Anda di halaman 1dari 29

PANDUAN PRAKTEK KLINIS

KEBIDANAN DAN KANDUNGAN


RS. BAPTIS BATU TAHUN 2013

RS BAPTIS BATU

JL RAYA TLEKUNG NO 1

JUNREJO - BATU
Didapat sekitar 5 kasus penyakit di bagian kebidanan & kandungan yang jumlah kasusnya
banyak, resiko tinggi dan perlu biaya tinggi, antara lain :

1. Abortus.
2. Radang panggul.
3. Kehamilan ektopik.
4. Pre-eklamsi.
5. Eklampsi.

1. ABORTUS.
Batasan :
Berakhirnya kehamilan dengan umur kehamilan < dengan 20 minggu atau berat janin <
1000 gram
KLASIFIKASI
A. Menurut macam macamnya :
a. Abortus spontan : terjadi dengan sendiri
b. Abortus provokatus : disengaja
i. Abortus provokatus terapetikus : sengan alas an kehamilan
membahayakan ibunya atu janin cacat
ii. Abortus provokatus kriminalis ; tanpa alas an medis yang syah.

B. Menurut derajatnya
a. Abortus iminens : adalah abortus yang membakat ditandai dengan peredaran
pervaginam yang minimal, tetapi portio uteri (kanalis servikalis) masih
tertutup
b. Abortus insipiens : pembukaan servik yang kemudian diikuti oleh kontraksi
uterus namun buah kehamilan belum ada yang keluar
c. Abortus inkompletus : biasanya ada pembukaan serviks, sebagian hasil
konsepsi sudah keluar (plasenta) sebagian masih tertahan di dalam rahim.
Biasanya diikuti perdarahan hebat.
d. Missed abortion tertahannya hasil konsepsi yang telah mati di dalam rahim
selama 8 minggu. Ditandai dengan tinggi fundus uteri yang menetap
bahkan mengecil. Biasanya tidak diikuti tanda tanda abortus seperti
perdarahan, pembukaan serviks.
e. Abortus habitualis : adalah aborted spontan 3 kali atau lebih secara berturut
turut.

ETIOLOGI
a. Ovum patologik (blighted ovum).
Embrio degenarasi yang kadang kadang disertai pertumbuhan plasenta abnormal.
b. Kromosom abnormal.
Misalnya monosomia dan trisomia
c. Kelainan pada sel telur dan sperma.
Spermatozoa maupun sel telur yang mengalami aging process sebelum fertilisasi
akan meningkatkan insiden abortus.
d. Kondisi rahim yang tidak optimal.
Gangguan kontrol hormonal dan faktor faktor endokrin lainnya yang berhubungan
dengan persiapan uterus dalam menghadapi proses implantasi dan penyediaan nutrisi
janin.
e. Penyakit ibu.
Penyakit kronik : hipertensi, diabetes mellitus, keganasan
Penyakit infeksi : toksoplasmosis, sifilis.
f. Malnutrisi.
g. Inkompatibilitas rhesus.
Reaksi antara Rh dan anti Rh menyebabkan proses autoimunologik sehingga terjadi
eritroblastosis fetalis.
h. Lapartomi.
Makin dekat lokasi pembedahan ke organ pelvis, kemungkinan abortus akan
meningkat
i. Organ reproduksi abnormal.
Mioma uteri, inkompetensia serviks
j. Trauma fisik dan jiwa.
Rasa frustasi, kepribadian prematur
k. Keracunan.
Tembakau, alkohol, radiasi
PATOFISIOLOGI
Perubahan patologi dimulai dari perdarahan pada desidua basalis yang menyebabkan nekrosis
dari jaringan disekitarnya.
Selanjutnya sebagian atau seluruh janin akan terlepas dari dinding rahim.
Keadaan ini merupakan benda asing bagi rahim sehingga merangsang kontraksi rahim untuk
terjadi ekspulsi.
Bila ketuban pecah terlihat janin maserasi bercampur air ketuban.
Seringkali fetus tak tampak dan ini disebut blighted ovum.

KOMPLIKASI

a. Perdarahan
Mengakibatkan anemi dan syok hipovolemik
b. Infeksi
Abortus infeksiosus dan sepsis

GEJALA KLINIS
a. Perdarahan :
Berlangsung ringan dampai dengan berat.
Perdarahan pervaginam pada abortus imminen biasanya ringan berlangsung berhari hari
dan warnanya merah kecoklatan.
b. Nyeri :
Cramping pain, rasa nyeri seperti pada waktu haid di daerah suprasimfiser, pinggang
dan tulang belakang yang bersifat ritmis.
c. Febris :
Menunjukkan proses infeksi intra genital, biasanya disertai lokia berbau dan nyeri pada
waktu pemeriksaan dalam.

