LAPORAN EVALUASI

STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM)

TAHUN 2018 (TW I,II,III,IV)

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA

Jl. R.E. MartadinataKec. Palu Timur Kel. Tondo Telp/ (0451) 4908020

PALU 94119
Lampiran :

STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM) TRIWULAN I, II, III ,IV RSUD UNDATA TAHUN 2018

Jenis Indikator Pencapaian

No Jenis Uraian Standar TW I TW II TW III TW IV PJ
Pelayanan

1. Pelayanan Gawat 1. Kemampuan menangani life saving 100% 99% 99% 99% 99%
Darurat
2. Pemberi pelayanan kegawat-daruratan
Input bersertifikat 0,34% 0,45%
100% 0,34% 0,34%
(ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS) yang
masih berlaku
1 tim 1 tim 1 tim 1 tim
3. Ketersediaan tim Penanggulangan bencana 1 tim
Kepala
4. Jam buka pelayanan gawat darurat 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam InstalasiGawat
Darurat
5. Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat 3’’- 5’’ 3’’- 5’’
Proses 5Menit 3’’- 5’’ 3’’- 5’’
Darurat

6. Tidak adanya keharusan membayar uang 100% 100%

100% 100% 100%
muka
0,003 0,010 0,013
Output 7. Kematian pasien di IGD ( ≤8 jam) ≤ 2/1000 0,008

80 % 80 % 80 %
Outcome 8. Kepuasan pasien < 70% 80 %
 Jenis Indikator Pencapaian
No Standar PJ
Pelayanan Jenis Uraian TW I TW II TW III TW IV
Input 1. Ketersediaan Pelayanan Minimal sesuai dengan jenis dan 1.Klinik PD I 1.Klinik PD I 1.Klinik PD I .Klinik PD I
2. Pelayanan klasifikasi RS 2.Klinik PD II 2.Klinik PD II 2.Klinik PD II 2.Klinik PD II
3.Klinik PD III 3.Klinik PD III 3.Klinik PD III 3.Klinik PD III
Rawat Jalan 4. KlinikAnak
5. KlinikOrtopedia
4. KlinikAnak
5. KlinikOrtopedia
4. KlinikAnak
5. KlinikOrtopedia
4. KlinikAnak
5. KlinikOrtopedia
6. KlinikObgyn 6. KlinikObgyn 6. KlinikObgyn 6. KlinikObgyn
7. KlinikBedah 7. KlinikBedah 7. KlinikBedah 7. KlinikBedah
8. KlinikTumbang 8. KlinikTumbang 8. KlinikTumbang 8. KlinikTumbang
9. KlinikBedahUmum 9. KlinikBedahUmum 9. KlinikBedahUmum 9. KlinikBedahUmum
10. Klinik THT 10. Klinik THT 10. Klinik THT 10. Klinik THT
11. Klinik GIGI 11. Klinik GIGI 11. Klinik GIGI 11. Klinik GIGI
12. KlinikBedahMulut 12. KlinikBedahMulut 12. KlinikBedahMulut 12. KlinikBedahMulut
13. KlinikKulkel 13. KlinikKulkel 13. KlinikKulkel 13. KlinikKulkel
14. KlinikCardiologi 14. KlinikCardiologi 14. KlinikCardiologi 14. KlinikCardiologi
15. KlinikPsikiatri/jiwa 15. KlinikPsikiatri/jiwa 15. KlinikPsikiatri/jiwa 15. KlinikPsikiatri/jiwa
16. Klinik Mata 16. Klinik Mata 16. Klinik Mata 16. Klinik Mata
17. KlinikSaraf 17. KlinikSaraf 17. KlinikSaraf 17. KlinikSaraf
18. KlinikPsikologi 18. KlinikPsikologi 18. KlinikPsikologi 18. KlinikPsikologi
19. Klinik TB Paru 19. Klinik TB Paru 19. Klinik TB Paru 19. Klinik TB Paru Kepala
20. KlinikUrologi 20. KlinikUrologi 20. KlinikUrologi 20. KlinikUrologi Instalasi
21. KlinikBedahsaraf 21. KlinikBedahsaraf 21. KlinikBedahsaraf 21. KlinikBedahsaraf Rawat
22. KlinikPsikologi 22. KlinikPsikologi 22. KlinikPsikologi 22. KlinikPsikologi Jalan
23. KlinikGizi 23. KlinikGizi 23. KlinikGizi 23. KlinikGizi
24. Klinik VCT 24. Klinik VCT 24. Klinik VCT 24. Klinik VCT
25. Klinik Anastesi 25. Klinik Anastesi 25. Klinik Anastesi 25. Klinik Anastesi
26. Heamodialisa 26. Heamodialisa 26. Heamodialisa 26. Heamodialisa
27. RehabilitasiMedik 27. RehabilitasiMedik 27. RehabilitasiMedik 27. RehabilitasiMedik
2. Dokter pemberi pelayanan di
100% dokter spesialis 100 % 100 % 100 % 100 %
poliklinik spesialis
Proses 3. Jam buka pelayanan dengan - Senin & Kamis - Senin & Kamis 07.15.s.d - Senin & Kamis 07.15.s.d Senin & Kamis
ketentuan 07.15.s.d 13.00 13.00 13.00 07.15.s.d 13.00
- Jumat 07.15 s.d 11.00 - Jumat 07.15 s.d 11.00 - Jumat 07.15 s.d 11.00 - Jumat 07.15 s.d 11.00
08.00 s/d 13.00 setiap hari kerja - Sabtu 07.15 s/d 12.00 - Sabtu 07.15 s/d 12.00 - Sabtu 07.15 s/d 12.00 - Sabtu 07.15 s/d 12.00
kecuali Jum’at : 08.00 – 11.00 - Senin s/d Sabtu - Senin s/d Sabtu - Senin s/d Sabtu - Senin s/d Sabtu
07.00 s/d 21.00 07.00 s/d 21.00 07.00 s/d 21.00 07.00 s/d 21.00
( Pelayanan HD ) ( Pelayanan HD ) ( Pelayanan HD ) ( Pelayanan HD )

4. Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit 120 menit 120 menit 120 menit 120 menit
5. Penegakkan Diagnosis TB
melalui pemeriksaan mikroskopis 100% 100% (TCM) 100 % 100 % 100 %
6. Pasien Rawat Jalan TB yang
ditangani dengan strategi DOTS 100% 100 % 100 % 100 % 100 %
7. Ketersediaan Pelayanan VCT Tersedia dengan tenaga Tersedia dengan tenaga Tersedia dengan tenaga Tersedia dengan tenaga
(HIV) Tersedia dengan tenaga terlatih terlatih terlatih terlatih terlatih

Output 8. Peresepan obat sesuai

100% 100% 100% 100% 100%
formularium
9. Pencatatan dan Pelaporan TB di ≤ 60%
60 % 60 % 60 % 60 %
RS
 10. Kepuasan Pasien

≥ 90% 76,65 % 76,65 % 76,65 % 76,65 %

Jenis Indikator Pencapaian

No Standar PJ
Pelayanan Jenis Uraian TW I TW II TW III TW IV
Input
3. Pelayanan Rawat Inap 1. Ketersediaan
Sesuai jenis & kelas RS Sesuai 100 % Sesuai 100 % Sesuai 100 % Sesuai 100 %
Pelayanan
2. Pemberi
Sesuai pola ketenagaan,
pelayanan di Sesuai 100 % Sesuai 100 % Sesuai 100 % Sesuai 100 %
Rawat Inap jenis, dan kelas RS
3. Tempat tidur
dengan pengaman
100% 100 % 100 % 100 % 100 % KepalaIn stalasi Rawat
Inap
4. Kamar mandi
dengan pengaman 100% 41,80 % 41,80 % 41,80 % 41,80 %
pegangan tangan
Proses 5. Dokter
penanggungjawab 100% 100 % 100 % 100 % 100 %
pasien rawat inap
6. Jam Visite Dokter Sesuai Standar Sesuai Standar Sesuai Standar Sesuai Standar
Spesialis
08.00 s/d 14.00
08.00 s/d 14.00 08.00 s/d 14.00 08.00 s/d 14.00 08.00 s/d 14.00
7. Kejadian infeksi
pasca operasi
≤ 1,5% 1,19 % 2,06 % 3,10 % 2,86 %

a. Angka
phlebiti
s = 0,89
%
b. Angka
8. Kejadian infeksi
nosokomial
≤ 9% ISK = 0% 0% 0%
0, %
c. Angka
Decubit
us = 0
%
9. Tidak adanya
kejadian pasien
jatuh yang 100% 100 % 100 % 100 % 100 %
berakibat cacat
atau kematian
10. Pasien rawat inap
tuberculosis yang 100% 9,56 % 6,19 % 7,32 % 3,37 %
ditangani dengan
 strategi DOTS

11. Pencatatan dan

pelaporan TB di ≥ 60% 100 % 100 % 100 % 100 %
RS
Output 12. Kejadian pulang
sebelum
dinyatakan ≤ 5% 2,6 % 3,5 % 3,3 % 2,1 %
sembuh*
13. Kematian pasien
≥ 48 jam
≤ 24/1000 17,58 0/00 18.74 0/00 18,85 0/00 24,04 0/00
Outcome 14. Kepuasan pasien ≥ 90 % 76,65 % 76,65 % 76,65 % 76,65 %
 Jenis Indikator Pencapaian PJ
No Jenis Uraian Standar TW I TW II TW III TW IV
Pelayanan
Sesuai dengan
4. Pelayanan 1. Ketersediaan tim bedah
kelas RS
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
Bedah Central 2. Ketersediaan fasilitas dan Sesuai dengan Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai
peralatan operasi kelas RS

