TINJAUAN KASUS

I. Pengkajian
1. Biodata
a. Biodata Klien
Nama : Ny.P
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Tarogong kidul Garut
Suku Bangsa : sunda
No. CM : 835274
Tanggal masuk : 19-12-2004
Tanggal pengkajian : 10-01-2005

b. Biodata Penanggung Jawab

Nama : Tn. I
Umur : 29 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : tarogong kidul Garut
Suku Bangsa : Sunda
Hubungan dg Klien : Suami

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada telapak kai kanan dan terdapat nanh pada
lukanya
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
5 hari sebelum masuk RS kaki klien tertusuk paku ketika klien
memindahkan bambu di kebunya. Pada awalnya luka klien hanya di tepuk-
tepuk menggunakan baju dan hanya dibersihkan oleh air hangat saja dan
didiamkan selama 1 malam pada keesokan harinya luka pada kaki klien
bertambah besar dan membusuk, klien hanya diperiksa ke mantri
terdekat. Klien pergi ke mantri selama 3 hari tetapi luka klien brtambah
parah dan klien dirujuk ke RSU untuk dirawat. Pada saat pengkajian luka
pada kaki klien masih basah dan klien mengatakan nyeri tersebut sering
dirasakan oleh klien apabila klien melakukan pergerakan/banyak bergerak
dan nyeri berkurang apabila klien beristirahat.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan bahwa dia belum pernah mengalami penyakit
seperti yang dideritanya ini, tetapi klien telah lama mengalami penyakit
 diabetes mellitus sejak lama dan hanya sekarang klien mengalami luka
akibat diabetes mellitus
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut penuturan klien keluarganya dan klien ada anggota keluarga
yang mempunyai penyakit diabetes mellitus yaiut kak kandungnya
sendiri. Kakanya sudah sejak lama mengalami penyakit diabetes mellitus
tetapi dia sering kontrol ke poli penyakit dalam dan tidak pernah
mengalami luka akibat diabetes mellitus. Di keluarganya juga tidak ada
yang mengalami penyakit menular

II. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Penampilan : Lemah
Tanda-Tanda Vital : T = 140/90 mmHg
P = 84 x/menit
R = 24 x/menit
S = 36,8c
2. Integumen
a. Rambut dan Kulit Kepala
Warna : Hitam
Tekstur : halus
Penyebaran : Merata
Keadaan : tampak pendek dan lurus
Kebersihan : tidak tampak adanya kotoran
b. Kulit
Warna : Sawo matang
Tekstur : Halus
Kelembaban : Lembab
Turgor : Dapat kembali dalam 2 detik setelah dicubit
Kebersihan : Terdapat luka gangguan di telapak kaki, luka tampak
kotor
c. Kuku
Warna : Transparan
Bentuk : Cembung 160
Keadekuatan : Dapat kembali dalam detik setelah ditekan
Teksttur : Halus
Kebersihan : Tidak tampak adanya kotoran
d. Kepala
Bentuk : Bulat lonjong
Posisi : Tegak lurus dengan bahu
Keadaan : Tidak tampak adanya benjolan dan lesi
Kebersihan : tidak nampak adanya kotoran
3. Mata
Kesimetrisan :Tampak simetris antara mata kiri dan kanan
Sclera : Putih kemerahan
Konjunctiva : Putih porslen
Ketajaman penglihatan : Dapat membaca papan nama perawat dari
jarak 50 cm
 Kebersihan : Tidak tampak adanya kotoran
4. Telinga
Kesimetrisan : Simetris antara telinga kiri dan kanan
Warna : Sama dengan kulit muka
Fungsi Pendengaran : Dapat menjawab pertanyaan perawat dalam jarak
50 cm
Kebersihan : Tidak tampak adanya kotoran
5. Hidung
Kesimetrisan : Simetris antara lubang hidung kiri dan kanan
Tekstur : Halus
Fungsi Penciuman : Dapat membedakan bau obat dengan the
Kebersihan : Tidak tampak adanya kotoran
6. Mulut
a. Bibir
Warna : Merah muda
Tekstur : Halus
Mukosa : Lembab
Kebersihan : Tidak tampak adanya kotoran
b. Gigi
Warna : Putih kekuningan
Caries : Tidak tampak adanya caries
Jumlah : 32 buah
Kebersihan : Tidak tampak adanya kotoran
c. Lidah
Warna : Merah muda
Fungsi Penegecapan : Dapat membedakan asam (jeruk) manis (teh
manis) dan pahit dengan obat
Tekstur : Kasar
Kebersihan : Tidak tampak adanya kotoran
7. Leher
Posisi : Tegak lurus dengan bahu
KGB : Tidak tampak pembesaran
JVP : Tidak tampak peninggian
Thyroid : Tidak tampak pembesaran
Kebersihan : Tidak tampak adanya kotoran
8. Dada
Kesimetrisan : Simetris antara dada kiri dan kanan
Bunyi jantung : Vesikuler
Bunyi Paru : Reguler
Kebersihan : Tidak tampak adanya kotoran
9. Abdomen
Tekstur : Halus
Bentuk : Datar
Bising Usus : 10 x/menit
Kebersihan : tidak tampak adanya kotoran
10. Ekstremitas
Atas : tangan kanan terpasang infus dan tangan kiri dapat
digerakan kesegala arah
 Bawah : Kaki kiri dapat digerakan kesegala arah dan kaki kanan
tampak sulit digerakan karena adanya luka gangren di telapak kaki
11. Genetika
Tidak terkaji.

