LAPORAN KMKP

TRIWULAN 1 TAHUN 2018

NAMA PELAPOR Rakhmawati Diyana, dr

UNIT KERJA KMKP
NIK
TGL April 2018
JUMLAH HALAMAN 26

RUMAH SAKIT ISLAM AISYIYAH

Jl. Sulawesi 16 Telp. (0341) 326773 (Hunting) Fax. (0341) 368883
Wesite: http://rsiaisyiyah-malang.or.id email: rsiaisyiyah_malang@yahoo.com

1
 LAPORAN
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (KMKP)
RUMAH SAKIT ISLAM AISYIYAH MALANG
TRIWULAN 1 TAHUN 2018

I. PENDAHULUAN
Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat
pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit
menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup
berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Rumah sakit harus memiliki sumber daya
manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan.
Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang
menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua tingkatan.
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya
dan kegiatan secara komprehensif dan integratif yang menyangkut struktur, proses,
outcome secara objektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan
kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan
pelayanan pasien, dan memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga
pelayanan yang diberikan di rumah sakit berdaya guna dan berhasil guna.
Program kerja Komite Mutu dan Keselamatan Pasien pada tahun 2018 sedang
berjalan dan dapat terlaksana dengan baik walaupun tentu masih membutuhkan perbaikan
di berbagai aspek. Pemilihan area prioritas dan indikator mutu untuk tahun 2018 telah
dilaksanakan pada awal tahun 2018 dengan melibatkan seluruh kepala instalasi dan kepala
bagian serta direktur. Pengukuran indikator mutu dilakukan rutin setiap bulan, walaupun
pelaporan belum dilaksanakan secara optimal dan tepat waktu. Pencapaian mutu unit dan
mutu kunci rumah sakit masih banyak yang berada di bawah standar yang seharusnya.
Rencana tata laksana dalam rangka perbaikan mutu sudah disusun dan dilaksanakan,
walaupun masih timbul banyak kekurangan. Perlu dilakukan suatu perbaikan sistem
pengumpulan dan analisis data indikator mutu sehingga feedback dan tindak lanjut dipat
dilakukan dalam kurun waktu secepatnya.

2
 Laporan kepada Direktur RSI Aisyiyah Malang dilakukan secara berkala setiap 3
bulan sekali, sesuai dengan standar yang berlaku. Semoga dengan adanya laporan ini dapat
memberi masukan dan evaluasi demi kemajuan dan kebaikan serta peningkatan mutu dan
keselamatan pasien RSI Aisyiyah Malang.

II. MATERI LAPORAN

1. Hasil Pengukuran Indikator Mutu
a. Mutu Kunci Rumah Sakit
Hasil pencapaian indikator mutu kunci rumah sakit pada triwulan 1
tahun 2018 adalah sebagai berikut:
1) Asesmen medis awal 24 jam