input 3. Kemampuan melakukan tindakan Sesuai dengan Sesuai Sesuai

Sesuai Sesuai
operasi kelas RS
4. Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari ≤ 2 hari ≥ 2 hari ≥ 2 hari ≥ 2 hari
5. Tidak adamnya kejadian operasi
100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
salah sisi
100 % 100 % 100 % 100 %
6. Tidak adanya kejadian operasi
100 %
salah orang
100 % 100 % 100 % 100 %
7. Tidak adanya kejadian salah
100 %
tindakan pada operasi
Proses 8. Tidak adanya kejadian 100 % 100 % 100 % 100 %
tertinggalnya benda asing/lain
100 %
pada tubuh pasien setelah
operasi.
9. Komplikasi anastesi karena 0% 0% 0% 0%
overdosis, reaksi anestesi, salah ≤6%
penempatan ET
10. Kejadian kematian di meja 0% 0% 0%
Output ≤1% 0%
operasi
Outcome 11. Kepuasan Pelanggan ≥ 80 % ≥ 85 % ≥ 80 % ≥ 80% ≥80 %
 Jenis Indikator Pencapaian
No Jenis Uraian Standar TW I TW II TW III TW IV PJ
Pelayanan
Input Dokter Sp.OG/
5. Persalinan dan 1. Pemberi pelayanan persalinan normal Dokter umum/Bidan
32,8 % 33,6 % 42,6 % 46,4%

perinatologi 2. Pemberi pelayanan persalinan dengan Tim PONEK 33,8 % 25,8 % 22,9 % 28,0 %
penyulit Terlatih
Dokter Sp.OG,
3. Pemberi pelayanan persalinan dengan
Dokter SPA,
33,4 % 40,6 % 34,5 % 25,6 %
tindakan operatif
Dokter Sp.An
4. Kemampuan menangani BBLR (1500-
100% 83,3 % 79,3 % 92,2 % 87,2 %
2500 gr)
5. Kemampuan menangani bayi lahir
95,2 % 92,2 % 91,5 % 97,1 %
dengan asfiksia 100%
Proses Kepala
6. Pertolongan persalinan melalui seksio SMF
≤ 20% 29,6 % 29,7 % 29,1 % 16,1 %
caesaria non rujukan Kebidanan
7. Pelayanan kontrasepsi mantap
dilakukan oleh SpOG atau SpB, atau 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
SpU, atau dokter umum terlatih
8. Konseling peserta KB mantap oleh
100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
bidan terlatih
Output a. Perdarahan ≤ 1&
a. 0% a. 0% a. 0,4% a. 1,1 %
b. Pre-eklampsia ≤ 30% b. 1,3% b. 0 %
9. Kematian ibu karena persalinan b. 0% b. 0%
c. Sepsis ≤ 0,2 % c. 0% c. 0% c. 0 % c. 0 %

Outcome 10. Kepuasan pasien ≥ 80 % 85 % 85 % 85 % 85 %

 Jenis Indikator Pencapaian
No Standar PJ
Pelayanan Jenis Uraian TW I TW II TW III TW IV
1. Jumlah 1. Jumlah 1. Jumlah
6. Pelayanan intensif 1. Jumlah dokter dokter dokter
dokter SpAn SpAn = SpAn =
SpAn = 7 =7 7 orang 7 orang
orang orang 2. Jumlah 2. Jumlah
2. Jumlah 2. Jumlah staf dokter
staf staf Perawat KIC=
1. Pemberi pelayanan Perawat = Perawat = 61 61
2. Jumlah tenaga dokter SpAn dan
Input
tenaga perawat dengan
100% 61 orang = 61 orang orang
sertifikat mahir ICU 3. Jumlah orang 3. Jumlah 3. Jumlah
staf 3. Jumlah staf staf
perawat staf perawat perawat
dengan perawat dengan dengan
sertifikat dengan sertifika sertifika
mahir sertifikat t mahir t mahir
ICU = 0% mahir ICU ICU = ICU =
= 0% 0% 0% KepalaInstalasii
1. Jumlah 1. Jumlah ICU
1. Jumlah
1. Jumlah tempat tempat Tidur
tempat Tidur
tempat Tidur Tidur ICU ICU = 26
ICU = 27
ICU = 27 bed = 26 bed bed
bed
2. Jumlah 2. Jumlah 2. Jumlah
3. Ketersediaan tempat tidur 2. Jumlah
monitor ICU monitor monitor
dengan monitoring dan 1;1 monitor ICU
= 14 monitor ICU = 9 ICU = 9
ventilator = 12 monitor
(1;1) monitor monitor
(3;1)
3. Jumlah (1;1) (1;1)
3. Jumlah
ventilator = 3 3. Jumlah 3. Jumlah
ventilator =
Proses unit (3;1) ventilator = ventilator =
3 unit (3;1)
2 unit (5;1) 2 unit (6;1)
100% ( sesuai 100% ( sesuai 100% ( sesuai 100% ( sesuai
jumlah staf dan jumlah staf dan jumlah staf dan jumlah staf dan
4. Kepatuhan terhadap hand
100% dokter yang dokter yang dokter yang dokter yang
hygine
melakukan visite di melakukan visite melakukan melakukan visite
ICU) di ICU) visite di ICU) di ICU)
1. Jumlah 1. Jumlah 1. Jumlah 1. Jumlah
≤ 9% pasien yang pasien yang pasien yang pasien yang
5. Kejadian infeksi nosokomial
dirawat= dirawat= dirawat= dirawat=
362 orang 362 orang 318 orang 318 orang
 2. Jumlah 2. Jumlah 2. Jumlah 2. Jumlah yang
yang yang yang mengalami
mengalami mengalami mengalami INOS =
INOS = INOS = INOS = 0,05%
0,0% 0,00% 0,05%
1. Jumlah
1. Jumlah 1. Jumlah 1. Jumlah
pasien yang
pasien yang pasien yang pasien yang
dirawat=
dirawat= dirawat= dirawat=
6. Pasien yang kembali 318 orang
Output 362 orang 362 orang 300 orang
keperawatan intensif dengan 2. Jumlah
≤ 3% 2. Jumlah 2. Jumlah 2. Jumlah
kasus yang sama <72 jam pasien yang
pasien yang pasien yang pasien yang
kembali= 0
kembali= kembali= kembali=
orang (=
0% 0% 0%
0%)
Outcome 7. Kepuasan Pelanggan ≥ 70 % 76,65 % 76,65 % 76,65 % 76,65 %
 Jenis Indikator Pencapaian
No Standar PJ
Pelayanan Jenis Uraian TW I TW II TW III TW IV
Input 1. Pemberi pelayanan radiologi Dokter spesialis 100 %
7. Pelayanan radiologi,
Radiografer
100% 100% 100%