III. Pola Aktifitas Sehari-Hari

N Jenis Di Rumah Di Rumah
O Pengkajian Sakit
A. Pola Nutrisi
1. Makan
Frekuensi 5 x/hari 3 x/hari
Jenis Nasi, lauk pauk, BN DM
Porsi sayur 1 porsi
Cara 1 porsi habis mandiri
Keluhan mandiri sering terasa
2. Minum - lapar
Frekuensi
Jenis
Cara 8-9 gelas/ hari 7-8 gelas/hari
Keluhan air teh air putih
madiri mandiri
- sering terasa
haus
B. Pola eliminasi
1. BAB
Frekuensi 1 x/hari x/hari
Konsistensi padat padat
Warna kuning kecoklatan kuning kecoklatan
Bau kahs faeces khas faeces
Cara mandiri dengan bantuan
Keluhan - kesulitan BAB
karena kaki klien
2. BAK sulit digerakan
frekuensi
warna 5-6 x/hari
kuning jernih 4-5 x/hari
bau kuning jernih
cara khas amoniak
mandiri khas amoniak
keluhan dengan bantuan
-
klien mengeluh
sering kencing
C. Pola Istirahat
tidur 7 jam/hari 6-7 jam/hari
1.Malam 2 jam/ hari 1jam/hari
2. Siang

D. Personal
Hygiene 2 x/hari 1 x/hari
Mandi 2 x/hari 1 x/hari
Gosok Gigi 2 x/hari 1 x/hari
Ganti mandiri dengan bantuan
pakaian - -
Cara
Keluhan
IV. Data Psikologis, Sosial Dan Spiritual
1. Data Psikologis
Ekspresi tampak cemas dengan keadaan penyakitnya dan klien sering
bertanya-tanya tentang penyakitnya
2. Data Sosial
Klien dapat berkomunikasi dengan pasien lain dengan orang yang
menjenguknya, keluarga, perawat dan tim kesehatan lainnya terbukti
klien dapat mengungkapkan keluhannya
3. Data Spiritual
Klien beragama Islam sering sering terlihat sedang berdoa/shalat
walaupun sambil berbaring

