TINJAUAN KASUS

I. Pengkajian
1. Biodata
a. Biodata Klien
Nama : Ny.P
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Tarogong kidul Garut
Suku Bangsa : sunda
No. CM : 835274
Tanggal masuk : 19-12-2004
Tanggal pengkajian : 10-01-2005

b. Biodata Penanggung Jawab

Nama : Tn. I
Umur : 29 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : tarogong kidul Garut
Suku Bangsa : Sunda
Hubungan dg Klien : Suami

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
 Klien mengeluh nyeri pada telapak kai kanan dan terdapat nanh pada lukanya
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
5 hari sebelum masuk RS kaki klien tertusuk paku ketika klien memindahkan bambu di kebunya. Pada
awalnya luka klien hanya di tepuk-tepuk menggunakan baju dan hanya dibersihkan oleh air hangat saja dan
didiamkan selama 1 malam pada keesokan harinya luka pada kaki klien bertambah besar dan membusuk, klien
hanya diperiksa ke mantri terdekat. Klien pergi ke mantri selama 3 hari tetapi luka klien brtambah parah dan klien
dirujuk ke RSU untuk dirawat. Pada saat pengkajian luka pada kaki klien masih basah dan klien mengatakan nyeri
tersebut sering dirasakan oleh klien apabila klien melakukan pergerakan/banyak bergerak dan nyeri berkurang
apabila klien beristirahat.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan bahwa dia belum pernah mengalami penyakit seperti yang dideritanya ini, tetapi klien telah
lama mengalami penyakit diabetes mellitus sejak lama dan hanya sekarang klien mengalami luka akibat diabetes
mellitus
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut penuturan klien keluarganya dan klien ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit diabetes
mellitus yaiut kak kandungnya sendiri. Kakanya sudah sejak lama mengalami penyakit diabetes mellitus tetapi dia
sering kontrol ke poli penyakit dalam dan tidak pernah mengalami luka akibat diabetes mellitus. Di keluarganya
juga tidak ada yang mengalami penyakit menular

II. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Penampilan : Lemah
Tanda-Tanda Vital : T = 140/90 mmHg
P = 84 x/menit
R = 24 x/menit
S = 36,8c
2. Integumen
a. Rambut dan Kulit Kepala
Warna : Hitam
Tekstur : halus
Penyebaran : Merata
 Keadaan : tampak pendek dan lurus
Kebersihan : tidak tampak adanya kotoran
b. Kulit
Warna : Sawo matang
Tekstur : Halus
Kelembaban : Lembab
Turgor : Dapat kembali dalam 2 detik setelah dicubit
Kebersihan : Terdapat luka gangguan di telapak kaki, luka tampak kotor
c. Kuku
Warna : Transparan
Bentuk : Cembung 160
Keadekuatan : Dapat kembali dalam detik setelah ditekan
Teksttur : Halus
Kebersihan : Tidak tampak adanya kotoran
d. Kepala
Bentuk : Bulat lonjong
Posisi : Tegak lurus dengan bahu
Keadaan : Tidak tampak adanya benjolan dan lesi
Kebersihan : tidak nampak adanya kotoran
3. Mata
Kesimetrisan :Tampak simetris antara mata kiri dan kanan
Sclera : Putih kemerahan
Konjunctiva : Putih porslen
Ketajaman penglihatan : Dapat membaca papan nama perawat dari jarak 50 cm
Kebersihan : Tidak tampak adanya kotoran
4. Telinga
Kesimetrisan : Simetris antara telinga kiri dan kanan
Warna : Sama dengan kulit muka
Fungsi Pendengaran : Dapat menjawab pertanyaan perawat dalam jarak 50 cm
Kebersihan : Tidak tampak adanya kotoran
5. Hidung
Kesimetrisan : Simetris antara lubang hidung kiri dan kanan
 Tekstur : Halus
Fungsi Penciuman : Dapat membedakan bau obat dengan the
Kebersihan : Tidak tampak adanya kotoran
6. Mulut
a. Bibir
Warna : Merah muda
Tekstur : Halus
Mukosa : Lembab
Kebersihan : Tidak tampak adanya kotoran
b. Gigi
Warna : Putih kekuningan
Caries : Tidak tampak adanya caries
Jumlah : 32 buah
Kebersihan : Tidak tampak adanya kotoran
c. Lidah
Warna : Merah muda
Fungsi Penegecapan : Dapat membedakan asam (jeruk) manis (teh manis) dan pahit dengan obat
Tekstur : Kasar
Kebersihan : Tidak tampak adanya kotoran
7. Leher
Posisi : Tegak lurus dengan bahu
KGB : Tidak tampak pembesaran
JVP : Tidak tampak peninggian
Thyroid : Tidak tampak pembesaran
Kebersihan : Tidak tampak adanya kotoran
8. Dada
Kesimetrisan : Simetris antara dada kiri dan kanan
Bunyi jantung : Vesikuler
Bunyi Paru : Reguler
Kebersihan : Tidak tampak adanya kotoran
9. Abdomen
Tekstur : Halus
 Bentuk : Datar
Bising Usus : 10 x/menit
Kebersihan : tidak tampak adanya kotoran
10. Ekstremitas
Atas : tangan kanan terpasang infus dan tangan kiri dapat digerakan kesegala arah
Bawah : Kaki kiri dapat digerakan kesegala arah dan kaki kanan tampak sulit digerakan karena adanya luka
gangren di telapak kaki
11. Genetika
Tidak terkaji.