DIAGNOSIS, GEJALA KLINIS DAN PENATALAKSANAAN


No Diagnosis Gejala Klinis Penatalaksanaan
1 Abortus imminen (ada) amenore Tirah baring di rumah
(ada) tanda tanda Prostaglandin sintetase
hamil muda inhibitor : asam
Perdarahan pervaginam, mefenamat 4x250mg
nyeri (cramping pain) kap, 5 hari
Hidrogesteron
V.T (pemeriksaan 3x5mg/hari selama 5
dalam):ostium uteri hari
menutup Kombinasi vitamin
(Vitral)
2 Abortus insipiens Perdarahan pervaginam, Kuret, atau drip
nyeri (his) oksitosin bila
VT : ostium uteri kehamilan lebih dari
menipis dan terbuka 12 minggu dilanjutkan
ketuban menonjol buah Metilergometrin
kehamilan utuh maleat 3x5 tab, selama
5 hari
Amoksisilin
4x500mg/hr per, os
selama 5 hari
3 Abortus inkompletus Perdarahan pervaginam, Memperbaiki keadaan
nyeri dan kadang umum
kadang disertai syok Kosongkan isi uterus
VT : ostium uteri (menghentikan
terbuka didapat sisa perdarahan)
kehamilan/plasenta Ganti darah yang
hilang
Cegah infeksi
Amoksisilin 3x500 mg
selama 5 hari
4 Missed abortion Perdarahan & keluhan MRS :
kelainan Mengeluarkan jaringan
Pemeriksaan fisik : nekrotis
Tinggi fundus uteri yang Pemeriksaan faal
menetap dan bahkan hemostasis
mengecil tidak sesuai Kehamilan dibawah
dengan umur kehamilan. 12 mg langsung
kuretase
Kehamilan lebih dari
12 mg diberikan :
misoprastol 4 tablet
tumbuk SL lalu
ditunggu 6-12 jam
hingga janin keluar
setelah itu dievaluasi
dengan USG, bila ada
sisa dapat dilakukan
kuretase.
5 Abortus infeksiosus Perdarahan pervaginam, Perbaiki keadaan
a. Abortus nyeri dan umum :
inkompletus + Sering disertai dengan infuse,transfusi
panas syok Antipiretik :
VT : ostium uteri xylomidon 2cc I,m.
terbuka, nyeri adneksa Antibiotik dosis
dan fluor yang berbau tinggi : ampisilin
3x1gr i.v/hari selama
3-5 hari atau
amoksisilin 3x1gr/hari
selama 3-5 hari
Kuret setelah 3-6 jam
b. Abortus Septikus Tanda tanad sepsis pada MRS :
umumnya a. First line :
Ampisilin
4x1gr.i.v
Gentamisin
2x80mg i.m.
Metronidazol
2x1gr rek.sup
b. Ditambah :
Pengobatan suportip
oksigen, pemasangan
CVP dan lain lain.
c. 12-24 jam kemudian
dilakukan kuret,
observasi selama 12
jam lagi. Bila
keadaana tidak
membaik, berikan obat
secondline
(sefalosporin generasi
III). Bila 12 jam
berikutnya keadaan
tidak membaik,
dilakukan TAH+BSO
Tambahan :
Hati hati dalam melakukan kuret
Komplikasi kuret :
Perforasi uterus
Laserasi uterus
Perdarahan
Infeksi
2. RADANG PANGGUL
PENGERTIAN :
Infeksi panggul pada wanita dapat dibagi menajdi :
1. Penyakit Radang Panggul (Pelvic Inflammatory Disease=PID)
2. Infeksi yang berhubungan dengan abortus
3. Infeksi pasa kala nifas
4. Infeksi pasca operasi ginekologik
5. Sekunder berasal dari infeksi lain organ
Pada kesempatan ini dibicarakan Penyakit Radang Panggul (PID) saja.

BATASAN :
Penyakit radang panggul adalah penyakit keradangan dari saluran genitalia wanita bagian
atas.
Termasuk didalamnya : endometritis, pelvik selulitis salpingitis salpingo-ooforitis, pelvik
peritonitis dan juga adanya pembentukan abses (tubo ovarial abses dan abses cavum
Douglas)

PATOFISIOLOGIS :
Terjadinya radang panggul dipengaruhi beberapa faktor yang memegang peranan yaitu :
1. Terganggunya barier fisiologik
Secara fisiologik penyebaran kuman ke atas dalam genitalia interna, akan mengalami
hambatan :
1. Di ostium uteri eksternum
2. Di kornu tuba
3. Pada waktu haid, akibat adanya deskuamasi endometrium maka kuman kuman
pada endometrium turut terbuang.
Pada ostium uteri eksternum, penyebaran asenden kuman kuman dihambat secara :
mekanik, biokemik, dan imunologik
Pada keadaan tertentu barier fisiologik ini dapat terganggu misalnya pada saat
persalinan, abortus, instrumentasi pada kanalis servikalis dan insersi alat kontrasepsi
dalam rahim (AKDR).
2. Adanya organism yang berperan sebagai vector.
Trikomonas vaginalis dapat menembus barier fisiologik dan bergerak sampai tuba
Falopii.
Beberapa kuman patogen misalnya E.coli dapat melekat pada trikomonas vaginalis
yang berfungsi sebagai vektor dan terbawa sampai tuba Falopii dan menimbulkan
peradangan ditempat tersebut. Spermatozoa juga terbukti berperan sebagai vector
untuk kuman kuman N.gonore, Ureaplasma ureolitik,C.trakomatis dan banyak
kuman kuman aerobik dan anaerobik lainnya.

