kebijakan pedoman/panduan SPO Kegiatan

SKP 1

komunikasi saat menerima

skp 2 instruksi melalui tlp

komunikasi saat lapor nilai kritis

komunikasi saat hand over

skp 3

skp 3.1

dokumen koreksi hipokalemia,

hiponatremia, hipofosfatemia

dokumen proses verifikasi pra

skp 4 operasi
 dokumen mengenai tanfa yang
seragam , mudah dikenali, tidak
bermakna ganfa

skp 5 dokumen hand higine

skp 6 skrining pasien rawat jalan

skp 6.1 pengkajian resiko jatuh

pengkajian ulang resiko jatuh

 dokumen pendukung ( ijazah, sertifikat, pelatiha.
bukti kegiatan Kaliberasi dll)
foto saat perawat identifikasi pasien, foto barcode
foto sebelum pemberian obat
foto sebelum pemberian darah,
foto sebelum tindakan prosedur,
foto sebelum mengambil darah ataus pesimen
lain,
foto menyajikan makanan
foto saat pasien koma
foto identifikasi pasien bayi baru lahir
foto pasien saat bencana

foto cap tbak

foto SBAR di RM

foto cap nilai kritis nilai kritis di lab

foto SBAR di RM
foto RM 16

daftar obat lasa dan higt alert

pengelolaan obat lasa dan higt alert

laporan TKPRS tentang kesalahan obat jika insiden

foto tempat penyimpanan elektrolit di instalasi
farmasi dan di ruang perawata penyimpanan elektrolit konsentrat tertentu
foto saat market side/penandaan operasi oleh
dokter
foto surgical checlist
foto lembaran cuci tangan
ceklist evaluasi program cuci tangan
foto humty dumty
scala mores
sydney
foto humty dumty , scala morse,sydney yang
foto saat pemasangan gelang resiko jatuh hasilnya pasien resiko jatuh
pemasangan papan kuning
foto RM 15

foto RM yang telah diisi pasien resiko jatuh

foto saat pemasangan gelang resiko jatuh
pemasangan papan kuning
form Rm tim pelatihan kebutuhan alat/bahan kegiatan lain

cap TBAK

cap nilai kritis

RM 16

stiker lasa dan high alert

cap lasa dan high alert

troli emergency
RM 24 dan 24A
video cuci tangan

RM 15

RM 15
 pedoman/
kebijakan panduan SPO

KE 1
KE 2
KE 3
KE 4
KE 5
KE 6
ke 7
Kegiatan bukti kegiatan

Rumah sakit menetapkan

regulasi tentang
pelaksanaan PKRS
Terdapat penetapan tim
Promosi Kesehatan Rumah foto saat
Sakit (PKRS) penetapan TIM

Tim PKRS menyusun

program kegiatan promosi
kesehatan rumah sakit
setiap tahunnya, termasuk
kegiatan edukasi rutin
sesuai dengan misi rumah
sakit, layanan, dan populasi
pasiennya.
Rumah sakit telah
menerapkan pemberian
edukasi kepada pasien dan
keluarga menggunakan
media dan informasi
tersedia metode yanguntuk
yang telah
pasien keluarga foto saat kegiatan
ditetapkan
dan
mengenai asuhan dan
pelayanan yang disediakan
oleh rumah sakit serta
akses untuk mendapatkan
layanan tersebut. Informasi
dapat disampaikan secara foto leaflet
langsung dan/atau tidak
langsung.
foto ketersediaan
TT di pendaftaran
foto jadwal poli
Screnshoot IG
RSTM
Rumah sakit
menyampaikan informasi
kepada pasien dan
keluarga terkait alternatif
asuhan dan pelayanan di
tempat lain, apabila rumah
sakit tidak dapat
memberikan asuhan dan
pelayanan yang dibutuhkan
pasien.

Akses mendapatkan
informasi kesehatan
diberikan secara tepat
waktu, dan status
ekonomi/kelas perawatan
pasien tidak menghalangi foto kertas
pasien dan keluarga untuk pengumuman
mendapatkan informasi tertempel di
yang dibutuhkan kamar pasien
Terdapat bukti pemberian
informasi untuk pasien dan foto saat cs
keluarga mengenai asuhan memberikan
dan pelayanan di rumah informasi ke
sakit. pasien
Screnshoo
komunikasi WA CS
dan pasien

Kebutuhan edukasi pasien

dan keluarga dinilai
berdasarkan pengkajian
terhadap kemampuan dan
kemauan belajar pasien
dan keluarga yang meliputi
poin a) – f) dalam maksud
dan tujuan, dan dicatat di
rekam medis.

foto semua leaflet

yang ada
Hambatan dari pasien dan
keluarga dalam menerima
edukasi dinilai sebelum
pemberian edukasi dan
dicatat di rekam medis.