III. Pola Aktifitas Sehari-Hari

N Jenis Di Rumah Di Rumah
O Pengkajian Sakit
A. Pola Nutrisi
1. Makan
Frekuensi 5 x/hari 3 x/hari
Jenis Nasi, lauk pauk, BN DM
Porsi sayur 1 porsi
Cara 1 porsi habis mandiri
Keluhan mandiri sering terasa
2. Minum - lapar
Frekuensi
Jenis
Cara 8-9 gelas/ hari 7-8 gelas/hari
Keluhan air teh air putih
madiri mandiri
- sering terasa
haus
B. Pola eliminasi
1. BAB
Frekuensi 1 x/hari x/hari
Konsistensi padat padat
Warna
 Bau kuning kecoklatan kuning kecoklatan
Cara kahs faeces khas faeces
Keluhan mandiri dengan bantuan
- kesulitan BAB
2. BAK karena kaki klien
frekuensi sulit digerakan
warna 5-6 x/hari
bau kuning jernih 4-5 x/hari
cara khas amoniak kuning jernih
keluhan mandiri khas amoniak
- dengan bantuan
klien mengeluh
sering kencing
C. Pola Istirahat
tidur 7 jam/hari 6-7 jam/hari
1.Malam 2 jam/ hari 1jam/hari
2. Siang

D. Personal
Hygiene 2 x/hari 1 x/hari
Mandi 2 x/hari 1 x/hari
Gosok Gigi 2 x/hari 1 x/hari
Ganti mandiri dengan bantuan
pakaian - -
Cara
Keluhan

IV. Data Psikologis, Sosial Dan Spiritual

1. Data Psikologis
Ekspresi tampak cemas dengan keadaan penyakitnya dan klien sering bertanya-tanya tentang penyakitnya
2. Data Sosial
Klien dapat berkomunikasi dengan pasien lain dengan orang yang menjenguknya, keluarga, perawat dan tim
kesehatan lainnya terbukti klien dapat mengungkapkan keluhannya
 3. Data Spiritual
Klien beragama Islam sering sering terlihat sedang berdoa/shalat walaupun sambil berbaring

V. Data Penunjang
Jenis Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan
Hb 11,0 gr/dl L : 14-18 P : 12-16 gr/dl
Leukosit 20 410 5000 10000 /mm3
LED /mm3 L : <15 P : < 20 mm/jam
Trombosit 84/125 150,000-350,000 /mm3
Hematokrit 237,000 L : 40-50 % P : 35-45 %
Kadar gula puasa /mm3 70-100 mg/dl
Ureum 22% 20-40 mg/dl
Creatitin 200 mg/dl 0,1-1,1 mg/dl
SGOT /Asat 33 mg/dl L : 10-34 P : 10-31 u/lt
SGPT/Asat 0,9 mg/dl L : 9-36 P : 9-46 u/lt
31 u/lt
30 u/lt