3. Aktivitas seksual
Pada waktu koitus, bila wanita orgasme, maka akan terjadi kontraksi uterus yang
dapat menarik spermatozoa dan kuman kuman memasuki kanalis servikalis.

4. Peristiwa haid
Radang panggul akibat N,gonore mempunyai hubungan dengan siklus haid, peristiwa
haid yang siklik, berperan penting dalam terjadinya radang panggul gonore.
Periode yang paling rawan terjadinya radang panggul adalah pada minggu pertama
setelah haid. Cairan haid dan jaringan nekrotik merupakan media yang sangat baik
untuk gejala salpingitis akut disertai panas badan. Oleh karena itu gejala ini sering
juga disebut Febrile Menses.

GEJALA KILINIS
A. Pemeriksaan Fisik
1. Suhu tinggi disertai takikardia
2. Nyeri suprasimfisis terasa lebih menonjol dari pada nyeri dikuadran atas abdomen.
Rasa nyeri biasanya bilateral, bila rasa nyeri hanya unilateral, diagnosis radang
panggul akan lebih sulit ditegakkan.
3. Bila sudah terjadi iritasi peritenoum, maka akan terjadi rebound tenderness, nyeri
tekan, dan kekakuan otot perut sebelah bawah.
4. Tergantung dari berat dan lamanya keradangan, radang panggul dapat pula disertai
gejala ileus paralitik.
5. Dapat disertai metroragi, menoragi.
B. Pemeriksaan ginekologik
Pada pemeriksaan ginekologik didaptkan :
1. Pembengkakakan dan nyeri pada labia didaerah kelenjar Bartolini
2. Bila ditemukan fluor albus purulen, umumnya akibat kuman N.gonore. seringkali juga
disertai perdarahan perdarahan ringan di luar haid, akibat endometritis akuta.
3. Nyeri daerah parametrium, dan diperberat bila dilakukan gerakan gerakan pada
servik.
Pemeriksaan didaerah adneksa terasa sangat nyeri, seolah olah terasa penuh dan
terasa ada penebalan akibat ketegangan otot-otot perut.
4. Bila sudah terbentuk abses, maka akan teraba masa pada adneksa disertai dengan suhu
meningkat. Bila abses pecah, akan terjadi gejala gejala pelvio peritonitis
generalisata, tenesmus pada rectum disertai diare.
5. Pus ini akan teraba sebagai suatu massa dengan bentuk tidak jelas, terasa tebal dan
sering disangka suatu subserous mioma.
6. Pemeriksaan inspekulo memberikan gambaran : keradangan akut serviks, bersama
dengan keluarnya cairan purulen.
7. Pecahnya abses tubo ovarial secara massif, member gambaran yang khas. Rasa nyeri
mendadak pada perut bawah, terutama terasa pada tempat rupture. Dalam waktu
singkat seluruh abdomen akan terasa nyeri karena timbulnya gejala peritonitis
generalisata. Bila jumlah cairan purulen yang mengalir keluar banyak akan terjadi
syok. Gejala pertama timbulnya syok ialah mual dan muntah muntah, distensi
abdomen disertai tanda tanda ileus perilitik. Segera setelah pecahnya abses, suhu
akan menurun atau subnormal dan beberapa waktu kemudian suhu meningkat tinggi
lagi. Syok terjadi akibat rangsangan peritoneum dan penyebaran endotoksin.
8. Anemi sering dijumpai pada abses pelvic yang sudah berlangsung beberapa minggu.

DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik, ginekologik, laboratorik dan
mikrobiologik.
Diagnosis radang panggul berdasarkan kriteria dari Infectious Disease Society for Obstetrics
& Gynecology,USA. 1993, ialah :
A. Ketiga gejala klinik di bawah ini harus ada :
1. Nyeri tekan pada abdomen, dengan atau tanpa rebound
2. Nyeri bila servik uteri digerakkan
3. Nyeri pada adneksa
B. Bersamaan dengan satu atau lebih tanda tanda di bawah ini :
1. Negative gram diplokok pada secret endoserviks
2. Suhu diatas 38C
3. Lekositosis lebih dari 10.000 per mm
4. Adanya pus dalam kavum peritonei yang didapat dengan kuldosentesis maupun
laparoskopi.
5. Adanya abses pelvic dengan pemeriksaan bimanual maupun USG.

Di RSUD Dr. Soetomo tidak dilakukan pemeriksaan diagnostic dengan laparoskopik.

Berdarkan rekomendasi Infectious Disease Society for Obstetrics & Gynecology,USA,


Hager membagi derajat radang panggul menjadi :
Derajat I : Radang panggul tanpa penyulit (terbatas pada tuba dan ovarium), dengan
atau
tanpa pelvio-peritonitis
Derajat II : Radang panggul dengan penyulit (didapatkan masa radang, atau abses pada
kedua tuba dan ovarium) dengan atau tanpa pelvio-peritonitis.
Derajat III : Radang panggul dengan penyebaran diluar organ organ pelvic, missal
adanya
abses tubo ovarial.