Radiologi 2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan

radiografi Sesuai kelas RS 85% 85% 85%
85%

Proses 3. Waktu tunggu hasil pelayanan foto ≤ 3 jam 20 jam & 26 20 jam & 17 21 jam & 18 18 jam &
thorax menit menit menit 3 menit KepalaInstalasi
Radiologi
4. Kerusakan foto ≤ 2% 1% 1% 0,2% 0,1 %
5. Tidak terjadinya kesalahan pemberian 100 % 100 %
100% 100% 100%
label.
Output 6. Pelaksana Ekspertisi hasil Dokter spesialis 100 %
100% 100% 100 %
pemeriksaan radiologi radiologi
Outcome 7. Kepuasan Pelanggan ≥ 80 % 73% 73% 73 % 77%

Jenis Indikator Pencapaian PJ

No Standar
Pelayanan Jenis Uraian TW I TW II TW III TW IV
Input 1. Pemberi pelayanan SpPK dan Analis Dokter SpPK
8. Pelayanan laboratorium patologi klinik Kesehatan
Dokter SpPK dan
Analis Kesehatan
Dokter SpPK dan
Analis Kesehatan
Dokter SpPK dan
Analis Kesehatan
dan Analis
Kesehatan
patologi Mesin dan Peralatan Peralatan cukup Peralatan cukup Peralatan cukup Peralatan cukup
2. Ketersediaan Fasilitas dan yang harus tersedia untuk pelayanan untuk pelayanan pada untuk pelayanan untuk pelayanan
klinik peralatan untuk pelayanan baik pada Lab Cito dan Lab Cito dan Sentral, pada Lab Cito dan pada Lab Cito dan
cito maupun sentral Sentral, memiliki 2 memiliki 2 alat Sentral, memiliki 2 Sentral, memiliki 2
efektif alat hematologic hematologic analyzer alat hematologic alat hematologic
analyzer dan 2 dan 2 chemiatry analyzer dan 2 analyzer dan 2
chemiatry analizer analizer serta chemiatry analizer chemiatry analizer Kepala
Instalasi
serta penunjang penunjang analisa serta penunjang serta penunjang Labor
analisa lainnya lainnya analisa lainnya analisa lainnya aturiu
Proses 3. Waktu tunggu pelayanan Waktu tunggu hasil a. Rawat a. Rawat a. Rawat m
laboratorium patologi klinik dari mulai pasien a. Rawat Jalan Jalan jalan
diambil sampel sampai Jalan poliklini polikli poliklin
dengan menerima hasil poliklinik k RS ≤ nik ik RS ≥
yang sudah diekpertisi RS ≤ 120 60 RS ≤ 120
≤ 120 menit menit menit 120 menit
b. Rawat b. Rawat menit Tercapa
Inap ≥ 120 Inap ≥ b. Rawat i±
menit 120 Inap ≥ 100%
menit 120 b. Rawat
 menit inap ±
60 %
tercapai
4. Tidak adanya kejadian Kejadian tertukar 100 % tidak pernah 100 % tidak pernah 100 % tidak pernah 100 % tidak
tertukar specimen specimen pemeriksaan terjadi tertukar terjadi tertukar terjadi tertukar pernah terjadi
orang yang satu dengan
specimen specimen specimen tertukar
orang lain 100%
specimen

5. Kemampuan Ketersediaan pelayanan Tersedia

memeriksaHIV-AIDS pemeriksaan akrining Tersedia akrining Tersedia akrining Tersedia akrining akrining
HIV- AIDS Diagnostik dengan Diagnostik dengan uji Diagnostik dengan Diagnostik
uji diagnosis diagnosis uji diagnosis dengan uji
diagnosis