Therapy
Infus RL : 20 tts/menit
Ceropid : 2 x 1 gr
Metropusin : 3 x 500 gr
Pronalges : 3 x 1 amp
Fladex : 3 x 500
Infus NaCl : 1 x ganti balutan
Sagestam : 1 x ganti balutan

VI. ANALISA DATA

No Symptom Etiologi Masalah
1 DS : Adanya kematian jaringan pembusukan pengeluaran Gangguan nyaman
- Klien mengeluh neyeri pada telapak prastagalmdin merangsang reseptor nyeri mengeluarkan nyeri
 kaki kanan serotin, bradi kinin yangmeangsang ujung saraf untuk
DO : membawa impuls nyeri thalamus kortek
- Tampak adanya luka gangren
- Klien tampak meringis kesakitan
celebri persepsi
2 DS : Menegndapnya glukosa dalama pembuluh darah suplai Gangguan integritas
- Klien mengeluh ada luka ditelapak kaki O2 dan nutrisi ke jaringan terhambat nekrotik kulit
sebelah kanan jaringan gangren
DO :
- Tampak adanya luka gangren
- Klien tampak meringis kesakitan

3 DS : Adanya luka nyeri keterbatasan gerak ekstremitas Gangguan aktifitas

- Klien mengeluh kakinya sulit digerakan bawah pola aktifitas terganggu sehari-hari
DO :
- Kaki kanan klien tampak sulit digerakan
karena adanya luka gangren di telapak
kaki
- ADL dibantu

4 DS :
- Klien mengeluh cemas dengan
keadaannya
DO :
- Ekspresi wajah tampak cemas
class="MsoNormal" style="margin-left: 11.35pt; mso-list: l20 level1 lfo24; tab-stops: 11.35pt; text-align: justify; text-indent: -11.35pt;"> - Klien selalu bertanya-tanya
tentang penyakitnya
Kurangnya informasi tentang penyakitnya sehingga klien cemas
Gangguan rasa aman cemas

VII. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman nyeri sehubungan dengan adanya luka gangren yang ditandai dengan :
DS : Klien mengaluh nyeri pada daerah telapak kaki kanan
DO : - Tamapak adanya luka gangren
- Klien tampak meringis kesakitan

2. Gangguan integritas kulit sehubungan dengan adanya gangren yang ditandai dengan :
 DS : Klien mengeluh ada luka ditelapak kaki sebelah kanan
DO : - Tampak adanya luka gangren
- Klien tampak meringis kesakitan

3. Gangguan aktifitas sehari-hari sehubungan dengan adanya kesulitan bergerak yang ditandai dengan :
DS : Klien mengeluh kakinya sulit digerakan
Do : - Kaki kanan klien tampak sulit digerakan karena ada luka gangren ditelapak kaki
- ADL dibantu

4. Gangguan rasa aman cemas sehubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya yang ditandai dengan ;
DS : Klien mengeluh cemas dengan keadaannya
Do : - Ekspresi tampak cemas
- Klien selalu bertanya-tanya tentang penyakitnya
 PROSES KEPERAWATAN

Nama : Ny. P No.