DIAGNOSIS BANDING :
1. Kehamilan Ektopik Terganggu
2. Abortus septikus
3. Torsi kista ovary atau rupture kista
4. Endometriosis
5. Apendisitis

PENYULIT :
Penyulit radang panggul dapat dibagi :
1. Penyulit segera
Penyulit segera pada radang panggul ialah : pembentukan abses dan peritonitis,
perihepatitis (Fitz-Hugh Curth Syndrome) dan sakrolitis.
2. Penyulit jangka panjang
Penyulit jangka panjang adalah akibat kerusakan morfologik genitalia interna bagian atas
yaitu berupa :
a. Infeksi berulang
Radang panggul yang timbul kembali setelah 6 (enam) minggu pengobatan terakhir.
Wanita yang pernah mengalami radang panggul mempunyai resiko 6-10 kali
timbulnya episode radang panggul.
b. Infertilitas
c. Kehamilan ektopik
d. Nyeri pelvic kronik

PENATALAKSANAAN
Berdasarkan derajat radang panggul, maka pengobatan dibagi menjadi :
1. Pengobatan rawat jalan
Pengobatan rawat jalan dilakukan kepada penderita radang panggul derajat I. obat
yang diberikan ialah :
1. Antibiotik : sesuai dengan buku Pedoman Penggunaan Antibiotik RSUD Dr.
Soetomo.
Ampisilin 3.5g/sekali p.o/sehari selama 1 hari dan Probenesid 1 g sekali p.o
selama 1 hari. Dilanjutkan ampisilin 4x 500 mg/hari selama 7-10 hari, atau
Amoksilin 3g p.o sekali/hari selama 1 hari dan Probonesid 1 g p.o sekali
sehari selama 1 hari. Dilanjutkan amoksilin 3 x 500 mg/hari p.o selama 7
hari atau
Tiamfenikol 3.5 g/sekali sehari p.o selama 1 hari. Dilanjutkan 4 x 500
mg/sehari p.o selama 7-10 hari atau
Tetrasiklin 4 x 500 mg/hari p.o selama 7 10 hari, atau
Doksisiklin 2 x 100 mg/hari p.o selama 7 10 hari, atau
Eritromisin 4 x 500 mg/hari p.o selama 7 10 hari
2. Analgesik dan antipiretik
Parasetamol 3 x 500 mg/hari atau
Metampiron 3 x 500 mg/hari

2. Pengobatan Rawat Inap


Pengobatan rawat inap dilakukan kepada penderita radang panggul derajat II dan III
Obat yang diberikan adalah :
a. Antibiotik : sesuai dengan Buku Pedoman Penggunaan Antibiotika RSUD Dr.
Soetomo.
Ampisilin 1 g im/iv 4 x sehari selama 5 7 hari dan Gentamisin 1.5 mg
2.5 mg/kg BB im/iv, 2x sehari selama 5 7 hari dan Metronidazol 1 g
rek.sup, 2x sehari selama 5 7 hari atau,
Sefalosporin generasi III 1 gr/iv, 2 3 x sehari selama 5 7 hari dan
Metronidazol 1 g.rek.sup 2 x sehari selama 5 7 hari.
b. Analgesik dan antipiretik
Khusus untuk abses tubo-ovarial, pada dasarnya adalah pemberian antibiotic lebih
dulu dan baru kemudian dilakukan pembedahan.
Abses tubo-ovarial yang pecah, dianggap kasus abdomen akut, sehingga perlu
segera dilakukan pembedahan untuk dilakukan pengangkatan genitalia interna,
pasang drain. (lihat bab Abses Tubo Ovarial)
3. KEHAMILAN EKTOPIK (KE).

BATASAN :
Kehamilan ektopik ialah suatu kehamilan dimana ovum yang dibuahi, berimplantasi dan
tumbuh tidak pada tempat yang normal, yaitu dalam endometrium rongga rahim (termasuk
disini kehamilan servikal dan kehamilan kornual).

Pembagian :
Menurut lokasi kehamilan ektopik dibagi atas :
1. Kehamilan Tuba (95% - 98 % dari seluruh kehamilan ektopik)
Kehamilan tuba pars interstitial
Kehamilan tuba pars ismika
Kehamilan tuba pars ampularis
Kehamilan tuba pars infundibularis
Kehamilan tuba pars fimbrialis
2. Kehamilan ektopik pada uterus
Kehamilan servikalis
Kehamilan kornual
3. Kehamilan ovarium
4. Kehamilan intra ligamenter
5. Kehamilan abdominal
Primer
Sekunder
6. Kehamilan kombinasi : dimana kehamilan ektopik dan kehamilan dalam rahim
didapatkan bersamaan.

PATOFISIOLOGIS/ETIOLOGI
Terjadinya kehamilan ektopik terutama akibat ganguan transportasi ovum yang telah dibuahi
dari tuba ke rongga rahim, disamping itu juga akibat kelainan dari ovum yang dibuahi itu
sendiri merupakan predisposisi untuk terjadinya kehamilan ektopik.

Penyebab dari kehamilan ektopik dapat dikelompokkan atas :


1. Gangguan transportasi dari hasil konsepsi :
Radang panggul (P.I.D)
Alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR/I.U.D.)
Penyempitan lumen tuba akibat tumor
Tindakan operasi pada tuba (pasca bedah mikro)
Abortus

2. Kelainan hormonal :
Induksi ovulasi
Invitro fertilisasi (I.V.F)
Ovulasi yang terlambat
Transmigrasi ovum

3. Penyebab yang masih diperdebatkan :


Endometriosis
Cacat bawaan
Kelainan kromosom
Kualitas sperma
Dan lain lain.

