LAMPIRAN

EVALUASI STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM)

TRIWULAN I TAHUN 2017

Jenis
No Indikator Standar Yang Ada
Pelayanan
1 Gawat Darurat 1. Kemampuan menangani life 1. 100 % 1. 100%
saving anak dewasa
2. Jam buka pelayanan Gawat 2. 24 Jam 2. 24 Jam
Darurat
3. Pemberi pelayanan kegawat 3. 100 % 3. -
daruratan yang bersertifikat
yang masih berlaku
ATLS/BTLS/ACLS/PPGD
4. Ketersediaan tim 4. Satu tim 4. 1 Tim
penanggulangan bencana
5. Waktu tanggap pelayanan 5. ≤5 menit terlayani 5.  5 Mnt
dokter di Gawat Darurat setelah pasien datang
6. Kepuasan Pelanggan 6. ≥ 70 % 6.  70%
7. Kematian pasien ≤ 24 jam 7. ≤ dua per seribu 7. -
(pindah ke pelayanan
rawat inap setelah 8
jam)
8. Tidak adanya pasien yang 8. 100 % 8. 100%
diharuskan membayar uang
muka
2 Rawat Jalan 1. Dokter pemberi Pelayanan di 1. 100 % Dokter Spesialis 1. 100%
Poliklinik Spesialis
2. Ketersediaan Pelayanan 2. a. Klinik Anak 2. 100%
b. Klinik Penyakit Dalam
c. Klinik Kebidanan
d. Klinik Bedah

3. Ketersediaan Pelayanan di RS 3. a. Anak Remaja 3. a. -

Jiwa b. NAPZA b. -
c. Gangguan Psikotik c. -
d. Gangguan Neurotik d. -

4. 4 jam buka pelayanan 4. 08.00 s/d 13.00 Setiap 4. 100%

hari kerja kecuali
Jum’at : 08.00 s/d 11.00
5. Waktu tunggu di rawat jalan 5. ≤ 60 menit 5. Menit
a. IPD a. 50
b. Bedah b. 30
c. Anak c. 9
d. THT d. 5
e. Obgyn e. 10
f. Syaraf f. 40
g. Orthopedi g. 25
h. Kulit h. 8
i. Psikiatri i. 9
j. Mata j. 3

6. Kepuasan Pelanggan 6. ≥ 90 % 6.  90%

7. a. Penegakan diagnostic TB 7. a. ≥ 60 % 7. a.  60%

melalui pemeriksaan

4
 mikroskopik TB b.  60%
b. terlaksananya kegiatan b. ≥ 60 %
pencatatan dan pelaporan
TB di rumah sakit

3 Rawat Inap 1. pemberian pelayanan di 1. a. dr. Spesialis 1. a. 100%

Rawat Inap b. Perawat minimal
pendidikan D3
2. dokter penanggung jawab 2. 100 % 2. 100%
pasien rawat inap
3. ketersediaan Pelayanan 3. a. Anak 3. a. 100%
Rawat Inap b. Penyakit Dalam b. 100%
c. Kebidanan c. 100%
d.Bedah d. 100%
4. Jam Visite Dokter Spesialis 4. 08.00 s/d 18.00 setiap 4. 98.81%
hari kerja
5. Kejadian Infeksi pasca 5. ≤ 1,5 % 5.  1.5%
operasi
6. Kejadian infeksi Nosokomial 6. ≤ 1,5 % 6. -
7. Tidak adanya kejadian 7. 100 % 7. 100%
Pasien jatuh yang berakibat
kecacatan/kematian
8. Kematian pasien > 48 jam 8. ≤ 0,24 % 8.  0.24 %
9. Kejadian pulang paksa 9. ≤ 5 % 9.  5%
10. Kepuasan pelanggan 10. ≤ 90 %
10.  90 %
11. Rawat Inap TB: 11. a. 100 %
11.a. 100%
a. Penegakan diagnose TB
melalui pemeriksaaan
mikroskopik TB.
b. 100%
b. Terlaksananya kegiatan b. 100 %
pencatatan dan
pelaporan TB di Rumah
Sakit.
12. Ketersediaan pelayanan 12. NAPSA, Gangguan
12. Tdk ada
rawat inap di rumah sakit PSikotik, Gangguan
yang memberikan pelayanan Nerotik, dan
jiwa. Gangguan Mental
Organik
13. Tidak adanya kejadian 13. 100 % 13. Tdk ada
kematian pasien gangguan
jiwa karena bunuh diri.
14. Kejadian re-admission 14. 100 % 14. Tdk ada
pasien gangguan jiwa dalam
waktu ≤ 1 bulan.
Lama hari perawatan pasien ≤ 6 minggu
gangguan jiwa.