Terdapat bukti bahwa

edukasi yang diberikan
kepada pasien dan
keluarga telah diberikan foto RM 31/RI
dengan cara dan bahasa yang telah
yang mudah dipahami. ditandatangani
pasien
 foto RM 4/IGD
yang telah
ditandatangani
pasien

Terdapat bukti bahwa

pasien/keluarga telah
dijelaskan mengenai hasil
pengkajian, diagnosis,
rencana asuhan, dan hasil foto RM 31/RI
pengobatan, termasuk hasil yang telah
pengobatan yang tidak ditandatangani
diharapkan pasien

foto RM 4/IGD
yang telah
ditandatangani
pasien
foto RM .4/RJ yang
telah di
tandatangani
Terdapat bukti edukasi
kepada pasien dan
keluarga terkait dengan
cara cuci tangan yang
aman, penggunaan obat
yang aman, penggunaan
peralatan medis yang
aman, potensi interaksi
obat-obat dan obat-
makanan, pedoman nutrisi,
manajemen nyeri, dan
teknik rehabilitasi. foto RM 31/RI
yang sudah di ttd
pasien
Rumah sakit memiliki
proses untuk memastikan
bahwa pasien dan
keluarganya memahami
edukasi yang diberikan. foto saat tanda
tangan RM

a)Informasi verbal diperkuat

dengan materi tertulis yang
terkait dengan kebutuhan
pasien serta sesuai dengan
metode edukasi yang dapat
diterima pasien dan
keluarganya.

Materi edukasi untuk pasien

dan keluarga selalu
tersedia dan diperbaharui leaflet penyakit
secara berkala. tersedia poli,
pendaftaran
Informasi dan edukasi
disampaikan kepada pasien
dan keluarga dengan
video ke saat
menggunakan format yang penyuluhan ke
praktis dan dengan bahasa pasien dengan
yang dipahami pasien dan komunikasi efektif
keluarga. oleh dokter,
perawat

Rumah sakit menyediakan

penerjemah (bahasa dan
bahasa isyarat) sesuai
dengan kebutuhan pasien
dan bila di rumah sakit tidak
ada petugas penerjemah
maka dapat dilakukan kerja
sama dengan pihak ketiga
diluar rumah sakit.
Rumah sakit
mengidentifikasi sumber-
sumber yang ada di
komunitas untuk
mendukung promosi
kesehatan berkelanjutan
dan edukasi untuk
menunjang asuhan pasien
yang berkelanjutan

Rumah sakit telah memiliki

jejaring di komunitas untuk
mendukung asuhan pasien
berkelanjutan.
Memiliki bukti telah
disampaikan kepada pasien
dan keluarga tentang
edukasi lanjutan di
komunitas. Rujukan
edukasi tersebut
dilaksanakan oleh jejaring
utama yaitu Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP). Hal ini dilakukan
agar tercapai hasil asuhan
yang optimal setelah
meninggalkan rumah sakit.
foto waktu
melakukan
penyuluhan di SD

foto form rujukan

saat pemeriksaan (
dipalsukan, ada di
dr iin)

Edukasi berkelanjutan
tersebut diberikan kepada
pasien yang rencana foto anak di rawat
pemulangannya kompleks di poli gigi
)Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) telah
diberikan pelatihan dan
terampil melaksanakan foto saat
komunikasi efektif. pelatihan,

video ke saat
penyuluhan ke
pasien dengan
komunikasi efektif
oleh dokter,
perawat

video ke saat
penyuluhan ke
pasien dengan
Staf klinis memberikan komunikasi efektif
edukasi kepada pasien dan oleh dokter,
keluarga secara kolaboratif. perawat
dokumen pendukung
( ijazah, sertifikat, pelatiha.
Kaliberasi dll) form Rm tim pelatihan