GEJALA KLINIK
Gejala klinik dari suatu kehamilan sangat beraneka ragam

Kehamilan ektopik yang belum terganggu :


Terdapat gejala gejala seperti kehamilan normal yakni amenore, mual, muntah, tes
hamil (+)
Pada pemeriksaan fisik didapatkan rahim juga membesar, adanya tumor di daerah aneksa.
Trias klasik yang sering didapatkan adalah amenore, perdarahan dan rasa sakit.

Kehamilan ektopik terganggu :


Disamping gejala gejala diatas, didapatkan gejala gejala akut abdomen akibat pecahnya
kehamilan ektopik dan gangguan hermodinamik berupa hipovolemik akibat perdarahan.
PENATALAKSANAAN
1. Resusitasi cairan, bila didapat tanda tanda shock hipoglikemi.
2. Bila didapat tanda tanda KE yang belum terganggu dengan primer infertile disarankan
untuk dilakukan laparaskopi (dirujuk).
3. Bila tanda KET disarankan explorasi laparatomi.

DIAGNOSIS BANDING
Keradangan Panggul (P.I.D)
Appendisitis
Abortus
Pecahnya korpus luteum atau kista iutein
Kista terpuntir

KOMPLIKASI
Komplikasi dari kehamilan ektopik pada umumnya akibat pecahnya kehamilan ektopik,
sehingga terjadi perdarahan yang bisa mengakibatkan kematian penderita bila tidak segera
mendapat pertolongan.
4. PRE - E K L A M S I

Pre eklamsi ada 2 jenis (berdasarkan beratnya penyakit, yaitu :


1. Pre eklamsi ringan
2. Pre eklamsi berat

1. PRE EKLAMSI RINGAN

BATASAN :
Timbulnya hipertensi yang disertai protein urine dan/atau edema setelah kehamilan 20
minggu.

PATOFIOLOGI
Penyebabnya sampai sekarang belum jelas benar. Penyakit ini dianggap sebagai suatu
Maladaptation syndrome dengan akibat suatu vasospasme general dengan segala
akibatnya.

GEJALA KLINIS
1. Kenaikan tekanan darah 30 mmHg atau diastole 15 mmHg (dari tekanan darah
sebelum hamil) pada kehamilan 20 minggu atau lebih, atau systole 140 (160
mmHg), diastole 90 mmHg (110 mmHg)
2. Protein urine :
0,3 gr/lt dalam 24 jam atau secara kwalitatif (++).
3. Edema pada :
Pretibia
Dinding perut
Lumbosakral
Wajah/tangan

PEMERIKSAAN/DIAGNOSIS
1. Kehamilan 20 minggu
2. Kenaikan tekanan darah (140/90 mmHg) dengan pemeriksaan 2x selang 6 jam
dalam keadaan istirahat. (untuk pemeriksaan pertama dilakukan 2x setelah istirahat 10
menit).
3. Edema : edema tekan pada :
Tungkai (pre tibial)
Dinding perut
Lumbosakral
Wajah/tangan
4. Protein urine - 0.3 gr/lt/24 jam
Kwalitatif (+ +)

DIAGNOSIS BANDING
1. Hipertensi kronik
Hipertensi yang sudah ada sebelum kehamilan 20 minggu atau menetap setelah 6
minggu pasca persalinan.
2. Transient hipertensi
Timbul hipertensi saja tanpa gejala lain dan hilang setelah 10 hari pasca persalinan.

PENATALAKSANAAN
1. Rawat Jalan
1. Banyak istirahat (berbaring/tidur miring)
2. Diet sedapat mungkin tinggi protein, rendah karbohidrat
3. Dilakukan pemeriksaan penilaian kesejahteraan janin pada kehamilan 30
mingu, dan diulang sekurang kurangnya dalam 2 minggu.
a. USG (Ultrasonografi)
b. NST (Non Stres Tes)
4. Pemeriksaan laboratorium
a. PCV, Hb
b. Asam urat darah
c. trombosit
5. Obat obatan yang diberikan
a. Roboransia, vitamin kombinasi
b. Aspirin dosis rendah 1x sehari (87.5 mg)
6. Kunjungan ulang 1 minggu
2. Rawat Tinggal
1. Kriteria untuk rawat tinggal bagi penderita preeklamsia ringan
a. Hasil penilaian kesejahteraan janin ragu ragu atau jelek (pemeriksaan pada
kehamilan 30 minggu)
b. Kecenderungan menuju gejala preeklamsia berat (timbul salah satu/lebih
gejala preeklamsia berat)
2. Pengobatan dan evaluasi selama rawat tinggal
a. Penderita tirah baring total
b. Obat batan :
Roboransia, vitamin kombinasi
Aspirin dosis rendah 1x sehari
c. Pemeriksaan laboratorium
Hb, PCV
Asam urat darah
Trombosit
Fungsi ginjal/hepar
Urine lengkap
d. Dilakukan penilaian kesejahteraan janin