V. Data Penunjang
Jenis Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan
Hb 11,0 gr/dl L : 14-18 P : 12-16 gr/dl
Leukosit 20 410 5000 10000 /mm3
LED /mm3 L : <15 P : < 20 mm/jam
Trombosit 84/125 150,000-350,000 /mm3
Hematokrit 237,000 L : 40-50 % P : 35-45 %
Kadar gula puasa /mm3 70-100 mg/dl
Ureum 22% 20-40 mg/dl
Creatitin 200 mg/dl 0,1-1,1 mg/dl
SGOT /Asat 33 mg/dl L : 10-34 P : 10-31 u/lt
SGPT/Asat 0,9 mg/dl L : 9-36 P : 9-46 u/lt
31 u/lt
30 u/lt

Therapy
Infus RL : 20 tts/menit
Ceropid : 2 x 1 gr
Metropusin : 3 x 500 gr
Pronalges : 3 x 1 amp
Fladex : 3 x 500
Infus NaCl : 1 x ganti balutan
Sagestam : 1 x ganti balutan

VI. ANALISA DATA

No Symptom Etiologi Masalah
1 DS : Adanya kematian Gangguan
- Klien mengeluh neyeri jaringan pembusukan pengeluaran nyaman nyeri
pada telapak kaki kanan
DO :
prastagalmdin merangsang reseptor
- Tampak adanya luka nyeri mengeluarkan serotin, bradi
gangren kinin yangmeangsang ujung saraf untuk
- Klien tampak meringis membawa impuls
kesakitan nyeri thalamus kortek
celebri persepsi
 2 DS : Menegndapnya glukosa dalama Gangguan
- Klien mengeluh ada luka pembuluh darah suplai O2 dan integritas
ditelapak kaki sebelah nutrisi ke jaringan kulit
kanan terhambat nekrotik
DO : jaringan gangren
- Tampak adanya luka
gangren
- Klien tampak meringis
kesakitan

3 DS : Adanya luka nyeri keterbatasan Gangguan

- Klien mengeluh kakinya gerak ekstremitas bawah pola aktifitas
sulit digerakan aktifitas terganggu sehari-hari
DO :
- Kaki kanan klien tampak
sulit digerakan karena
adanya luka gangren di
telapak kaki
- ADL dibantu

4 DS :
- Klien mengeluh cemas
dengan keadaannya
DO :
- Ekspresi wajah tampak
cemas
class="MsoNormal" style="margin-left: 11.35pt; mso-list: l20 level1 lfo24; tab-stops: 11.35pt; text-align:
justify; text-indent: -11.35pt;"> - Klien selalu bertanya-tanya tentang penyakitnya
Kurangnya informasi tentang penyakitnya sehingga klien cemas
Gangguan rasa aman cemas

VII. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman nyeri sehubungan dengan adanya luka gangren yang ditandai
dengan :
DS : Klien mengaluh nyeri pada daerah telapak kaki kanan
DO : - Tamapak adanya luka gangren
- Klien tampak meringis kesakitan

2. Gangguan integritas kulit sehubungan dengan adanya gangren yang ditandai dengan :
DS : Klien mengeluh ada luka ditelapak kaki sebelah kanan
DO : - Tampak adanya luka gangren
- Klien tampak meringis kesakitan

3. Gangguan aktifitas sehari-hari sehubungan dengan adanya kesulitan bergerak yang ditandai
dengan :
DS : Klien mengeluh kakinya sulit digerakan
Do : - Kaki kanan klien tampak sulit digerakan karena ada luka gangren ditelapak kaki
- ADL dibantu

4. Gangguan rasa aman cemas sehubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya
yang ditandai dengan ;
DS : Klien mengeluh cemas dengan keadaannya
Do : - Ekspresi tampak cemas
- Klien selalu bertanya-tanya tentang penyakitnya
 PROSES KEPERAWATAN