2) Angka kesalahan pasien laboratorium

1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
jan feb mar
bulan 0 0 0

3
3) Angka kegagalan pelayanan radiologi

4) Angka kepatuhan time out

5) Angka penggunaan antibiotik di ICU

4
6) Angka kesalahan medikasi

7) Kelengkapan asesmen pre anestesi

8) Respon time penyediaan darah elektif

5
 120

100

80

60

40

20

0
jan feb mar
bulan 78.3 75 73.9
9) KLPCM

10) ILI

11) Ketersediaan obat emergency

6
 101

100

99

98

97

96

95
jan feb mar
bulan 96.77 96.77 96.77

12) Kejadian tertusuk jarum suntik

13) Utilisasi ruang VVIP

14) Angka kepuasan pasien rawat inap

7
15) CRR

16) Ketaatan penggunaan APD

8
17) Ketepatan pemasangan gelang identitas

18) Kepatuhan TBAK

19) Kepatuhan monitoring high alert

9
20) Kepatuhan marking site

21) Kepatuhan cuci tangan

22) Kepatuhan asesmen risiko jatuh

10
 Dari hasil data mutu kunci rumah sakit di atas dapat dilihat bahwa
tidak semua data terkumpul dengan baik. Hal ini akan menyulitkan KMKP
dalam melakukan analisis data.
Dari data yang sudah terkumpul ada beberapa indikator kunci rumah
sakit yang sudah mencapai standar, ada beberapa yang masih belum sesuai
standar tapi sudah mendekati standar, dan ada yang masih jauh di bawah
standar.
Perlu dilakukan analisis yang lebih terperinci dengan menggunakan
PDSA tentang indikator-indikator yang belum mencapai standar dengan
menyesuaikan pada layanan prioritas baru yang terpilih untuk tahun 2018
yaitu catheterisasi. Indikator kunci rumah sakit yag dapat dilakukan analisis
PDSA diantaranya: Kepatuhan asesmen medis awal 24 jam, Angka
kesalahan medikasi (medication error), Kelengkapan asesmen pre anastesi,
Respon time penyediaan darah elektif, dan indikator-indikator SKP.
Untuk indikator-indikator SKP telah dilakukan kerjasama antara
KMKP dengan bidang keperawatan dan tim budaya dengan sistem PDSA
untuk meningkatkan capaian ISKP dengan cara menegaskan kembali
kewajiban pengukuran ISKP dan merubah PIC pengumpulan data ISKP.
Diharapkan pada triwulan 2 tahun 2018 hasil capaian ISKP dapat lebih
lengkap dan lebih baik.

b. Mutu Unit
Hasil pencapaian indikator mutu unit pada triwulan 1 tahun 2018
adalah sebagai berikut:
1) Instalasi Gawat darurat

Indikator Standar Jan Feb Mar

Kemampuan menangani
life saving anak dan 100% 100 100 100
dewasa
Jam buka pelayanan gawat
24 jam 24 24 24
darurat

11
Pemberi pelayanan
kegawatdaruratan yang
bersertifikat yang masih 100% 100/73.3 100/73.3 91.6/73.3
berlaku
ATLS/BTLS/ACLS/PPGD
Kesediaan tim
Satu tim 1 1 1
penanggulangan bencana
≤ 5 menit
terlayani
Waktu tanggap pelayanan
setelah 0,57 0,3 3,28
dokter di gawat darurat
pasien
datang
Kepuasan pelanggan ≥ 70 % 99 98,6 100
Tidak adanya pasien yang
diharuskan membayar 100% 100 100 100
uang muka
≤ dua per
Kematian pasien ≤ 24 jam 14,3 12,8 21,5
seribu

2) Instalasi Rawat Jalan

Indikator Standar Jan Feb Mar

100%
Dokter pemberi Pelayanan
Dokter 100 100 100
di Poliklinik Spesialis
Spesialis
a.Klinik
Ketersediaan pelayanan 100 100 100
Anak
b.Klinik
Penyakit 100 100 100
Dalam
c.Klinik
100 100 100
Kebidanan
d.Klinik
100 100 100
Bedah
08.00 s/d
Jam buka pelayanan 100 100 100
13.00
Setiap hari
kerja
kecuali
100 100 100
Jum’at :
08.00 -
11.00
Waktu tunggu di rawat
≤ 60 menit 124 40 45
jalan

12
Kepuasan pelanggan ≥ 90 % 80 75 75
a.Penegakan diagnosis TB
melalui pemeriksaan a. ≥ 60% 100 100 100
mikroskopis TB
b.Terlaksananya kegiatan
pencatatan dan pelaporan b. ≥ 60 % 100 100 100
TB di Rumah Sakit

3) Instalasi Rawat Inap

Indikator Standar Jan Feb Mar
Pemberi pelayanan di a.Dokter
100 100 100
Rawat Inap spesialis
b.Perawat
minimal
100 100 100
pendidikan
D3
Dokter penanggung jawab
100 % 100 100 100
pasien rawat inap
Ketersediaan Pelayanan
a.Anak 100 100 100
Rawat Inap
b.Penyakit
100 100 100
Dalam
c.Kebidanan 100 100 100
d.Bedah 100 100 100
08.00 s/d
Jam Visite Dokter
14.00 setiap 37,9 54,4 46,8
Spesialis
hari kerja

4) Instalasi Bedah dan Sterilisasi

Indikator Standar Jan Feb Mar
Waktu tunggu operasi
≤ 2 hari 0 0 0
elektif
Kejadian Kematian di
≤1% 0 0 0
meja operasi
Tidak adanya kejadian
100% 100 100 100
operasi salah sisi
Tidak adanya kejadian
100% 100 100 100
operasi salah orang
Tidak adanya kejadian
salah tindakan pada 100% 100 100 100
operasi
Tidak adanya kejadian
tertinggalnya benda asing
100% 100 100 100
/ lain pada tubuh pasien
setelah operasi.