3. Evaluasi hasil pengobatan


Pada dasarnya evaluasi pengobatan dilakukan berdasarkan hasil dari penilaian
kesejahteraan janin.
Bila didapatkan hasil :
1) Jelek : terminasi kehamilan dengan seksio Sesar (pada kehamilan 30
minggu
2) Ragu ragu : dilakukan evaluasi ulang dari NST 1 hari kemudian
3) Baik : penderita dirawat sekurang kurangnya 4 hari, bila kehamilan
premature penderita dipulangkan dan rawat jalan. Pada kehamilan aterm
dengan skor pelvik yang matang ( 5) dilakukan induksi dengan
drip.oksitosin. Bila skor pelvik belum matang ( 5) penderita dipulangkan
dan rawat jalan, kontrol 1 minggu.
4) Terminasi dari kehamilan juga dikerjakan bila didapatkan tanda tanda dari
impending Eklamsia dari ibunya.

KOMPLIKASI
1. Preeklamsia berat s/d eklamsia
2. Kegagalan pada organ organ : hepar, ginjal, anak ginjal, paru, jantung, dan CVA
(otak)
3. Janin :
Prematuritas
IUGR
Gawat janin
Kematian janin dalam rahim (IUFD)

2. PRE EKLAMSI BERAT

BATASAN
Suatu komplikasi kehamilan yang ditandai dengan timbulnya hipertensi 160/110
disertai protein urine dan atau edema, pada kehamilan 20 minggu atau lebih.

PATOFISIOLOGI
Penyebabnya sampai sekarang belum jelas. Penyakit ini dianggap sebagai suatu
Maldaptation syndrome dengan akibat suatu vasospasme general dengan segala akibat
akibatnya.

GEJALA KLINIS
Kehamilan 20 minggu atau lebih dengan tanda :
1. Desakan darah : systole 160 mmHg
Diastole 100 mmHg
Desakan darah ini tidak menurun meskipun ibu hamil sudah dirawat di RS dan
menjalani tirah baring
2. Protein urine 5 gr/24 jam atau kwalitatif 4 + (+ + + +)
3. Oliguri jumlah produksi urine 500 cc / 24 jam atau disertai kenaikan kadar kreatinin
darah
4. Adanya gejala gejala impending eklamsia: ganguan visus, gangguan serebral, nyeri
epigastrum, hiper-refleksia
5. Adanya sindrom Hellp
(H : Hemolysis, EL : Elevated Liver Enzymes, LP : Low Pletelet Count)

PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSIS


1. Kehamila 20 minggu atau lebih
2. Didapatkan satu atau lebih gejala gejala pre-eklamsia berat (Gejala Klinis)

DIAGNOSIS BANDING
1. Kronik hipertensi & kehamilan
2. Kehamilan dengan sindrom nefrotik
3. Kehamilan dengan payah jantung

PENATALAKSANAAN
I. Perawatan konservatif
1. Indikasi
Pada kehamilan < 37 mg tanpa adanya tanda tanda impending Eklamsia.
2. Pengobatan
a. Dikamar bersalain (selama 24 jam)
a. Tirah baring
b. Infuse RL (Ringer Laktat) yang mengandung 5% dekstrosa, 60-125 cc/jam
c. 10 gr MgSO4 40% i.m. sebagai diulang dengan setiap dosis 5 gr MgSO4
40% i.m. setiap 6 jam s/d 24 jam pasca persalinan (kalau tidak ada kontra
indikasi pemberian MgSO4)
d. Diberikan antihipertensi :
Yang digunakan :
Bila TD 180/110 dapat diberikan nifedipine 5mg SL diulang tiap 15
menit.
Tablet Nifedipin 3 x 10 mg (pilihan pertama) atau tablet Metildopa 3 x
250 mg.
e. Dilakukan pemeriksaan lab.tertentu (fungsi hepar dan ginjal) dan produksi
urine 24 jam.
f. Konsultasi dengan bagian lain :
1. Bagian Mata
2. Bagian Jantung
3. Bagian lain sesuai dengan indikasi

2. Pengobatan dan evaluasi selama rawat tinggal di Ruang Bersalin (setelah 24


jam masuk ruangan bersalin).
a. Tirah baring
b. Obat obatan :
Roboransia : multivitamin
Aspirin dosis rendah 1 x 87.5 mg/hari
Antihipertensi (Klonidin 0.15 mg i.v dilanjutkan Nifedipin 3 x 10 mg
atau Metildopa 3 x 250 mg)
c. Pemeriksaan Lab :
Hb, PCV dan hapusan darah tepi
Asam urat darah
Trombosit
Fungsi ginjal/hepar
Urine lengkap
Produksi urine per 24 jam, penimbangan BB setiap hari
Diusahakan pemeriksaan AT III
Pemeriksaan Lab dapat diulang sesuai dengan keperluan.
d. Diet protein, rendah karbohidrat
e. Dilakukan penilaian kesejahteraan janin.