5
4 Bedah 1. Waktu tunggu operasi efektif 1. ≤ 2 hari 1. < 2 Hari
Sentral 2. Kejadian kematian di meja 2. ≤ 1 % 2.  1%
(Bedah saja) operasi
3. Tidak adanya kejadian 3. 100 % 3. 100%
operasi salah sisi
4. Tidak adanya kejadian 4. 100 % 4. 100%
operasi salah orang
5. Tidak adanya kejadian salah 5. 100 % 5. 100%
tindakan pada operasi
6. Tidak adanya kejadian 6. 100 % 6. 100%
tertinggalnya benda asing /
lain pada tubuh pasien
setelah operasi
7. Komplikasi anestesi karena 7. ≤ 6 % 7.  6%
overdosis, reaksi anestesi,
dan salah penempatan
endotracheal tube
5 Persalinan 1. Kejadian kematian ibu 1. a. Perdarahan ≤ 1 % 1. a. < 1%
dan karena persalinan b. pre-eklamsia≤ 30 b. 30 %
perinatologi %
(kecuali c. Sepsis ≤ 0,2 % c. 0.2%
rumah sakit 2. Pemberi pelayanan 2. a. Dokter Sp.OG a. 100%
khusus di luar persalinan normal b. Dokter umum b. -
rumah sakit terlatih (Asuhan
ibu dan anak) persalinan normal)
c.Bidan c. -
3. Pemberi pelayanan 3. Tim PONEK yang 3. Belum
persalinan dengan penyulit terlatih
4. Pemberi pelayanan 4. a. Dokter SpOG 4. a. 100%
persalinan dengan tindakan b. Dokter SpA b. 100%
operasi c. Dokter SpAn c. 100%

5. Kemampuan menangani 5. 100 % 5. Belum ada

BBLR 1500 gr – 2500 gr
6. Pertolongan persalinan 6. ≤ 20 % 6.  48%
melalui seksio cesaria
7. Keluarga Berencana : 7.
a. Presentase KB a. 100 % a. 100%
(vasektomi dan
tubektomi) yang
dilakukan oleh tenaga
kompeten dr. SpOG, dr.
Sp.B, dr. SP.U, dokter
umum terlatih b. 100 % b. 100%
b. Presentase peserta KB
mantap yang mendapat
konseling KB mantap
oleh bidan terlatih
8. Kepuasan Pelanggan 8. ≥ 80 % 8.  80%

6 Intensif 1. Rata-rata Pasien yang 1. ≤ 3 % 1.  3%

kembali ke perawatan
intensif dengan kasus yang
sama < 72 jam
6
 2. Pemberi pelayanan Unit
Intensif
7 Radiologi 1. Waktu tunggu hasil
pelayanan thorax foto
2. Pelaksana ekspertisi
3. Kejadian kegagalan
pelayanan rontgen
4. Kepuasan pelanggan
2.a. Dokter Sp Anestesi 2. a. 100%
dan dokter spesialis
sesuai dengan kasus
yang ditangani
b.100 % Perawatan b. 90.9%
minimal D3 dengan
sertifikat Perawat mahir
ICU / setara (D4)
1. ≤ 12 jam 1. 7 Jam 95’
2. Dokter Sp. Rad 2. 99.12%
3. Kerusakan foto ≤ 2 % 3. 1.51%
4. ≥ 8 % 4. 86%