13
Komplikasi anastesi
karena overdosis, reaksi
anastesi, dan salah ≤6% 1 5 6
penempatan endotracheal
tube.

5) Instalasi Pelayanan Intensif

Indikator Standar Jan Feb Mar

Rata-rata Pasien yang
kembali ke perawatan
≤ 3% 0 0 0
intensif dengan kasus yang
sama < 72 jam
a.Dokter
Sp.Anestesi
dan dokter
Pemberi pelayanan Unit spesialis
100 100 100
intensif sesuai
dengan
kasus yang
di tangani
b.100 %
perawat
minimal D3
dengan
sertifikat 66 66 66
Perawat
mahir
ICU/setara
(D4)

6) Radiologi

Indikator Standar Jan Feb Mar

Waktu tunggu hasil
≤ 3 jam 70% 79% 83%
pelayanan thorax foto.
Dokter
Pelaksana ekspertisi Spesialis 100 100 100
Radiologi
Kejadian kegagalan Kerusakan
0 0 0
pelayanan Rontgen foto ≤ 2%
Kepuasan pelanggan. ≥ 80 % 96 98

7) Laboratorium

14
 Indikator Standar Jan Feb Mar

Waktu tunggu hasil

≤ 140 menit
pelayanan laboratorium.
Kimia darah
& darah 89 88 89,45
rutin.
Dokter
Spesialis
Pelaksana ekspertisi 100 100 85
Patologi
Klinik
Tidak adanya kesalahan
pemberian hasil 100% 10 0 100 100
pemeriksaan laboratorium.
Kepuasan pelanggan. ≥ 80 %

8) Rehabilitasi Medik

Indikator Standar Jan Feb Mar

Kejadian Drop Out pasien
terhadap pelayanan
≤ 50 % 1 1 1
rehabilitasi medik yang
direncanakan
Tidak adanya kejadian
kesalahan tindakan 100% 100 100 100
rehabilitasi medik
Kepuasan pelanggan. ≥ 80 % 95 97 95

9) Farmasi
Indikator Standar Jan Feb Mar
Waktu tunggu pelayanan
a.≤ 30
a.Obat jadi 30 30 32
menit
b.≤ 60
b.Obat Racikan 29 29 30
menit
Tidak adanya Kejadian
100%
kesalahan pemberian obat.
Kepuasan pelanggan. ≥ 80 % 96,09 96,09 91,97

15
Penulisan resep sesuai
100% 89,91 89,91 91.47
formularium

10) Gizi

Indikator Standar Jan Feb Mar

Ketepatan waktu
pemberian makanan ≥ 90 % 95,33 94,85 98,22
kepada pasien
Sisa makanan yang tidak
≤ 20% 12,83
termakan oleh pasien.
Tidak adanya kejadian
100% 95,9 99,01 98,3
kesalahan pemberian diet

11) Bank Darah

Indikator Standar Jan Feb Mar

Kebutuhan darah bagi 100 %

90,6 100 100
setiap pelayanan tranfusi terpenuhi
Kejadian reaksi tranfusi ≤ 0,01 % 0,76 0 0
12) Rekam Medik
Indikator Standar Jan Feb Mar
Kelengkapan pengisian
rekam medik 24 jam 100% 97,57 97,01 78
setelah selesai pelayanan
Kelengkapan Informed
Concent setelah
100% 83,24 76,2 78.3
mendapatkan informasi
yang jelas.