6. Kemampuan Mikroskopis tersedianya tersedia

tersedia tersedia pemeriksaan tersedia
TB Paru pemeriksaan pemeriksaan
pemeriksaan mikroskopik, BTA dan pemeriksaan
Mikroskopis TBC, mikroskopik,
Paru mikroskopik, BTA Tersedia Alat TCM mikroskopik, BTA
BTA dan
dan Tersedia Alat (Tes cepat molekulor) dan Tersedia Alat
Tersedia Alat
TCM (Tes cepat TCM (Tes cepat
TCM (Tes cepat
molekulor) molekulor)
molekulor)

Output 7. Ekspertisi hasil pemeriksaan Dokter spesialis Dokter Spesialis Dokter Spesialis Dokter umum Dokter spesialis
laboratorium Patologi Klinik patologi klinik patologi klinik Bersertifikat Patologi klinik
8. tidak adanya kesalahan (SpPK)
pemberian hasil pemeriksaan
100% tidak
laboratorium Tidak terjadinya 100% tidak pernah 100% tidak pernah 100% tidak pernah
pernah terjadi
9. Kesesuaian hasil keselahan administrasi terjadi kesalahan terjadi kesalahan terjadi kesalahan
kesalahan
pemeriksaan baku mutu laboratorium dalam penyerahan hasil penyerahan hasil penyerahan hasil
penyerahan hasil
eksternal penyerahan hasil
Mengikuti PME
Baku mutu eksternal Mengikuti PME Mengikuti PME
Mengikuti PME dari dari DEPKES
pelayanan dari DEPKES (hasil dari DEPKES (hasil
DEPKES (hasil PME (hasil PME
laboratorium oleh PME dengan nilai PME dengan nilai
dengan nilai baik) dengan nilai
pihak luar baik) baik)
baik)

Outcome 10. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 95,3% 95,5% 95,5% 95,55%

 Indikator Pencapaian
Jenis
No Standar PJ
Pelayanan Jenis Uraian TW I TW II TW III TW IV

Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai

9. Pelayanan Standar Standar Standar Standar
1. Pemberi pelayanan Sesuai persyaratan rumah Rumah Sakit
Rehabilitasi rehabilitasi medik sakit tipe B Rumah Sakit
tipe B
Rumah Sakit
tipe B
Rumah Sakit
tipe B
tipe B

Medik Input Belum Belum Belum Belum

Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
2. Fasilitas dan peralatan Sesuai persyaratanrumah sakit Standar Standar Standar Standar
rehabilitasi medis tipe B Rumah Sakit Rumah Sakit Rumah Sakit
Rumah Sakit
tipe B tipe B tipe B Kepala
tipe B Rehabilita
si Medik
3. Tidak adanya kejadian
Proses kesalahan tindakan 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
rehabilitasi medik
4. Kejadian Drop Out pasien
terhadap pelayanan
Output ≤ 50 % 0,006% 0,010% 0,09% 0,005%
Rehabilitasi Medik yang
direncanakan

Outcome 5. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 97 % 93 % 95 % 93 %

 Indikator Pencapaian
Jenis Jenis Uraian TW I TW II TW III TW IV
No Standar PJ
Pelayanan

Sesuai
10 Pelayanan Input 1.
2.
Pemberi pelayanan farmasi
Fasilitas dan peralatan
Sesuai kelas rumah sakit Sesuai Sesuai Sesuai

Sesuai kelas rumah sakit Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai

Farmasi pelayanan farmasi

Proses
Tersedia dan updated paling Proses Proses Proses
3. Ketersediaan formularium Revisi 2018
lama 3 thn Revisi 2018 Revisi 2018 Revisi 2018

4. Waktu tunggu pelayanan

≤ 30 menit 13,92 menit 13,35 % 13,16 menit 13,35 menit
obat jadi Kepala
Instalasi
5. Waktu tunggu pelayanan 29,83 29,57 Farmasi
≤ 60 menit 30,13 menit
menit menit
29,56 menit
obat racikan

6. Tidak adanya kejadian

Output 100% 100 % 100 % 100 % 100 %
kesalahan pemberian obat

Outcome 7. Kepuasan pelanggan ≥ 80% 87,50% 87,67 % 87,63% 87,67 %

8. Penulisan Resep sesuai

100 % 99,98% 99,98% 99,98% 99,98 %
Formularium

Jenis Indikator Pencapaian

No Jenis Uraian Standar TW I TW II TW III TW IV PJ
Pelayanan
Input 1. Pemberi pelayanan gizi
11. Pelayanan Gizi 2. Ketersediaan pelayanan Sesuai pola
ketenagaan tersedia
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
konsultasi gizi Kepala
3. Ketepatan waktu pemberian Instalasi
≥ 90 % 100 % 100 % 100 % 100 %
makanan pada pasien Gizi
4. Tidak adanya kejadian 100 %
kesalahan pemberian diet 100 % 100 % 100 % 100 %