SK
absensi
notulen
undangan

program kerja
materi
absensi

SK
leaflet di dr iin
PKS dengan Elim, PKS
dengan Sinar kasih, PKS
dengan lakipadada.pks
dengan priorita, pks dengan
prodia (ambil di ani)
form pelayanan yang di
rujuk

kertas pengumuman
informasi pelayanan berisi
kontak CS tertempel di
setiap kamar pasien
video edukasi di isi di tv
ruang tunggu depan apotek

leaflet di dr iin
Assessment Kemampuan
Dan Kemauan Belajar
Pasien Dan Keluarga
download di scribt
setelah form
assement
selesai,
berikan ke
RM untuk di
beri kode dan
masuk ke RM
leaflet penyakit

leaflet penyakit
SK tim penerjemah ( bahasa
toraja, bahasa inggris)
SK tim PKRS

pks dengan Sma katolik

rantepao
absensi, notulen, undangan
kebutuhan
alat/bahan kegiatan lain
kegiatan penyuluhan
bagi pasien dan
keluarga,

penunjukan 2 orang
costumer servise
kegiatan penyuluhan
bagi pasien dan keluarga
dengan menggunakan
bahasa daerah/ campur
edukasi ke perawat
terkait form baru IGD
dan Poli
minta foto /video
edukasu cuci tangan ke
PPI

minta foto /video

edukasu ttg obat ke SKp

minta foto tempat

pembuangan limbah
tajam ke PPI,pembagian
dan penempatan
Sampah
minta foto ke PKPO
leaflet penyakit
penyuluhan penyakit ke
pasien menggunakan
leaflet

penentuan tim
penerjemah
pelatihan komunikasi
efektif, minta di SKP
evaluasi 6/3/2022

belum dibuat regulasinya

ambil di ani

ambil di dr iin
belum dilakukan
 kebijakan pedoman/panduan SPO
hpk 1

hpk 1.1

hpk 1.2

hpk 1.3

hpk 1.4

hpk 1.5

hpk 2
hpk 2.1

hpk 2.2

hpk 3

hpk 4

hpk 4.1
hpk 4.2
Kegiatan bukti kegiatan
regulasi hak pasien
IDENTIFIKASI PERSONAL TENTANG KETERLIBATAN KELUARGA
PREFERENSI PASIEN TERHADAP KETERLIBATAN KELUARGA

foto pelatihan staff

RS MENGIDENTIFIKASI HAMBATAN DALAM KOMUNIKASI HAK PASIEN

RS MENYEDIAKAN INFORMASI INFORMASI TENTANG HAK PASIEN DAN
PELAYANAN foto poster hak pasien dan pelayanan
STAF MEMBERIKAN PERAWATAN YANG MEMENUHI MARTABAT
PASIEN

RS MENGHORMATI KEYAKINAN SPRITUAL DAN BUDAYA PASIEN

RS MENJAMIN KEBUTUHAN PRIVASI PASIEN SELAMA DIRAWAT DI RS

kERAHASIAAN INFORMASI PASIEN DIJAGA SESUAI PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN
RS MEMILIKI PROSES UNTUK MEMINTA PERSETUJUAN PASIEN TERKAIT
PEMBERIAN INFORMASI
RS MEMILIKI PROSES UNTUK MEMBERIKAN PASIEN AKSES TERHADAP
INFORMASI KESEHATAN MEREKA

RS MENETAPKAN PROSES UNTUK MENCATAT DAN MELINDUNGI

PERTANGGUNGJAWABAN HARTA BENDA PASIEN
PASIEN MENDAPAT INFORMASI MENGENAI TANGGUNG JAWAB RS
UNTUK MELINDUNGI HARTA BENDA PRIBADI MEREKA

RS MENGEMBANGKAN DAN MENERAPKAN PROSES UNTUK

MELINDUNGI SEMUA PASIEN DARI SERANGAN FISIK DAN VERBAL
RS MENGIDENTIFIKASI POPULASI YANG MEMILIKI RESIKO LEBIH TINGGI
UNTUK MENGALAMI SERANGAN

RS MEMANTAU AREA FASILITAS YANG TERISOLASI DAN TERPENCIL

RS MENERAPKAN PROSES UNTUK MENDUKUNG KETERLIBATAN PASIEN
DAN KELUARGA
PROSES UNTUK MEMBERIKAN EDUKASI KEPADA PASIEN DAN foto edukasi kepada pasien dan
KELUARGA keluarga
PASIEN DIBERI INFORMASI MENGENAI HASIL ASUHAN DAN
TATALAKSANA YANG DIHARAPKAN

PASIEN DIBERI INFORMASI MENGENAI KEMUNGKINAN HASIL YANG

TIDAK DAPAT DIANTISIPASI

rS MENERAPKAN PROSES MENGENAI PEMBERIAN PELAYANAN

RESUSITASI DAN PENGHENTIAN TERAPI PENUNJANG KEHIDUPAN
UNTUK PASIEN

RS MEMBERIKAN INFORMASI KEPADA PASIEN DAN KELUARGA

MENGENAI HAK MEREKA UNTUK MENOLAK ATAU MENGHENTIKAN
TERAPI BESERTA KONSEKUENSINYA, JUGA ALTERNATIF LAIN YANG
DAPAT DIJADIKAN PILIHAN.