Nama : Ny.
P
No. CM : 835274
Umur : 25
tahun
Dx : Diabetes Mellitus
Jenis kelamin :
Perempuan
Ruang : Agate
No DIAGNOSA PERENCANAAN IMPLEM
.
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
1 2 3 4 5
1 Gangguan rasa Gangguan rasao Kaji tingkat nyeri klieno Dengan mengkaji tingkat nyeri klien, Tgl. 10 Ja
nyaman nyeri nyaman nyeri dengan skala dengan 0- maka kita akan mengetahui sebarapa 0800WIB
sehubungan dengan
adanya luka gangren
teratasi dalam 4
minggu perawatano
5
Memberikan therapy
besar nyeri yang klien rasakan
sehingga dapat mempermudah untuk
Mengka
yang ditandai dengan dengan kriteria : pronalges 3 x 1 ampul melakukan tindakan selanjutnya nyeri kl
o Analgetik dapat menghambat stimulus
DS
:
: Klien
o Tidak tampak adanya
luka o
IM
Atur posisi tidur klien nyeri ehingga respon nyeri dapat
dengan
mengaluh nyeri pada Dalam waktu 3 senyaman mungkin berkurang nyeri :
daerah telapak kaki munggu perawatan o Dengan mengatur posisi yang nyaman 0 : tidak ny
kanan gangguan rasa diharapkan nyeri akan sedikit 1 : nyeri rin
DO: - Tampak adanya nyaman nyeri berkurang 2 : nyeri se
luka gangren teratasi dengan 3 : nyeri be
- Klien tampak kriteria : 4 : nyeri mn
meringis kesakitan o Klien tidak mengeluh 5 : ny
nyeri lagi beratnya
o Klien tidak meringis
Pkl. 0810 WI
Memberika
pronalges 1

Pkl. 0815 WI
Mengatur
senyaman
2 Gangguan integritas Gangguan integritaso Bersihkan luka klieno Dengan dibersihkannya luka setiap hari Tgl. 10 Ja
kulit sehubungan kulit teratasi dalam setiap hari dengan NaCl menjaga agar luka tidak 0845WIB
dengan
gangren
adanya
yang
waktu 1 minggu + sagestam
perawatan dengano Berikan therapy
terkontaminasi oleh kuman sehingga
tidak terjadi infeksi
Membe
ditandai dengan : kriteria : Ceropid : 2 x 1 gr o Dengan memberikan therapy maka luka set
DS : Klieno Klien tidak mengeluh Metroposin : 3 x 500 br akan mempercepat penyembuhan luka dengan
mengeluh ada luka nyeri dan tidak
ditelapak kaki sebelah meringis lagi NaCl
kanan
DO: - Tampak adanya
o Tidak ada luka +Sages
luka gangren
- Klien tampak Pkl. 0900 WI
meringis kesakitan Membe
therapy
Ceropid 1
IV
Metropus
gr per IV

3 Gangguan aktifitas Gangguan aktifitaso Ubah posisi badan klien o Dengan mengubah posisi tidur 1 jam Tgl. 10 Ja
sehari-hari teratasi dalamo Latih klien dalam 1x, maka akan dapat mencegah 0910WIB
sehubungan dengan waktu 3 minggu melakukan pergerakan terjadibya decubitus Mengubah
adanya kesulitan perawatan dengan sedikit demi sedikit o Diharapkan dengan melatih sedikit klien
bergerak yang kriteria : demi sedikit maka klien dengan
ditandai dengan : o Kaki klien dapat sendirinya dapat melakukan aktifitas
Pkl.0915 WIB
No DIAGNOSA PERENCANAAN IMPLEM
.
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
1 2 3 4 5
DS : Klien digerakan dengan Melatih k
mengeluh kakinya bebas melakukan
sulit digerakan o ADL dapat mandiri, sedikit dem
Do : - Kaki kanan yaitu
klien tampak sulit Klien dapat mandi
digerakan karena ada sendiri
luka gangren BAK dan BAB dengan
ditelapak kaki sendiri
- ADL dibantu Mengganti pakaian
sendiri
4 Gangguan rasa aman Gangguan aman o Jelaskan pada klieno Dengan diberikannya penjelasan maka Tgl. 10 ja
cemas sehubungan cemas teratasi tentang keadaan klien akan menegerti dan rasa 0935 WIB
dengan
kurangnya informasi
dalam waktu 2 penyakitnya
jam o Yakinkan pada klieno
cemaspun akan hilang
Dengan meyakinkan pada klien bahwa
Menjela
tentang penyakitnya perawatan dengan kalau penyakitnya akan penyakitnya akan sembuh maka pada kl
yang ditandai dengan
; o
kriteria :
Klien tak mengeluh
sembuh diharapkan klien akan semakin yakin
kalau penyakitnya akan sembuh
tentang
DS : Klien cemas keadaan
mengeluh cemaso
dengan keadaannya
Ekspresi
tenang
tampak penyak
Do : - Ekspresio Klien tidak bertanya
tampak cemas tentang penyakitnya Pkl. 0940 WI
- Klien selalu Meyakinkan
bertanya-tanya kalau peny
tentang penyakitnya sembuh
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny. P No. CM :