Output Sisa makanan yang dimakan

≤ 20 % 9,22 % 7,9 % 99,26 % 99,66 %
oleh pasien (Makanan Diet)
 5. Kepuasan pelanggan
Outcome ≥ 80 % 98,3 % 99,26 % 99,60% 100 %

Jenis Indikator Pencapaian

No Jenis Uraian Standar TW I TW II TW III TW IV PJ
Pelayanan
Input 1. Tenaga penyedia Standar permenkes 6 orang dengan tiga 6 orang dengan tiga 6 orang dengan 6 orang dengan tiga
12. Pelayanan pelayanan bank darah 91/2015. Minimal=9 ship jaga/tidak sesuai ship jaga/tidak tiga ship jaga/tidak ship jaga/tidak sesuai
rumah sakit orang Bersertifikat dengan standard sesuai dengan sesuai dengan dengan standard
transfusi darah darah minimal standard minimal standard minimal minimal permenkes
permenkes 91 91 / 2015

2. Ketersediaan fasilitas Standar BDRS Sesuai dengan Sesuai dengan Sesuai dengan Sesuai dengan
fasilitas dan peralatan bank 1. Ruangan standard minimal standard minimal standard minimal standard minimal
darah rumah sakit 2. Blood bank dengan catatan semua dengan catatan dengan catatan dengan catatan semua
3. Sentripius peralatan masi semua peralatan semua peralatan peralatan masi system Kepala
4. Ingkubator system manual masi system masi system manual Instalasi
5. Microscope Ruangan masi manual manual Ruangan masi Laboratu
6. Cool box numpang di LAB cito Ruangan masi Ruangan masi numpang di LAB cito rium/Pen
dengan ukuran ± 4X6 numpang di LAB numpang di LAB dengan ukuran ± 4X6 anggung
M ( tdk memenuhi cito dengan ukuran cito dengan ukuran M ( tdk memenuhi Jawab
syarat ) ± 4X6 M ( tdk ± 4X6 M ( tdk syarat ) Bank
memenuhi syarat ) memenuhi syarat ) Darah

Proses 3. Kejadian reaksi transfusi 2/993 = 0,0020 %

≤ 0,01 % 0% 1/1.255 = 0,0007 % 1/1.502 = 0,0006%
Output 4. Pemenuhan kebutuhan 100 % Persiapan 1.474 ktg Persiapan 1.474 ktg Persiapan 1.747 Persiapan 1.046 ktg
darah untuk pelayanan Permintaan 1.255 ktg Permintaan 1.255 ktg Permintaan permintaan 993 ktg
transfusi di rumah sakit terlayani semua ktg terlayani semua 1.502 ktg terlayani terlayani semua 100
100% 100 % semua 100 % %
Outcome Kepuasan pelanggan ≥ 80 % Berdasarkan Berdasarkan Berdasarkan Berdasarkan
kuisioner dengan kuisioner dengan kuisioner dengan kuisioner dengan
hasil 100 % puas hasil 100 % puas hasil 100 % puas hasil 100 % puas
 Jenis Indikator Pencapaian
No Standar PJ
Pelayanan Jenis Uraian TW I TW II TW III TW IV
Input 1. Ketersediaan pelayanan untuk Tersedia Tersedia Tersedia Tersedia Tersedia
13. Pelayanan pasien keluarga miskin
2. Adanya kebijakan RS untuk Ada Ada Ada Ada Ada
keluarga miskin pelayanan keluarga miskin
3. Waktu tunggu verifikasi kepesertaan 5-10 5-10 menit
pasien keluarga miskin ≤ 15 menit 5-10 menit 5-10 menit Kepala Instalasi
menit Rawat
4. Tidak adanya biaya tamb ahan yang
100% 100 % 100 % 100 % 100 % Jalan/Komite
ditagihkan pada keluarga miskin Mutu

Output 5. Semua pasien keluarga miskin yang

100% 100 % 100 % 100 % 100 %
dilayani
Outcome 6. Kepuasaan pelanggan ≥ 80% 80 % 80 % 80 % 80 %

Indikator Pencapaian
Jenis
No Standar PJ
Pelayanan Jenis Uraian TW I TW II TW III TW IV
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
14. Pelayanan rekam Input 1. Pemberi pelayanan Rekam medik
persyaratan Persyaratan Persyaratan persyaratan
2. Waktu penyediaan dokumen Rekam 12 menit
medik Proses
medik rawat jalan
≤ 10 menit 24 menit 23 menit 11 menit

3. Waktu penyediaan dokumen rekam

≤ 15 menit 5 menit 5 menit 6 menit 6 menit
medik pelayanan rawat inap
4. Kelengkapan pengisian rekam medik
Output 100% 92 % 96 % 85 % 97 % Kepala
24 jam setelah selesai pelayanan ‘
Instalasi
5. Kelengkapan informed Concent
99,1 % 99,8 % 99,5 % 99,7 % rekam Medik
setelah mendapatkan informasi yang 100%
jelas