RS MENERAPKAN PROSES UNTUK MENGHARGAI DAN MENDUKUNG

HAK PASIEN MENDAPATKAN PENGKAJIAN DAN PENGELOLAAN NYERI

RS MENERAPKAN PROSES UNTUK MENGHARGAI DAN MENDUKUNG

HAK PASIEN UNTUK MENDAPATKAN PENGKAJIAN DAN PENGELOLAAN
TERHADAP KEBUTUHAN PASIEN MENJELANG AKHIR HAYAT

PASIEN DIBERI INFORMASI MENGENAI PROSES UNTUK

MENYAMPAIKAN KELUHAN DAN YANG HARUS DILAKUKAN SAAT
TERJADI KONFLIK DALAM PROSES PERAWATAN

RS MENERAPKAN PROSES BAGAIMANA PERSETUJUAN UMUM

DIDOKUMENTASIKAN

PASIEN DAN KELUARGA DIBERI INFORMASI MENGENAI PEMERIKSAAN,

TINDAKAN DAN PENGOBATAN YANG MEMERLUKAN INFORMED
CONSEN

PASIEN DAN KELUARGA DIBERI INFORMASI MENGENAI PEMERIKSAAN,

TINDAKAN DAN PENGOBATAN YANG MEMERLUKAN INFORMED
CONSEN
RS MENERAPKAN PROSES BAGI PASIEN UNTUK MENDAPATKAN
INFORMED CONSENT

PEMBERIAN INFORMED CONSENT DILAKUKAN OLEH STAF YANG

KOMPETEN DENGAN CARA DAN BAHASA YANG MUDAH DIPAHAMI
RS MEMILIKI DAFTAR TINDAKAN INVASIF, PEMERIKSAAN DAN TERAPI
TAMBAHAN YANG MEMERLUKAN INFORMED CONSENT
RS MENERAPKAN PROSES UNTUK PEMBERIAN INFORMED CONSENT
OLEH ORANG LAIN
REKAM MEDIS MENCANTUMKAN (SATU ATAU LEBIH) NAMA INDIVIDU
YANG MENYATAKAN PERSETUJUAN
dokumen pendukung ( ijazah,
sertifikat, pelatiha. Kaliberasi
dll) form Rm tim

poster hak pasien dan

pelayanan

mou dengan rohaniawan

(protestan, hindu, budha,
islam, konghucu)

form benda pasien

foto RM 32

foto RM 32

foto RM 32
 foto RM 31

menambahkan di RM 31 MENGENAI
KEMUNGKINAN HASIL YANG TIDAK DAPAT
DIANTISIPASI

lembaran persetujuan dan

penolakan resusitasi

lembaran second opinion

form PENGKAJIAN DAN

PENGELOLAAN NYERI

form KEBUTUHAN PASIEN

MENJELANG AKHIR HAYAT

bagan alur penanganan

keluhan pasien ,di tempel di RS RM 3
form pencacatan keluhan
form penangan keluhan

form penyelesaian keluhan, di

lengkapi ada tanda tangan
keluarga

RM 32

RM 20

tambahan tentang keterlibatan peserta didik

dalam RM 20
 penambahan pemberian inform consen oleh orang
lain pada Rm 20

foto rm 20
pelatihan kebutuhan alat/bahan kegiatan lain

STAF DILATIH UNTUK

MEMAHAMI HAK PASIEN

lemari untuk barang pasien

cctv
video
 kebijakan pedoman/panduan SPO
PP1

ppi 1.1

ppi 2

ppi 3

ppi 4
ppi 4.1

ppi 5

ppi 6

ppi 7
ppi 7.1

ppi 7.2

ppi 8

ppi 9
ppi 10

ppi 11

ppi 11.1

ppi 12
ppi 13
Kegiatan
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi PPI meliputi poin a) – m) pada gambaran umum

Direktur rumah sakit telah menetapkan Komite / Tim PPI untuk untuk mengelola dan mengawasi kegiatan PPI di rumah sakit

Rumah sakit telah menerapkan mekanisme koordinasi yang melibatkan pimpinan rumah sakit dan komite/tim PPI untuk
melaksanakan program PPI sesuai dalam maksud dan tujuan.