13) Keuangan
Indikator Standar Jan Feb Mar
Cost recovery ≥ 100 % 139 131
Ketepatan waktu
penyusunan laporan 100%
keuangan 100 100
Kecepatan waktu
pemberian informasi ≤ 2 jam
tentang tagihan pasien (100%)
rawat inap 166 170

16
Ketepatan waktu
pemberian imbalan
100%
(insentif ) sesuai
kesepakatan waktu 100 100

14) Rumah Tangga

Indikator Standar Jan Feb Mar
Waktu pelayanan
24 jam 100 96,42 100
ambulance / kereta jenazah
Kecepatan memberikan
pelayanan
≤ 30 menit 100 100 100
ambulance/kereta jenazah
di rumah sakit
Response time pelayanan
Sesuai
ambulance oleh
ketentuan 96,77 0 100
masyarakat yang
daerah
membutuhkan

15) Laundry

Indikator Standar Jan Feb Mar

Tidak adanya kejadian
100% 100 100 100
linen yang hilang
Ketepatan waktu
penyediaan linen untuk 100% 99,16 99,5 99,61
ruang rawat inap

16) Catheterisasi
Indikator Standar Jan Feb Mar
Angka kejadian hematom
pada pasien post tindakan
kateterisasi jantung yang
dilakukan aff sheat ≤ 3% 0,05% 0,08% 0,09%
Ketidaklengkapan
persiapan pasien dengan
rencana DCA adhoc / PCI
elektif 0% 0% 0,10% 0,10%
Angka respon time door to 90 menit 95% 98% 97%

17
 Balloon

17) Humas
Indikator Standar Jan Feb Mar
kepuasan pasien rawat
inap 90% 99,76% 99,87% 99,87%
kepuasan pasien cathlab 90% 100% 100% 100%
kecepatan respon thd
komplain 75% 86% 70% 76%

Dari hasil data mutu unit rumah sakit di atas dapat dilihat bahwa
tidak semua data terkumpul dengan baik. Hal ini akan menyulitkan KMKP
dalam melakukan analisis data.
Dari data yang sudah terkumpul ada beberapa indikator mutu unit
rumah sakit yang sudah mencapai standar, ada beberapa yang masih belum
sesuai standar tapi sudah mendekati standar, dan ada yang masih jauh di
bawah standar.
Perlu dilakukan analisis yang lebih terperinci dengan menggunakan
PDSA tentang indikator-indikator yang belum mencapai standar dengan
menyesuaikan pada layanan prioritas baru yang terpilih untuk tahun 2018
yaitu catheterisasi.
2. Hasil Laporan Insiden Keselamatan Pasien
Sistem pelaporan IKP sudah mulai ajeg terlaksana dengan sistem online
sejak Agustus 2017, walaupun masih terdapat beberapa yang dilaporkan secara
offline. Hal ini mempermudah dan mempercepat tim KPRS dalam mengetahui dan
menindaklanjuti IKP yang terjadi. Pada triwulan 1 tahun 2018 jumlah IKP yang
terjadi menunjukkan tren yang menurun dari bulan ke bulannya.

18
 Hasil laporan insiden keselamatan pasien sesuai tempat kejadian IKP pada
triwulan 1 tahun 2018 adalah sebagai berikut:

Dari grafik di atas dapat diambil kesimpulan bahwa selama triwulan 1 tahun
2018 pola insiden keselamatan pasien yang terjadi masih sama, dominan hanya
pada unit-unit tertentu, walaupun jumlahnya sudah menurun secara signifikan sejak
Januari hingga Maret tahun 2018.

19
 Data di atas menunjukkan dominasi jenis IKP bulan Maret 2018 adalah
KNC, yaitu insiden yang sudah terjadi kesalahan namun belum sampai terpapar
kepada pasien. Untuk KTD pada bulan Maret ini masih didominasi oleh medication
error, namun demikian kejadiannya oleh unit farmasi hanya 1 insiden, selebihnya
oleh IRI dan IGD. Selama triwulan 1 tahun 2018 ini dominan jenis IKP adalah
KNC dan KTD, namun untuk KTD sampai dengan bulan Maret ini jumlahnya
sudah menurun secara signifikan.

Pada triwulan 1 tahun 2018 ini jenis KTD yang dominan adalah medication
error. Namun demikian angkanya sudah bisa ditekan dari bulan ke bulan dan

20
 menurun sangat signifikan. Hal ini juga diperkuat dengan analisis akar masalah
tentang medication error yang telah dilakukan.