8 Lab. Patologi 1. Waktu tunggu hasil 1. ≤ 1401 menit Kimia 1. 48’95”

Klinik pelayanan laboratorium darah dan darah rutin (IGD)
55’3”
(Ranap &
Rajal

2. Pelaksana ekspertisi 2. Dokter Sp.PK 2. 100%

3. Tidak adanya kesalahan 3. 100 % 3. 99.93%
pemberian hasil
pemeriksaan laboratorium
4. Kepuasan pelanggan 4. ≥ 80 % 4. 94.66%
9 Rehabilitasi 1. Kejadian Drop Out pasien 1. ≤ 50 % 1. 0%
Medik terhadap pelayanan
rehabilitasi medik yang
direncanakan
2. Tidak adanya kejadian 2. 100 % 2. 100%
kesalahan tindakan
rehabilitasi medik
3. Kepuasan pelanggan 3. ≥ 80 % 3. 99%
10 Farmasi 1. Waktu tunggu pelayanan 1. 1.
a. Obat Jadi a. ≤ 30 Menit a. %
- Kontraktor - 47.1%
- Umum - 70.82 %
b. Obat Racikan b. ≥ 60 Menit b. %
- Kontraktor - 67.28%
- Umum - 85.89 %
2. Tidak adanya kejadian 2. < 1% 2. 100%
kesalahan pemberian obat
3. Kepuasan pelanggan 3. ≥ 80 % 3. 0%
4. Penulisan resep sesuai 4. 100 % 4. 99.26 %
formularium
11 Gizi 1. Ketepatan waktu pemberian 1. ≥ 90 % 1. 99.3%
makanan kepada pasien
2. Sisa makanan yang tidak 2. ≤ 20 % 2. 15.73%
termakan oleh pasien
3. Tidak adanya kejadian
3. 100 % 3. 100%
kesalahan pemberian diet
12 Transfusi 1. Kebutuhan darah bagi setiap 1. 100 % terpenuhi 1. 100%
Darah pelayanan transfusi
2. Kejadian Reaksi transfusi 2. ≤ 0.01 % 2. 5.57%
7
13 Pelayanan Pelayanan terhadap pasien 100 % terpenuhi
GAKIN GAKIN yang dating ke RS pada
setiap unit pelayanan

14 Rekam Medik 1. Kelengkapan pengisian 1. 100 % 1. 18%

rekam medic 24 jam setelah
selesai pelayanan
2. Kelengkapan Informed 2. 100 % 2. 74%
Concent setelah
mendapatkan informasi
yang jelas
3. Waktu penyediaan dokumen 3. ≤ 10 menit 3. 11.5 menit
rekam medic pelayanan
rawat jalan
4. Waktu penyediaan dokumen 4. ≤ 15 menit 4. 9.3 menit
rekam medic pelayanan
rawat inap
15 Pengelolaan 1. Baku mutu limbah cair 1. a. BOD < 30 mg/I 1.a. 34.48
limbah b. COD < 80 mg/I b. 51.74
c. TSS < 30 mg/I c. 19.6
d. PH 6-9 d. 7.2
2. Pengelolaan limbah padat 2. 100 % 2. 100%
infeksius dengan aturan
16 Administrasi 1. Tindak lanjut penyelesaian 1. 100 % 1. 100%
dan hasil pertemuan direksi
menejemen 2. Kelengkapan laporan 2. 100 % 2. 100%
akuntabilitas kinerja
3. Ketepatan waktu 3. 100 % 3. 100%
pengusulan kenaikan
pangkat
4. Ketepatan waktu 4. 100 % 4. 100%
pengurusan gaji berkala
5. Karyawan yang mendapat 5. ≥ 60 % 5. -
pelatihan minimal 20 jam
setahun
6. Cost recovery 6. ≥ 40 % 6. -
7. Ketepatan waktu 7. 100 % 7. -
penyusunan laporan
keuangan
8. Kecepatan waktu pemberian 8. ≤ 2 jam 8. 100%
informasi tentang tagihan
pasien rawat inap
9. Ketepatan waktu pemberian 9. 100 % 9. 100%
imbalan (insentif) sesuai
kesepakatan waktu
17 Ambulance / 1. Waktu pelayanan 1. 24 jam 1. 24 Jam
Kereta ambulance / Kereta Jenazah
Jenazah 2. Kecepatan memberikan 2. ≤ 30 menit 2. 100%
pelayanan ambulance /
Kereta Jenazah di Rumah
Sakit 3. Sesuai ketentuan 3. < 30 Menit
3. Response time pelayanan daerah
ambulance oleh masyarakat
yang membutuhkan

8
18 Pemulasaraan Waktu tanggap (response time)
Jenazah pelayanan pemulasaraan ≤ 2 jam
jenazah
19 Pelayanan 1. Kecepatan waktu 1. ≤ 80 % 1. ≤ 80 %
pemeliharaan menanggapi kerusakan alat
sarana rumah 2. Ketepatan waktu 2. 100 % 2. 100 %
sakit pemeliharaan alat
3. Peralatan Laboratorium dan 3. 100 % 3. 100 %
alat ukur yang digunakan
dalam pelayanan terkalibrasi
tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi
20 Pelayanan 1. Tidak adanya kejadian linen 1. 100 % 1. 100 %
laundry yang hilang
2. Ketepatan waktu 2. 100 % 2. 100 %
penyediaan linen untuk
ruang rawat inap
21 Pencegahan 1. Ada anggota tim PPI yang 1. ≥ 75 % 1. 15.38%
dan terlatih 2. ≥ 60 % 2. 93.33%
Pengendalian 2. Tersedia APD di setiap
Infeksi (PPI) instalasi / department 3. ≥ 75 %
3. Kegiatan pencatatan dan 3. 70.36%
pelaporan infeksi
nosikomial / HAI (Health
Care Associated Infections)
di rumah sakit (minimal 1
parameter)