CM : 835274
Umur : 25
tahun Dx :
Diabetes Mellitus
Jenis kelamin :
Perempuan Ruang : Agate
No DIAGNOSA PERENCANAAN IMPLEMENTASI EVALUASI
.
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
1 2 3 4 5 6 7
1 Gangguan rasa Gangguan rasao Kaji tingkat nyeri klieno Dengan mengkaji tingkat nyeri klien, Tgl. 10 Jan 2005, Pkl. Tgl. 10 Januari
nyaman nyeri nyaman nyeri dengan skala dengan 0- maka kita akan mengetahui sebarapa 0800WIB 2005
sehubungan dengan
adanya luka gangren
teratasi dalam 4
minggu perawatano
5
Memberikan therapy
besar nyeri yang klien rasakan
sehingga dapat mempermudah untuk
Mengkaji tingkat o Klien Pkl. 0830 WIB
masih
yang ditandai dengan dengan kriteria : pronalges 3 x 1 ampul melakukan tindakan selanjutnya nyeri klien mengeluh nyeri
o Analgetik dapat menghambat stimulus
DS
:
: Klien
oTidak tampak adanya
luka o
IM
Atur posisi tidur klien nyeri ehingga respon nyeri dapat
dengan skala o Luka gangren
masih ada klien
mengaluh nyeri pada Dalam waktu 3 senyaman mungkin berkurang nyeri : tampak meringis
daerah telapak kaki munggu perawatan o Dengan mengatur posisi yang nyaman 0 : tidak nyeri
kanan gangguan rasa diharapkan nyeri akan sedikit 1 : nyeri ringan
DO: - Tampak adanya nyaman nyeri berkurang 2 : nyeri sedang
luka gangren teratasi dengan 3 : nyeri berat
- Klien tampak kriteria : 4 : nyeri mngerikan
meringis kesakitan oKlien tidak mengeluh 5 : nyeri seberat-
nyeri lagi beratnya
o Klien tidak meringis
Pkl. 0810 WIB
Memberikan therapy
pronalges 1 amp per IM

Pkl. 0815 WIB

Mengatur posisi tidur
senyaman mungkin
2 Gangguan integritas Gangguan integritaso Bersihkan luka klieno Dengan dibersihkannya luka setiap hari Tgl. 10 Jan 2005, Pkl. Tgl. 10 Januari
kulit sehubungan kulit teratasi dalam setiap hari dengan NaCl menjaga agar luka tidak 0845WIB 2005
dengan
gangren
adanya
yang
waktu 1 minggu + sagestam
perawatan dengano Berikan therapy
terkontaminasi oleh kuman sehingga
tidak terjadi infeksi
Membersihkan Pkl. 0905 WIB
o Masih ada luka
ditandai dengan : kriteria : Ceropid : 2 x 1 gr o Dengan memberikan therapy maka luka setiap hari o Klien mengeluh
akan mempercepat penyembuhan luka
No DIAGNOSA PERENCANAAN IMPLEMENTASI EVALUASI
.
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
1 2 3 4 5 6 7
DS :
mengeluh ada luka
Klieno Klien tidak mengeluh Metroposin : 3 x 500 br
nyeri dan tidak
dengan kompres nyeri dengan
lukanya
ditelapak kaki sebelah meringis lagi NaCl
kanan
DO: - Tampak adanya
o Tidak ada luka +Sagestam
luka gangren
- Klien tampak Pkl. 0900 WIB
meringis kesakitan Memberikan
therapy
Ceropid 1 gr per
IV
Metropusin 500
gr per IV