Data triwulan 1 tahun 2018 sudah menunjukkan perubahan yang signifikan

pada IKP yang terkait dengan SKP. Namun demikian masih sering didapatkan IKP
terkait dengan identifikasi pasien (SKP 1).

3. Hasil Monitoring Kinerja Staf Klinis

Penilaian kinerja staf klinis baru dilakukan di bulan April 2018, sehingga
baru bisa disampaikan di laporan triwulan 2 tahun 2018.

4. Hasil Monitoring Kerjasama dengan Pihak Ketiga

Penilaian evaluasi kerjasama dengan pihak ketiga dilakukan 2 kali dalam
setahun. Data evaluasi kerjasama yang disampaikan adalah hasil evaluasi pada
semester 2 tahun 2017 sebagai berikut:
No Pihak Ketiga Rekomendasi
1 PT. Telkom PKS dilanjutkan
2 PT. Pertamina PKS dilanjutkan
3 BPJS Kesehatan PKS dilanjutkan

21
4 BPJS Ketenagakerjaan PKS dilanjutkan
5 Laboratorium SIMA PKS dilanjutkan
6 Club jantung PKS dilanjutkan
7 Posyandu Karang Werda PKS dilanjutkan
8 Sekolah Luar Biasa PKS dilanjutkan
9 RS Saiful Anwar Malang PKS dilanjutkan
10 RS Panti Nirmala Malang PKS dilanjutkan
11 RS Marsudi Waluyo Malang PKS dilanjutkan
12 PMI kota Malang PKS dilanjutkan
13 Laboratorium Kesima Medika PKS dilanjutkan
14 YKP OJK PKS dilanjutkan
15 Suzuki Finance PKS dilanjutkan
16 Tri Tunggal Mandiri Solusindo Dipending sementara sampai ada
pembayaran dari TTMS
17 PDAM PKS dilanjutkan
18 Multi Artha Guna PKS dilanjutkan
19 Kartika Bina PKS dilanjutkan
20 Lippo Insurance PKS dilanjutkan
21 Manulife PKS dilanjutkan
22 Asuransi Bintang PKS dilanjutkan
23 Asuransi Syariah Keluarga Indonesia PKS dilanjutkan
24 Hanway Life PKS dilanjutkan
25 Intensive Medicare PKS dilanjutkan
26 Jasindo PKS dilanjutkan
27 JLT Gesa Medilum PKS dilanjutkan
28 FWD PKS dilanjutkan
29 Garda Medika PKS dilanjutkan
30 Generali PKS dilanjutkan
31 Great Eastern PKS dilanjutkan
32 Astra Aviva PKS dilanjutkan
33 BNI Life PKS dilanjutkan
34 Bumida PKS dilanjutkan

22
 35 Equity PKS dilanjutkan
36 Asuransi Umum Mega PKS dilanjutkan
37 Avrist PKS dilanjutkan
38 Axa General PKS dilanjutkan
39 Axa Mandiri PKS dilanjutkan
40 AJ Central Asia Raya PKS dilanjutkan
41 Adira PKS dilanjutkan
42 Astra Buana PKS dilanjutkan
43 Asuransi Ramayana PKS dilanjutkan
44 ABDA PKS dilanjutkan
45 AIA Financial PKS dilanjutkan
46 AJ Sinar Mas MSIG PKS dilanjutkan
47 Asuransi Allianz PKS dilanjutkan
48 TPA Admedika PKS dilanjutkan
49 TPA NTT Data Indonesia PKS dilanjutkan
50 TPA Medlinx Asia Technology PKS dilanjutkan
51 PDAM Kota Malang PKS dilanjutkan
52 Jasa Raharja PKS dilanjutkan
53 CLP PKS dilanjutkan
54 PG Krebet PKS dilanjutkan
55 Bank Indonesia Malang PKS dilanjutkan
56 PT Pindad Enjiniring Indonesia (Cakra PKS dilanjutkan
Mandiri)
57 Inhealth PKS dilanjutkan
58 PHC PKS dilanjutkan
59 Takaful PKS dilanjutkan

Dari 59 perjanjian kerjasama dengan pihak ketiga, 58 dilanjutkan sesuai

kesepakatan, sementara 1 perjanjian dipending (yaitu PKS dengan TTMS) hingga
pembayaran dilakukan oleh TTMS.