Outcome 6. Kepuasan pelanggan ≥ 80% - - - -

 Jenis Indikator Pencapaian
No Standar PJ
Pelayanan Jenis Uraian TW I TW II TW III TW IV
Input 1. Adanya penanggungjawab Adanya SK
15 Pengelolaan limbah pengelola limbah rumah Direktur sesuai
sakit kelas RS Ada Ada Ada Ada
(Permenkes No Kepala
1204 thn 2004) Instalasi/Unit
2. Ketersediaan fasilitas dan Sesuai peraturan Pengelolaan
peralatan pengelolaan perundangan Limbah Rumah
limbah rumah sakit: padat,
Ada Ada Ada Ada
Sakit
cair
Proses 3. Pengelolaan limbah cair Sesuai peraturan
Ada Ada Ada Ada
perundangan
4. Pengelolaan limbah padat Sesuai peraturan
Ada Ada Ada Ada
perundangan
Output 5. Baku mutu limbah cair a. 3,28 a. 5,30 a. 4,86 a. 4,33
a. BOD < 30 mg/l mg/l mg/l
mg/l
mg/l
b. 8,50 b. 25 b. 25 mg/l
b. COD < 80 b. 25,3 mg/l mg/l
mg/l 3
c. 131, c. 95,67 c. 82 mg/l
c. TSS< 30 mg/l mg/l 00 mg/l
mg/l
d. pH 6-9 c. 85,3 d. 7,31
d. 7,35 d. 7,10
3
mg/l

d. 7,39
 Jenis Indikator Pencapaian
No Standar PJ
Pelayanan Jenis Uraian TW I TW II TW III TW IV
Input 1. Kelengkapan pengisian jabatan sesuai
16. Administrasi persyaratan jabatan dalam struktur ≥ 90% 100% 100% 100% 90%
organisasi.
dan manajemen 2. Adanya peraturan internal rumah sakit Ada - - - -
3. Adanya peraturan karyawan rumah
Ada - - Ada
sakit
4. Adanya daftar urutan kepangkatan
Ada - Ada - Ada
karyawan
5. adanya perencanaan strategi bisnis Ada
Ada Ada Ada Ada
rumah sakit
6. adanya perencanaan pengembangan
Ada Ada - - -
SDM
7. Tindak lanjut penyelesaian pertemuan
100%
direksi
8. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan Kepala Bagian
100% 100% - 100% -
pangkat Kepegawaian
9. Ketepatan waktu pengurusan gaji 100%
100% 50,83% 81,82% 86,60%
berkala
10. Pelaksanaan rencana pengembangan
≥ 90% 9,09% - 18,18% 9,09%
SDM
11. Ketepatan penyusunan laporan
100% 100 % 100 % 100 % 100 %
keuangan
12. Kecepatan waktu pemberian informasi
≤ 2 Jam
tagihan pasien rawat inap
13. Cost recoveruy ≥ 60%
14. Kelengkapan pelaporan akuntabilitas
100% - - - 100%
kinerja
15. Karyawan mendapat pelatihan
≥ 60% 10,13% 9,42% 12,17% 9,37%
minimal 20 jam pertahun
100 % 100 % 60 %
16. Ketepatan waktu pemberian insentif
100% 100 %
sesuai kesepakatan waktu.
 Indikator Pencapaian
Jenis
No Standar PJ
Pelayanan Jenis Uraian TW I TW II TW III TW IV
Input 1. Ketersediaan pelayanan
17. Pelayanan ambulans dan mobil
24 jam 24 jam tersedia 24 jam tersedia 24 jam tersedia 24 jam tersedia
jenazah
ambulans dan
2. Penyedia pelayanan
mobil jenazah ambulans dan mobil Supir ambulans
Supir
ambulans
Supir ambulans
Supir
ambulans
Supir ambulans
jenazah terlatih terlatih terlatih
terlatih terlatih
3. Ketersediaan mobil Mobil Mobil ambulans Mobil Mobil ambulans
ambulans dan mobil Mobil ambulans dan ambulans dan dan mobil ambulans dan dan mobil
jenazah mobil jenazah mobil jenazah jenazah terpisah mobil jenazah jenazah terpisah
terpisah terpisah terpisah
Kepala
Proses 4. Kecepatan memberikan 15 menit 15 menit 15 menit IGD/InstalasiPe
pelayanan mulasaranJenaza
≤ 30 menit 15 menit h
ambulans/mobil jenazah
di rumah sakit