835274
Umur : 25 tahun Ruang :
Agate
Jenis Kelamin : Perempuan Dx :
DM
N Tanggal DP Catatan Perkembangan Pelaksana
o
1 11 Januari 1 S: Klien mengeluh nyeri pada daerah Penulis
2005 telapak kaki
O:
Tampak adanya luka gangren
Klien tampak meringis kesakitan
A : Gangguan rasa nyaman nyeri
P:
Kaji tingkat nyeri klien dengan skala
nyeri
Berikan therapi pronalges 3 x 1 amp/IM
Atur posisi tidur klien senyaman
mungkin
I:
Mengkaji tingkat nyeri klien sengan
skala nyeri
Memberikan therapy pronalges 1
amp/IM
Mengatur posisi tidur klien senyaman
mungkin
E.:
Klien masih mengeluh nyeri
Luka gangren masih ada
Klien tampak meringis

2 2 S : Klien mengeluh ada luka ditelapak Penulis

kaki kanan
O:
Tampak adanya luka gangren
Klien tampak meringis

A : Gangguan integritas kulit

P:
Bersihkan luka dengan NaCl + sagestan
Berikan therapy ceropid 2 x 1 gr dan
metropusin 2 x 500 ml
I:
Membersihkan luka dengan kompres
luka NaCl +sagestan
Memberikan therpy Certopid 1 gr/IV dan
metropusin 500 ml/IV
E:
 Masih tampak adanya luka
Klien mengeluh nyeri pada lukanya

3 3S : Penulis
Klien mengeluh kakinya sulit digerakan
O:
Kaki kanan klien tampak sulit digerakan
karena ada luka ganggren ditelapk kaki
ADL dibantu
A : Gangguan aktifitas sehari-hari
P:
Ubah posisi tidur klien setiap 1jam
sekali
Latih klien falam melakukan pergerakan
sedikit demi sedikit
I:
Mengubah posisi tidur klien setiap 1 jam
sekali
Melatih klien dalam melakukan
pwrgerakan sedikit demi sedikit
E:
Klien mengeluh kakinya sulit digerakan
karena sakit
ADL dibantu

4 4 S: Penulis
Klien mengeluh cemas dengan
keadaannya
O:
Eksprei tampak cemas
Klien selalu bertanya tentang
penykitnya
A:
Ganguan rasa aman cemas
P:
Jelaskan pada klien tentang keadan
penyakitnya
Yakinkan pada klien kalau penyakitnya
akan sembuh
I:
Menjelaskan pada klien tentang
keadaan penyakitnya
Meyakinkan pada klien bahwa
penyakitnya akan sembuh
E:
Klien tidak mengeluh cemas lagi
Klien tidak bertanya-tanya tentang
penyakitnya
Ekspresi klien tampak tenang