5. Hasil Pengukuran Budaya Keselamatan Pasien

23
 Hasil pengukuran budaya keselamatan pasien, yaitu budaya Aman
didasarkan atas hasil laporan pencapaian indicator mutu sasaran keselamatan pasien
sebagai berikut:
ISKP Standar Jan Feb Mar
Ketepatan pemasangan gelang 100% 88
identitas
Kepatuhan TBAK 100% 74
Kepatuhan monitoring obat 100% 88
high alert
Kepatuhan marking site 100% 98 99
Kepatuhan cuci tangan 100%
Kepatuhan asesmen risiko 100% 80
jatuh

Hasil pencapaian indikator sasaran keselamatan pasien triwulan 1 tahun

2018 masih didapatkan data yang tidak lengkap. Hal ini dikarenakan berbagai
faktor antara lain: ketidaktepatan waktu pengumpulan data indikator,
miskomunikasi dan mispersepsi lintas unit sehingga pengukuran pencapaian ISKP
sempat terhenti.
Namun dari data yang telah terkumpul, didapatkan bahwa hasil pencapaian
ISKP pada triwulan 1 tahun 2018 masih berada di bawah standar.
Untuk perbaikan ke depan, maka KMKP bekerjasama dengan bidang
keperawatan dan tim budaya merencanakan untuk meningkatkan capaian ISKP
dengan cara menegaskan kembali kewajiban pengukuran ISKP dan merubah PIC
pengumpulan data ISKP. Diharapkan pada triwulan 2 tahun 2018 hasil capaian
ISKP dapat lebih lengkap dan lebih baik.
Perbaikan ini dilakukan dengan alur PDSA, yaitu sebagai berikut:
Plan : menegaskan kembali kewajiban pengukuran ISKP dan
merencanakan perubahan PIC nya.
Do : melaksanakan rencana tersebut pada bulan Maret 2018 (PIC ISKP
adalah kasi keperawatan, IBS, dan PPI).
Study : melihat bahwa capaian data di bulan Maret 2018 lebih lengkap
dibanding bulan-bulan sebelumnya.
Act : mengusulkan penetapan bahwa PIC ISKP adalah kasi keperawatan,
IBS, dan PPI.

24
III. KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
Dari hasil data laporan KMKP triwulan 1 tahun 2018 diatas dapat diambil
kesimpulan bahwa:
1. Dari hasil data mutu kunci rumah sakit dan data mutu unit di atas dapat dilihat
bahwa tidak semua data terkumpul dengan baik. Hal ini akan menyulitkan KMKP
dalam melakukan analisis data.
Dari data yang sudah terkumpul ada beberapa indikator kunci rumah sakit dan
indikator mutu unit yang sudah mencapai standar, ada beberapa yang masih belum
sesuai standar tapi sudah mendekati standar, dan ada yang masih jauh di bawah
standar.
2. Sistem pelaporan IKP sudah mulai ajeg terlaksana dengan sistem online sejak
Agustus 2017, walaupun masih terdapat beberapa yang dilaporkan secara offline.
Hal ini mempermudah dan mempercepat tim KPRS dalam mengetahui dan
menindaklanjuti IKP yang terjadi. Pada Triwulan 1 tahun 2018 jumlah IKP yang
terjadi menunjukkan tren yang menurun dari bulan ke bulannya.
Kejadian IKP pada triwulan 1 tahun 2018 menunjukkan tren yang menurun cukup
signifikan, walaupun tempat kejadian IKP masih tetap didominasi oleh Instalasi
Rawat Inap, Unit Laboratorium, Unit Farmasi, dan Instalasi Gawat Darurat.
Jenis IKP yang dominan selama triwulan 1 tahun 2018 ini adalah KNC dan KTD,
dimana medication error merupakan jenis KTD terbanyak.
Untuk IKP terkait SKP juga sudah mengalami penurunan signifikan, namun
demikian masih didominasi oleh insiden pada identifikasi pasien.
3. Penilaian kinerja staf klinis dilakukan setiap 1 tahun sekali, yaitu pada bulan April.
Khusus untuk karyawan baru (magang) dilakuakn evaluasi 3 bulan untuk
menentukan status kepegawaian berikutnya.
4. Dari 59 perjanjian kerjasama dengan pihak ketiga, 58 dilanjutkan sesuai
kesepakatan, sementara 1 perjanjian dipending (yaitu PKS dengan TTMS) hingga
pembayaran dilakukan oleh TTMS.
5. Data pengukuran budaya aman, yang berdasar pada pencapaian ISKP pada triwulan
1 tahun 2018 belum lengkap, dan hasil yang telah terkumpul juga masih berada di
bawah standar.