5. Waktu tanggap pelayanan 15 menit 15 menit 15 menit

ambulans kepada
≤ 30 menit 15 menit
masyarakat yang
membutuhkan
Output 6. Tidak terjadinya 100 % 100 % 100 % 100 %
kecelakaan
100 %
ambulans/mobil jenazah
di rumah sakit
Outcome 7. Kepuasan pelanggan 85 % 85 % 85 % 85 %
80 %
 Indikator Pencapaian
Jenis
No Standar PJ
Pelayanan Jenis Uraian TW I TW II TW III TW IV
Input 1. Ketersediaan pelayanan
18 Perawatan pemulasaran jenazah. 24 jam
24 jam 24 jam 24 jam
24 jam
Pemulasaran
2. Ketersediaan fasilitas Sesuai kelas Sesuai kelas Sesuai kelas Sesuai kelas
Jenazah kamar jenazah Sesuai kelas rumah
rumah sakit rumah sakit rumah sakit rumah sakit
sakit
3. Ketersediaan tenaga di Ada SK Direktur Ada SK Ada SK Direktur Ada SK Ada SK Direktur
instalasi perawatan Direktur Direktur
jenazah
≤ 15 menit setelah 15 menit 15 menit 15 menit 15 menit
4. Waktu tanggap pelayanan di kamar jenazah KepalaInstalasiP
pemulasaraan jenazah erawatanJenazah

5. Perawatan jenazah sesuai 100% 100% 100% 100% 100%

standar universal
precaution
6. Tidak terjadinya 100% 100% 100% 100%
kesalahan identifikasi 100%
jenazah
Outcome 7. Kepuasan pelanggan 85 % 85 % 85 %
≥ 80% 85 %

Jenis Indikator Pencapaian

No Standar PJ
Pelayanan Jenis Uraian TW I TW II TW III TW IV
Input 1. Ketersediaan pelayanan
19 Pelayanan Laundry laundry
Tersedia Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi
2. Adanya penanggungjawab
pelayanan laundry Ada SK Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi
Kepala
3. Ketersediaan fasilitas dan Instalasi
peralatan laundry. Tersedia < 100% < 100% < 100% < 100% Laundry
Proses 4. Ketepatan waktu penyediaan
linen untuk ruang rawat inap 100% < 100% < 100% < 100% < 100%
dan ruang pelayanan
 5. Ketepatan pengelolaan linen
infeksius 100% < 100% < 100% < 100% 100%

Output 6. Ketersediaan linen 2,5 – 3 set x

Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi
Jumlah tempat tidur
7. Ketersediaan linen steril
untuk kamar operasi 100% Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi

Jenis Indikator Pencapaian

No Jenis Uraian Standar TW I TW II TW III TW IV PJ
Pelayanan
Input 1. Adanya Penanggungjawab IPSRS
20 Pemeliharaan sarana SK Direktur Sesuai Standar Sesuai Standar Sesuai Standar Sesuai Standar
rumah sakit
2. Ketersediaan bengkel kerja Tersedia Sesuai Bengkel Kerja Bengkel Kerja Bengkel Kerja Bengkel Kerja
Kepala
Standar Belum Belum Belum Belum
Instalasi/Unit
Rumah Sakit Tipe B Tersedia Tersedia Tersedia Tersedia
Pemeliharaan
Proses 3. Waktu tanggap kerusakan alat ≤ 15
≥ 80% 96% 96% 94,20% 96% Sarana
menit
4. Ketepatan waktu pemeliharaan alat sesuai
Rumahsakit
jadwal pemeliharaan 100% 94% 95% 93% 96%
5. Ketepatan waktu kalibrasi tepat
100% 0% 0% 0% 0%
waktu
Output 6. Alat ukur dan alat laboratorium
100% 0% 0% 0% 0%
yang dikalibrasi tepat waktu.
 Indikator Pencapaian
Jenis
No Jenis Uraian Standar
Pelayanan TW I TW II TW III TW IV
Input 1. Adanya anggota tim PPI yang terlatih Anggota Tim PPI yang 100 % 100 % 100 % Ketua Tim PPI
21 Pencegahan dan terlatih 75% 100 %
≥ 60%
pengedalian infeksi 2. Ketersediaan APD
instalasi/departemen
di setiap
100 %
100 % 100 %
100 %
3. Rencana program PPI Ada ada ada ada
ada
Proses 4. Pelaksanaan program PPI sesuai rencana 100% a. 50 % a. 80
a. Belum a. Belum
%
dievalu dievalu
5. Penggunaan APD saat melaksanakan tugas b. 85 % b. 90
asi asi
%
b. 80 % b. 90 %
100%
Output 6. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi
nosokomial/health care associated infection
(HAI) di rumah sakit ≥ 75% 100 % 100 % 100 % 100 %

Input 1. Petugas keamanan bersertifikat 50 % Kepala Bagian

22 Pelayanan pengamanan
100% 50 % 50 % 50 %
Umum
2. Sistem pengamanan Ada Ada Ada Ada Ada
keamanan Proses 3. Petugas Keamanan melakukan keliling RS Setiap jam 1 jam 1 jam 1 jam 1 jam

4. Evaluasi terhadap systempengamanan 3 bln 3 bln 3 bln 3 bln

Setiap 3 bulan
Output 5. Tidak adanya barang milik pasien, 100 % 100 %
pengunjung, karyawan yang hilang. 100% 100 % 100 %

Outcome 6. Kepuasan pasien ≥ 90% 100 % 100 % 100 % 100 %

Direktur RSUD Undata Palu

Provinsi Sulawesi Tengah

dr. I Komang Adi Sujendra, Sp.PD

Pembina Utama Madya
NIP. 19650325 199003 1 014