1 12 Januari 1 S: Penulis
2005 Klien mengeluh nyeri pada derah
telapak kaki kanan
 O:
Tampak adanya luka gangren
Klien tampak meringis kesakitan
A:
Gangguan rasa nyaman nyeri
P:
Kaji tingkat nyeri klien dengan skala
nyeri
Berikan therapy pronalges 3 x 1 amp
Atur posisi tidur klien senyaman
mungkin
I:
Mengkaji tingkat nyeri klien dengan
skala nyeri
0 : tidak nyeri
1 : nyeri sedang
2 : nyeri ringan
3 : nyeri berat
4 : mengerikan
5 : nyeri seberat-beratnya
memberikan therapy pronalges 1
amp/IM
mengatur posisi tidur klien
senyaman mungkin
E:
Klien masih mengeluh nyeri
Luka gangren masih ada
Klien tampak meringis
2 2 Penulis
S:
Klien menegluh ada luka ditelapk kaki
kanan
O:
Tampak adanya luka gangren
Klien tampak meringis kesakitan
A:
Gangguan integritas kulit
P:
Bersihkan luka dengan NaCl +Sagestan
Berikan therapy Ceropid 2 x1 gr
Berikan Therapy metropusin 3 x 500 ml
I:
Membrsihkan luka dengan NaCl +
Sagestan
Memberikan therapy Ceropid 1 gr/IV
dan metropusin 500 ml/IV
E : masih tampak adanya luka
Klien mengeluh nyeri pada lukanya

3 3 S: Penulis
Klien mengeluh kakinya sulit digerakan
O:
Kaki kanan klien tampak sulit digerakan
 karena ada luka gangren ditelapak kaki
ADL dibantu
A:
Gangguan aktifitas sehari-hari
P:
Ubah posisi tidur klien setiap 1 jam
sekali
Latih klien dalam pergerakan sedikit
demi sedikit
I:
Mengubah posisi tidur klien setiap 1 jam
sekali
Melatih klien dalam pergerakan sedikit
demi sedikit
E : Klien mengeluh masih sulit
digerakan karena sakit
ADL dibantu
3 13 janauari 1 S: Penulis
2005 Klien mengeluh nyeri pada derah
telapak kaki kanan
O:
Tampak adanya luka gangren
Klien tampak meringis kesakitan
A:
Gangguan rasa nyaman nyeri
P:
Kaji tingkat nyeri klien dengan skala
nyeri
Berikan therapy pronalges 3 x 1 amp
Atur posisi tidur klien senyaman
mungkin
I:
Mengkaji tingkat nyeri klien dengan
skala nyeri
0 : tidak nyeri
1 : nyeri sedang
2 : nyeri ringan
3 : nyeri berat

2 S: Penulis
Klien menegluh ada luka ditelapk kaki
kanan
O:
Tampak adanya luka gangren
Klien tampak meringis kesakitan
A:
Gangguan integritas kulit
P:
Bersihkan luka dengan NaCl +Sagestan
Berikan therapy Ceropid 2 x1 gr
Berikan Therapy metropusin 3 x 500 ml
I:
Membrsihkan luka dengan NaCl +
 Sagestan
Memberikan therapy Ceropid 1 gr/IV
dan metropusin 500 ml/IV
E : masih tampak adanya luka
Klien mengeluh nyeri pada lukanya

3 S: Penulis
Klien mengeluh kakinya sulit digerakan
O:
Kaki kanan klien tampak sulit digerakan
karena ada luka gangren ditelapak kaki
ADL dibantu
A:
Gangguan aktifitas sehari-hari
P:
Ubah posisi tidur klien setiap 1 jam
sekali
Latih klien dalam pergerakan sedikit
demi sedikit
I:
Mengubah posisi tidur klien setiap 1 jam
sekali
Melatih klien dalam pergerakan sedikit
demi sedikit
E : Klien mengeluh masih sulit
digerakan karena sakit
ADL dibantu