3 Gangguan aktifitas Gangguan aktifitaso Ubah posisi badan klien o Dengan mengubah posisi tidur 1 jam Tgl. 10 Jan 2005, Pkl. Tgl. 10 Januari
sehari-hari teratasi dalamo Latih klien dalam 1x, maka akan dapat mencegah 0910WIB 2005
sehubungan dengan waktu 3 minggu melakukan pergerakan terjadibya decubitus Mengubah posisi tidur Pkl. 0930 WIB
adanya kesulitan perawatan dengan sedikit demi sedikit o Diharapkan dengan melatih sedikit klien o Klien mengeluh
bergerak yang kriteria : demi sedikit maka klien dengan kakinya masih
ditandai dengan : o Kaki klien dapat sendirinya dapat melakukan aktifitas sulit digerakan
Pkl.0915 WIB
DS : Klien digerakan dengan karena sakit
Melatih klien dalam
mengeluh kakinya bebas o ADL dibantu
melakukan pergerakan
sulit digerakan o ADL dapat mandiri,
sedikit demi sedikit
Do : - Kaki kanan yaitu
klien tampak sulit Klien dapat mandi
digerakan karena ada sendiri
luka gangren BAK dan BAB dengan
ditelapak kaki sendiri
- ADL dibantu Mengganti pakaian
sendiri
4 Gangguan rasa aman Gangguan aman o Jelaskan pada klieno Dengan diberikannya penjelasan maka Tgl. 10 jan 2005, pkl. Tgl. 10 Januari
cemas sehubungan cemas teratasi tentang keadaan klien akan menegerti dan rasa 0935 WIB 2005
dengan
kurangnya informasi
dalam waktu 2 penyakitnya
jam o Yakinkan pada klieno
cemaspun akan hilang
Dengan meyakinkan pada klien bahwa
Menjelaskan Pkl. 1000 WIB
o Klien tidak
tentang penyakitnya perawatan dengan kalau penyakitnya akan penyakitnya akan sembuh maka pada klien mengeluh cemas
yang ditandai dengan kriteria : sembuh diharapkan klien akan semakin yakin tentang lagi
; o Klien tak mengeluh kalau penyakitnya akan sembuh o Klien tidak
DS : Klien cemas keadaan bertanya tentang
No DIAGNOSA PERENCANAAN IMPLEMENTASI EVALUASI
.
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
1 2 3 4 5 6 7
mengeluh cemaso
dengan keadaannya
Ekspresi
tenang
tampak penyakitnya keadaan
penyakitnya
Do : - Ekspresio Klien tidak bertanya o Ekspresi klien
tampak cemas tentang penyakitnya Pkl. 0940 WIB tampak tenang
- Klien selalu Meyakinkan pada klien
bertanya-tanya kalau penyakitnya akan
tentang penyakitnya sembuh
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny. P No. CM : 835274

Umur : 25 tahun Ruang : Agate
Jenis Kelamin : Perempuan Dx : DM
N Tanggal DP Catatan Perkembangan Pelaksana
o
1 11 Januari 1 S: Klien mengeluh nyeri pada daerah Penulis
2005 telapak kaki
O:
Tampak adanya luka gangren
Klien tampak meringis kesakitan
A : Gangguan rasa nyaman nyeri
P:
Kaji tingkat nyeri klien dengan skala
nyeri
Berikan therapi pronalges 3 x 1 amp/IM
Atur posisi tidur klien senyaman
mungkin
I:
Mengkaji tingkat nyeri klien sengan
skala nyeri
Memberikan therapy pronalges 1
amp/IM
Mengatur posisi tidur klien senyaman
mungkin
E.:
Klien masih mengeluh nyeri
Luka gangren masih ada
Klien tampak meringis
2 2 S : Klien mengeluh ada luka ditelapak Penulis
kaki kanan
O:
Tampak adanya luka gangren
Klien tampak meringis

A : Gangguan integritas kulit

P:
Bersihkan luka dengan NaCl + sagestan
Berikan therapy ceropid 2 x 1 gr dan
metropusin 2 x 500 ml
I:
Membersihkan luka dengan kompres
luka NaCl +sagestan
Memberikan therpy Certopid 1 gr/IV dan
metropusin 500 ml/IV
E:
Masih tampak adanya luka
Klien mengeluh nyeri pada lukanya

3 3S : Penulis
Klien mengeluh kakinya sulit digerakan
O:
Kaki kanan klien tampak sulit digerakan
karena ada luka ganggren ditelapk kaki
ADL dibantu
A : Gangguan aktifitas sehari-hari
P:
Ubah posisi tidur klien setiap 1jam
sekali
Latih klien falam melakukan pergerakan
sedikit demi sedikit
I:
Mengubah posisi tidur klien setiap 1 jam
 sekali
Melatih klien dalam melakukan
pwrgerakan sedikit demi sedikit
E:
Klien mengeluh kakinya sulit digerakan
karena sakit
ADL dibantu

4 4 S: Penulis
Klien mengeluh cemas dengan
keadaannya
O:
Eksprei tampak cemas
Klien selalu bertanya tentang
penykitnya
A:
Ganguan rasa aman cemas
P:
Jelaskan pada klien tentang keadan
penyakitnya
Yakinkan pada klien kalau penyakitnya
akan sembuh
I:
Menjelaskan pada klien tentang
keadaan penyakitnya
Meyakinkan pada klien bahwa
penyakitnya akan sembuh
E:
Klien tidak mengeluh cemas lagi
Klien tidak bertanya-tanya tentang
penyakitnya
Ekspresi klien tampak tenang