Rekomendasi yang diusulkan oleh KMKP RSIA antara lain:

25
1. Perlu dilakukan analisis yang lebih terperinci dengan menggunakan PDSA tentang
indikator-indikator yang belum mencapai standar dengan menyesuaikan pada
layanan prioritas baru yang terpilih untuk tahun 2018 yaitu catheterisasi. Indikator
kunci rumah sakit yag dapat dilakukan analisis PDSA diantaranya: Kepatuhan
asesmen medis awal 24 jam, Angka kesalahan medikasi (medication error),
Kelengkapan asesmen pre anastesi, Respon time penyediaan darah elektif, dan
indikator-indikator SKP.
Untuk indikator-indikator SKP telah dilakukan kerjasama antara KMKP dengan
bidang keperawatan dan tim budaya dengan sistem PDSA untuk meningkatkan
capaian ISKP dengan cara menegaskan kembali kewajiban pengukuran ISKP dan
merubah PIC pengumpulan data ISKP. Diharapkan pada triwulan 2 tahun 2018
hasil capaian ISKP dapat lebih lengkap dan lebih baik.
2. Resosialisasi dan refreshing tentang kesadaran akan IKP dan pentingnya
pelaporannya sebagai salah satu dasar program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien. Kegiatan Pelatihan PMKP yang salah satunya adalah tentang sistem
pelaporan dan analisis IKP akan dilaksanakan pada April 2018.
Monitoring dari masing-masing kepala ruangan/kepala unit/kepala instalasi/kepala
bidang juga sangat diperlukan untuk meningkatkan keselamatan pasien dengan
tetap didasari oleh prinsip-prinsip no name, no blame, dan no shame.
3. Pelaksanaan penilaian kinerja staf klinis hendaknya dilakukan secara terprogram
dan tepat waktu. Hal ini untuk menjaga mutu pelayanan klinis di rumah sakit.
4. Evaluasi kerjasama dengan pihak ketiga tetap dilanjutkan sesuai program. Untuk
pihak ketiga yang bermasalah segera dilakukan follow up.
5. Telah dilakukan perubahan strategi pengukuran pencapaian ISKP, yaitu
berkerjasama dengan bidang keperawatan dan tim budaya dalam proses
pengumpulan data ISKP termasuk PIC datanya, sesuai alur PDSA. Diharapkan
pada laporan triwulan 2 tahun 2018 sudah didapatkan hasil data yang lebih lengkap
dan lebih baik.
Untuk meningkatkan capaian ISKP yang masih belum memenuhi standar perlu
dilakukan resosialisasi dan refreshing terkait budaya aman/keselamatan pasien,
dimana sudah mulia dilakukan oleh tim budaya bulan April 2018 ini. Monitoring
harus terus dilakukan oleh kepala ruangan/kepala unit/kepala instalasi/kepala

26
 bidang, agar setiap karyawan benar-benar melaksanakan prinsip-prinsip budaya
aman/keselamatan pasien.

IV. PENUTUP
Demikian laporan ini kami buat untuk dapat menjadi masukan dan evaluasi demi
kemajuan dan kebaikan serta peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSI Aisyiyah
Malang.

Malang, 15 Maret 2018

Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
RSI Aisyiyah Malang,

dr. Rakhmawati Diyana

27