Direktur rumah sakit memberikan dukungan sumber daya terhadap penyelenggaraan kegiatan PPI meliputi namun tidak
terbatas pada maksud dan tujuan.

Rumah sakit menetapkan perawat PPI / IPCN purna waktu dan IPCLN berdasarkan jumlah dan kualifikasi sesuai ukuran rumah
sakit, kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, cakupan program dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan

Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan supervisi pada semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah
sakit

Rumah sakit menetapkan kebijakan Program PPI yang terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan transmisi sesuai
maksud dan tujuan diatas.
Rumah sakit melakukan evaluasi pelaksanaan program PPI.

Rumah sakit secara proaktif telah melaksanakan pengkajian risiko pengendalian infeksi (ICRA) setiap tahunnya terhadap
tingkat dan kecenderungan infeksi layanan kesehatan sesuai poin a) – k) pada maksud dan tujuan dan selanjutnya
menggunakan data tersebut untuk membuat dan menentukan prioritas / fokus pada Program PPI.

Rumah sakit telah melaksanakan surveilans data secara periodik dan dianalisis setiap triwulan

RS telah menerapkan pengolahan sterilisasi mengikuti peraturan perundang-undangan.

Staf yang memroses peralatan medis dan/atau BMHP telah diberikan pelatihan dalam pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi
serta mendapat pengawasan.
Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi dilakukan secara seragam di semua area di RS.

Penyimpanan peralatan medis dan/atau BMHP bersih dan steril disimpan dengan baik di area penyimpanan yang ditetapkan,
bersih dan kering dan terlindungi dari debu, kelembaban, serta perubahan suhu yang ekstrem.

Rumah sakit menetapkan peralatan medis dan/atau BMHP yang dapat digunakan ulang meliputi a) – g) dalam maksud dan
tujuan.

Rumah sakit menggunakan proses terstandardisasi untuk menentukan kapan peralatan medis dan/atau BMHP yang
digunakan ulang sudah tidak aman atau tidak layak digunakan ulang.

Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) peralatan medis dan/atau BMHP

Rumah sakit menerapkan prosedur pembersihan dan disinfeksi permukaan dan lingkungan sesuai standar PPI.

Rumah sakit melaksanakan pembersihan dan desinfeksi tambahan di area berisiko tinggi berdasarkan hasil pengkajian risiko.

Rumah sakit telah melakukan pemantauan proses pembersihan dan disinfeksi lingkungan.

Ada unit kerja pengelola linen/laundry yang menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

rinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan linen/laundry, termasuk pemilahan, transportasi, pencucian, pengeringan,
penyimpanan, dan distribusi

Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/laundry sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila dilaksanakan oleh
pihak luar rumah sakit.

Rumah sakit telah menerapkan pengelolaan limbah rumah sakit untuk meminimalkan risiko infeksi y

Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah sesuai dengan regulasi, dipantau dan dievaluasi, serta di tindak
lanjutny

Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan pemantauan, evaluasi, serta tindak lanjutnya.
Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar RS harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan
sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai dengan regulasi.

Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Ada bukti pemantauan dan evaluasi, serta tindak lanjut kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di dalam wadah yang tidak tembus, tidak bocor, berwarna kuning,
diberi label infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai sesuai dengan peraturan perundangundangan.

Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh pihak luar RS harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang
memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundang- undangan
Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum.

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan pemantauan oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai dengan
prinsip PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit

Ada bukti pelaksanaan pemantauan kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai regulasi.

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan makanan di rumah sakit

Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan makanan, pengolahan, pembagian/pemorsian, dan distribusi makanan
sudah sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan dan produk nutrisi dengan memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi
sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi risiko infeksi.

Rumah sakit menerapkan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical and engineering control) minimal untuk fasilitas

Rumah sakit menerapkan penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA)

Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) pada semua
renovasi, kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi.
Rumah sakit menyediakan dan menempatkan ruangan untuk pasien dengan imunitas rendah (immunocompromised) sesuai
dengan peraturan perundang undangan.

Rumah sakit melaksanakan proses transfer pasien airborne diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit sesuai
dengan peraturan perundang- undangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya

Rumah sakit telah menempatkan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar
dengan tekanan negatif sesuai dengan peraturan perundang-undangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya

Ada bukti pemantauan ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin.

Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan pasien bila terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.

Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien (outbreak) sesuai dengan
peraturan perundangan.

Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit
infeksi air borne.

umah sakit telah menerapkan hand hygiene yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana melakukan cuci tangan
mempergunakan sabun (hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene.

Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat melakukan disinfeksi tangan.

Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak.
Rumah sakit menerapkan penggunaan alat pelindung diri, tempat yang harus menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan
cara memakainya
Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan benar.

Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai dengan regulasi.

Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai dengan regulasi.

Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data indikator mutu di Komite/ Tim
Penyelenggara Mutu.
Ada bukti pertemuan berkala antara Komite/ Tim Penyelenggara Mutu dan Komite/Tim PPI untuk berkoordinasi dan
didokumentasikan

Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi Komite/ Tim PPI kepada Komite/ Tim Penyelenggara Mutu setiap
tiga bulan.

Rumah sakit menetapkan program pelatihan dan edukasi tentang PPI y

Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinik dan non klinik sebagai bagian dari orientasi pegawai baru tentang
regulasi dan praktik program PPI.

Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga & pengunjung.

bukti kegiatan

foto rapat

foto rapat , foto permintaan barang, foto acc form

permintaan barang

foto saat melakukan supervisi

foto Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi
dilakukan secara seragam di semua area di RS.

foto bmhp bersih dan steril dalam lemari

foto form bmhp yang kadaluarsa dan cara pemusnahan

foto saat kegiatan pembersihann

foto saat kegiatan pemantauan proses pembersihan

foto saat ipcn lakukan supervisi

foto pemantauan dan evaluasi

foto safety box

foto pelaksanaan

foto pelaksanaan

foto penyimpanan makanan penyimpanan bahan

makanan, pengolahan,
pembagian/pemorsian, dan distribusi makanan

foto
foto pasien di IGD

foto kegiatan pertemuan, absensi, materi , notulen,

undangan

foto tempat cuci tangan, tempat handrup,

foto kegiatan pelatihan, absensi, notulen, undangan

foto APD dan tempat penyimpanan APD di tiap unit

foto perawat pakai apd

foto APD dan tempat penyimpanan APD di tiap unit

foto kegiatan pelatihan, absensi, notulen, undangan

foto pertemuan , laporan ,

foto pertemuan , laporan ,

foto pertemuan, absensi, materi,

foto pertemuan, absensi, materi,

foto pertemuan, absensi, materi,

dokumen pendukung ( ijazah, sertifikat, pelatiha. Kaliberasi dll)

SK tim PPI

dokumen hasil rapat ,dokumen hasil monitoring, dokumen pelaporan,program kerja

dokumen hasil rapat ,dokumen hasil monitoring, dokumen pelaporan,program kerja

SK IPCN /IPCLN

form monitoring IPCN/IPCLN

program kerja Ppi 1 tahun

dokumen hasil rapat ,dokumen hasil monitoring, dokumen pelaporan,program kerja

form monitoring

laporan surveilans, foto rapat, foto hasil rapat

foto kegiatan pelatihan,materi pelatihan, absensi pelatihan,

foto alur pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi tertempel disemua Metode pembersihan, desinfeksi, dan
sterilisasi dilakukan secara seragam di semua area di RS.

form bmhp yang kadaluarsa dan cara pemusnahan

form monitoring pengkajian resiko

SK pegawai linen

form monitoring linen

form monitoring

form monitoring
MOU dan sertfikat/dokumen ijin Mitra Hijau

buku registrasi

form monitoring

MOU dan sertfikat/dokumen ijin Mitra Hijau

logbook limbah benda tajam

form monitoring

grafik suhu

form monitoring

form penilaian evaluasi

alur tranfer pasien isolasi

buku registrasi IGD untuk pasien isolasi

form monitoring pemantauan ruangan

form Rm tim pelatihan kebutuhan alat/bahan
safety box

termometer ruangan
kamar isolasi bertekanan negatif

desain ruangan khusus pasien

isolasi di igd

kamar isolasi bertekanan negatif

tempat mencuci tangan, sabun, air,

handrup
kegiatan lain

rapat koordinasi antar RS dan PPI

rapat koordinasi antar RS dan PPI

rapat evaluasi rs dan ppi

rapat penentuan prioritas

rapat triwulan bulan 8

pelatihan dalam pembersihan, dissinteksi, sterilisasi petugas

pertemuan dengan staff

pelatihan hand hignine

pelatihan APD

pelatihan APD

koord dengan PMKP

pertemuan dan PMKP bulan 8

pelatihan dan edukasi ttg PPI