3. Perawatan konservatif dianggap gagal bila :


Adanya tanda tanda impending ekalmsia
Kenaikan progresif dari takanan darah
Adanya sindrom Hellp
Adanya kelainan fungsi ginjal
Penilaian kesejahteraan janin jelek
4. Penderita boleh pulang bila :
Penderita sudah mencapai perbaikan dengan tanda tanda pre eklamsia
ringan, perawatan dilanjutkan sekurang kurangnya selama 3 hari lagi
(diperkirakan lama perawatan 1 2 minggu)
Bila keadaan tetap, tidak bertambah berat/buruk
Catatan :
Sebagai pertimbangan : bila perawatan konservatif berhasil dan didapatkan
kematangan paru janin (Shake test +) sebaiknya kehamilan diterminasi.

II. Perawatan aktif


1. Indikasi
a) Hasil penilaian kesejahteraan janin jelek
b) Adanya gejala gejala impending eklamsia
c) Adanya sindrom Hellp
d) Kehamilan aterm (>38 mg)
Apabila perawatan konservatif gagal (lihat 1.3)

2. Pengobatan Medisinal
a) Segera rawat inap
b) Tirah baring miring kesatu sisi
c) Infuse RL yag mengandung 5% dextrose dengan 60-125 cc/jam
d) Pemberian anti kejang : MgSO4
Dosis awal :
MgSO4 20% 4 gr i.v
MgSO4 40% 10 gr i.m
Pada bokong kanan/kiri (masing-masing 5 gr)
Dosis ulangan :
MgSO4 40% 5 gr i.m diulang tiap 6 jam setelah dosis awal s/d 6 jam pasca
persalinan
Syarat pemberian :
Releks patella (+)
Respirasi > 16/menit
Urine sekurang-kurangnya 150 cc/6jam
Harus selalu tersedia kalsium glukonas 1 gr 10%
(diberikan i.v pelan - pelan pada intoksikasi MgSO4)
e. Antihipertensi dapat dipertimbangkan diberikan bila :
(klonidin i.v. dilanjutkan Nifedipin 3x10 atau Metildopa 3x250 mg)
Systole 180 mmHg
Diastole 120 mmHg
3. Pengobatan obstetric
a. Sedapat mungkin sebelum perawatan aktif pada tiap penderita dilakukan
pemeriksaan Non Stres Test
b. Tindakan seksio sesar dikerjakan bila :
Non Stres Test jelek
Penderita belum inpartu dengan skor pelvik jelek (Skor Bishop < 5)
Kegagalan dari drip oksitosin
c. Induksi dengan oksitosia dikerjakan bila :
NST baik
Penderita belum inpartu dengan skor pelvik baik (Skor Bishop 5)
5. EKLAMPSIA.

BATASAN :
Eklamsia adalah kelainan akut pada ibu hamil, saat hamil tua, persalinan atau masa nifas
ditandai dengan timbulnya kejang atau koma, dimana sebelumnya sudah menunjukkan gejala
gejala pre eklamsia. (Hipertensi, edema, proteinuria).

PATOFISIOLOGIS
Sama dengan pre-eklamsia dengan akibat yang lebih serius pada organ organ hati, ginjal,
otak, paru dan jantung, yakni terjadinya nekrosis dan perdarahan pada organ organ tersebut.

GEJALA KLINIS
1. Kehamilan > 20 minggu, atau saat persalinan atau masa nifas.
2. Tanda tanda pre eklamsia (hipertensi, edema, dan proteinuria).
3. Kejang kejang dan/atau koma.
4. Kadang kadang disertai dengan gangguan fungsi organ organ.

PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSIS


1. Berdasarkan gejala klinis diatas
2. Pemeriksaan laboratorium
Adanya protein dalam air seni
Fungsi organ, hepar, ginjal, jantung
Fungi Hematologi/Hemostasis
3. Konsultasi dengan disiplin lain kalau dipandang perlu
Kardiologi
Optalmologi
Anestesiologi
Neonatologi dan lain - lain

DIAGNOSIS BANDING
Kehamilan disertai kejang oleh karena sebab sebab yang lain misal :
Febril convulsion (panas +)
Epilepsy (anamnesa epilepsy +)
Tetanus (kejang tonik/kaku duduk)
Meningitis/ensefalitis (pungsi lumbal)

PENATALAKSANAAN
Prinsip pengobatan
I. Menghentikan kejang kejang yang terjadi dan mencegah kejang kejang ulangan.
II. Mencegah dan mengatasi komplikasi.
III. Memperbaiki keadaan umum ibu maupun anak seoptimal mungkin.
IV. Pengakhiran kehamilan/persalinan mempertimbangkan keadaan ibu.

I. Obat obat untuk antikejang


MgSO4 (Magnesium Sulfat)
1. Dosis awal : 4 gr 20% i.v pelan pelan selama 3 menit atau lebih, disusul 10 gr 40%
i.m terbagi pada bokong kanan dan kiri.
2. Dosis ulangan : tiap 6 jam diberikan 5 gr 50% i.m diteruskan sampai 6 pasca
persalinan atau 6 jam bebas kejang.
Syarat :
Reflek patella harus positif
Tidak ada tanda tanda depresi pernapasan (respirasi > 16 kali/menit)
Produksi urine tidak kurang dari 25cc/jam atau 150 cc/6jam atau 600cc/hari.
3. Apabila ada kejang kejang lagi, diberikan MgSO4 20%, 2 gr/i.v pelan pelan.
Pemberian i.v. ulangan itu hanya sekali saja, apabila masih timbul kejang lagi, maka
diberikan Pentotal 5 mg/kg BB/i.v. pelan pelan.
4. Bila ada tandatanda keracunan, MgSO4 diberikan antidotum Glukonas Kalsikus 10
gr%. 10 cc/i.v pelan pelan selama 3 menit atau lebih.
5. Apabila diluar sudah diberi pengobatan diazepam, maka dilanjutkan pengobatan
dengan MgSO4.

