     dengan tim  
TD : pemberian mendapatkan      medis
140/90 therapi therapyg sesuai
mmhg

N Diagnosa Perencanaan Implementasi Evaluasi

o keperawata Tujuan Intervensi Rasionalisasi
n
2 Intoleransi Tujua Kaji    Dapat       Mengkaji S : klien
aktivitas jangka aktivitas mengetahui aktivitas klien     mengatakan
berhubunga panjang yang dapat sejauh mana   masih pusing
n dengan dilakukan aktivitas
rasa pusing Kebutuhan pasien pasien harus
yang aktivitas sesuai dibantu     Membantu
ditandai paien dengan aktivitas pasien, O : klien masih
dengan terpenuhi kebutuhan    Di harapkan pergi ke WC, ganti tampak lesu
ya aktivitas pakaian RR : 28 x/mnt
Ds : Klien pasien dapat N : 92 x/mnt
mengeluh Tujuan Bantu terpenuhi     Menganjurkan S : 36 oC
pusing jangka aktivitas pada keluarga TD : 195/105
pendek klien pasien untuk tetap mmhg
Do : : Pasien Dalam     Diharapkan mendampingi
tampak lesu waktu 1 x dapat segera pasien
TD : 24 jam      Anjurka mengetahui A:
210/110 Lesu n pada aktivitas Masalah  belum 
mmhg berkurang keluarga yang ingin     Berkolaborasi  teratasi
 N : 92 x / RR: 24 pasien pasien dengan tim dokter
mnt x/mnt untuk tetap lakukan serta
RR : 28 x/ S : 36 oC mendampi menghindari
mnt N : 70 x/ ngi pasien terjadinya P: Lanjutkan
 S : 36  C
o 
mnt cedera Intervensi
TD :
140/90    Diharapkan
mmhg      Kolabora klien
si dengan mendapatkan
tim meds therapy yang
sesuai