1 12 Januari 1 S: Penulis
 2005 Klien mengeluh nyeri pada derah
telapak kaki kanan
O:
Tampak adanya luka gangren
Klien tampak meringis kesakitan
A:
Gangguan rasa nyaman nyeri
P:
Kaji tingkat nyeri klien dengan skala
nyeri
Berikan therapy pronalges 3 x 1 amp
Atur posisi tidur klien senyaman
mungkin
I:
Mengkaji tingkat nyeri klien dengan
skala nyeri
0 : tidak nyeri
1 : nyeri sedang
2 : nyeri ringan
3 : nyeri berat
4 : mengerikan
5 : nyeri seberat-beratnya
memberikan therapy pronalges 1
amp/IM
mengatur posisi tidur klien
senyaman mungkin
E:
Klien masih mengeluh nyeri
Luka gangren masih ada
Klien tampak meringis
2 2 Penulis
S:
Klien menegluh ada luka ditelapk kaki
kanan
 O:
Tampak adanya luka gangren
Klien tampak meringis kesakitan
A:
Gangguan integritas kulit
P:
Bersihkan luka dengan NaCl +Sagestan
Berikan therapy Ceropid 2 x1 gr
Berikan Therapy metropusin 3 x 500 ml
I:
Membrsihkan luka dengan NaCl +
Sagestan
Memberikan therapy Ceropid 1 gr/IV
dan metropusin 500 ml/IV
E : masih tampak adanya luka
Klien mengeluh nyeri pada lukanya

3 3 S: Penulis
Klien mengeluh kakinya sulit digerakan
O:
Kaki kanan klien tampak sulit digerakan
karena ada luka gangren ditelapak kaki
ADL dibantu
A:
Gangguan aktifitas sehari-hari
P:
Ubah posisi tidur klien setiap 1 jam
sekali
Latih klien dalam pergerakan sedikit
demi sedikit
I:
Mengubah posisi tidur klien setiap 1 jam
sekali
Melatih klien dalam pergerakan sedikit
 demi sedikit
E : Klien mengeluh masih sulit
digerakan karena sakit
ADL dibantu
3 13 janauari 1 S: Penulis
2005 Klien mengeluh nyeri pada derah
telapak kaki kanan
O:
Tampak adanya luka gangren
Klien tampak meringis kesakitan
A:
Gangguan rasa nyaman nyeri
P:
Kaji tingkat nyeri klien dengan skala
nyeri
Berikan therapy pronalges 3 x 1 amp
Atur posisi tidur klien senyaman
mungkin
I:
Mengkaji tingkat nyeri klien dengan
skala nyeri
0 : tidak nyeri
1 : nyeri sedang
2 : nyeri ringan
3 : nyeri berat

2 S: Penulis
Klien menegluh ada luka ditelapk kaki
kanan
O:
Tampak adanya luka gangren
Klien tampak meringis kesakitan
A:
Gangguan integritas kulit
 P:
Bersihkan luka dengan NaCl +Sagestan
Berikan therapy Ceropid 2 x1 gr
Berikan Therapy metropusin 3 x 500 ml
I:
Membrsihkan luka dengan NaCl +
Sagestan
Memberikan therapy Ceropid 1 gr/IV
dan metropusin 500 ml/IV
E : masih tampak adanya luka
Klien mengeluh nyeri pada lukanya

3 S: Penulis
Klien mengeluh kakinya sulit digerakan
O:
Kaki kanan klien tampak sulit digerakan
karena ada luka gangren ditelapak kaki
ADL dibantu
A:
Gangguan aktifitas sehari-hari
P:
Ubah posisi tidur klien setiap 1 jam
sekali
Latih klien dalam pergerakan sedikit
demi sedikit
I:
Mengubah posisi tidur klien setiap 1 jam
sekali
Melatih klien dalam pergerakan sedikit
demi sedikit
E : Klien mengeluh masih sulit
digerakan karena sakit
ADL dibantu