II. Mencegah komplikasi


1. Obat obat anti hipertensi
Lihat pada pre eklamsia berat
2. Diuretika
Obat obat diuretika haya diberikan atas indikasi :
Edema paru
Kelainan fungsi ginjal (apabila faktor pre renal sudah diatasi) diberikan
furosemid inj.40mg/im
3. Kardiotonika
Diberikan atas indikasi :
Adanya tanda tanda payah jantung
Edema paru
Diberikan digitalisasi cepat dengan cedilanid
4. Antibiotik
Diberikan Ampisilin 3x1 gr/i.v
5. Antipiretik
Xylomidon 2cc/i.m dan/atau kompres alkohol

III. Memperbaiki keadaan umum ibu


1. Infuse RL/Dextran
2. Pasang CVP untuk :
Pemantauan keseimbangn cairan (pertimbangan pemberian Low Mol Dextran)
Pemberian kalori (Dextrosa 10%)
Koreksi keseimbangan asam basa (pada keadaan asidosis maka diberikan
Na.bic/Meylon 50 mm eq/iv)

IV. Pengakhiran kahamilan/persalinan


Setelah penderita tenang lebih kurang 15 menit setelah pemberian obat anti kejang
dilakukan pemeriksaan sebagai berikut :
Monitorin kesadaran dan dalamnya koma memakai Glasgow Pittsburg Coma Scale
Diukur suhu rektal/kadar hemoglobin/hematokrit
Dipasang kateter tetap dan diukur jumlah urine dan dilakukan pemeriksaan albumin
Palpasi dan auskultasi, serta pemeriksaan dalam (VT) untuk evaluasi
Pemberian obat obatan lainnya yang diperlukan.

Kehamilan diakhiri bila sudah terjadi stabilitasi (pemulihan) hemodinamika dan metabolisme
ibu yang dicapai dalam 4-8 jam setelah salah satu keadaan dibawah ini :
Setelah pemberian obat anti kejang terakhir
Setelah pemberian obat anti hipertensi
Seyogyanya dilakukan penilaian vital sign

Skor dari vital Sign


Tekanan darah Sistole Diastole
Skor 1. Berat 200 - < 100 110 - < 50
2. Sedang 140 200 90 110
3. Ringan 100 140 50 90

Nadi
Skor 1. 120x/menit 2. 100-120 x/menit 3. 80 180x/menit

Temperatur
Skor 1. 40C 2. 38.5 40C 3. 38.4C

Pernapasan
Skor 1. 40x/menit, atau < 16x/menit
2. Ireguler, abnormal pattern
3. 29-40 x/menit
4. 16-28 x/menit

Tingkat kesadaran
Skor 1. GCS 3-4 2. GCS 5-7 3. GCS 8

Bila skor total 10 atau lebih, saat yang optimal untuk mengakhiri persalinan/tindakan
persalinan

Bila skor total 9 atau ada nilai (1) sebanyak dua atau lebih, dimohon konsul pada staf untuk
penentuan terminasi atau tidak.

Bila skor 8 atau kurang, persalinan ditunda, kalau selam 6 jam tidak ada perbaikan maka
persalinan pervaginam dipertimbangkan untung ruginya.
Pemeriksaan Obstetri yang lain
1. Apabila pada pemeriksaan syarat syarat untuk mengakhirir persainan pervaginam
dipenuhi maka dilakukan persalinan tindakan dengan trauma yang minimal.
2. Apabila penderita sudah inpartu pada fase aktif langsung dilakukan amnitomi selanjutnya
diikuti sesuai dengan kurva dari Friedman, bila ada kemacetan dilakukan seksio sesar.
3. Tindakan seksio sesar dikerjakan pada keadaan keadaan :
Penderit belum inpartu
Fase laten
Gawat janin
Tindakan seksio sesar dikerjakan dengan mempertimbangkan keadaan kondisi ibu.

KOMPLIKASI
A. Ibu
1. CVA (Cerebro Vascular Accident)
2. Payah jantung
3. Edema paru
4. Gagal ginjal
5. Gagal hepar
6. Gangguan fungsi adrenal
7. DIC (Dissemined Intravascular Coagulopathy)

B. Anak
1. Prematuritas
2. IUGR (Intra Uterine Growth Retardation)
3. Gawat Janin
4. Kematian janin dalam rahim

C. Perawatan selanjutnya adalah sebagai berikut :


Dilakukan observasi dari :
o Tekanan darah
o Nadi
o Suhu rektal
o Pernapasan (frekwensi)
o Tingkat kesadaran
Pada 1 jam pertama diperiksa tiap 15 menit untuk selanjutnya tiap 1 jam/1 kali
Pemeriksaan Lab (lihat pre eklamsi)
Setelah persalinan dicatat tingkat kesadaran pada 15 menit, 1 jam dan 6 jam