SK Pengendalian Dokumen Dan Rekaman Temon II

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMON II
Alamat : Jln Raya Wates Purworejo KM.13 Palihan, Temon, Kulon Progo55654, Telp, 0274-6462620
Email : temonduapuskesmas.kp@gmail.com
KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS TEMON II
Nomor: /2016
TENTANG
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
KEPALA UPTDPUSKESMAS TEMON II,
Menimbang : a bahwa dalam rangka pelaksanaan pengembangan dan

. implementasi sistem manajemen mutu perlu dilakukan
pendokumentasi seluruh kegiatan baik aspek administrasi
manajemen, upaya program dan upaya kesehatan perorang
atau klinik;
b bahwa sistem pengendalian dokumen dan rekaman penting
. untuk memudahkan dalam pengelolaan, penyimpanan dan
pencarian, serta tertib administrasi;
bahwauntuk mengendalikan dokumen administrasi dan
c. dokumen akreditasi perlu ditetapkan dalam sebuah surat
keputusan.
Mengingat : 1. Undang.Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan pemerintah Nomor 8 tahun 2003 tentang
pedoman organisasi perangkat daerah ( Lembaran Negara
Tahun 2003 nomor 14, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4262.
3. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38
Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan
antara Pemerintah Daerah Propinsi dan Pemerintah
Daerah Kabupaten / Kota.
4. Keputusan Menteri KesehatanNomor: 269/ Menkes/ Per /
III/ 2008, Tentang Rekam Medik,
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2014
Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama dan
Fasyankes Pertama.
7. Sistem kearsipan, Manajemen Perkantorkan,
Depkes.RI.2009.
8. Peraturan Bupati Kulon Progo Nomor 60 th 2010 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas Pemerintah Daerah
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN DI
PUSKESMAS TEMON II
1
Tim Akreditasi Puskesmas Temon II 2016
Kesatu : Pengendalian dokumen di Puskesmas Temon II wajib
mentaati sistem pengendalian dokumen yang telah
ditentukan didalam kebijakan pengendalian dokumen ini
mulai dari penyusunan, penomoran, pengesahan,
penyimpanan, pendistribusian, penghapusan dokumen
kedaluwarsa.
Kedua : Pengendalian dokumen sebagaimana tercantum dalam

Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini.
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila di kemudian har iterdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkandi :Temon II
Padatanggal : 1 Desember 2016
KEPALA
dr. Niken Sudarningtyas

NIP. 19760522 200701 2 005
2
LAMPIRAN 1.
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TEMON II
NOMOR : /2016
TENTANG : PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
PENGENDALIAN DOKUMEN& REKAMAN UPTD PUSKESMAS TEMON II
1. Dokumen adalah semua data yang mempunyai arti dan media

pendukungnya.
2. Dokumen yang disusun dibedakan berdasarkan level dokumen sebagai
berikut:
a. Dokumen level 1 :kebijakan
b. Dokumen level 2 :pedoman/manual
c. Dokumen level 3 :Standar Operasional Prosedur (SOP)
d. Dokumen level 4 :rekaman
3. Dokumen internal adalah semua bentuk regulasi internal yang telah
disiapkan oleh UPTD Puskesmas Temon II yang berlaku dan disusun
sesuai persyaratan dalam standar akreditasi puskesmas.
4. Dokumen eksternal adalah buku, peraturan, standar, surat keputusan,
kebijakan yang merupakan acuan/referensi dalam penyusunan dokumen
akreditasi puskesmas.
5. Rekaman adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai oleh kegiatan Puskesmas dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
6. Dokumen/arsip aktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaiannya masih
tinggi/masih dipakai dalam kegiatan dan masih disimpan di unit pelayanan.
7. Dokumen/arsip inarwktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaiannya
sudah rendah/sudah tidak dipakai, untuk dokumen rekam medic apabila
diketahui pasien sudah meninggal atau lima tahun berturut-turut tidak
berkunjung.
8. Master dokumen adalah dokumen akreditasi yang telah lengkap/telah diberi
nomor, disyahkan, dan ditandatangani namun belum dibubuhi cap
puskesmas.
9. Tujuan pengendalian dokumen adalah untuk memastikan bahwa dokumen
yang dipergunakan adalah dokumen yang benar dan masih berlaku.
10. Pengendalian dokumen adalah sistem yang memuat cara penyusunan,
cara pengesahan, cara pengkodean,cara distribusi, cara penyimpanan,
cara peninjauan dan revisi, dan cara pemusnahan semua level dokumen
yang ada di UPTD Puskesmas Temon II.
11. Cara pengendalian dokumen diatur dengan prosedur dan harus dipahami
dan dilaksanakan oleh semua karyawan puskesmas.
12. Cara penyusunan dokumen disesuaikan dengan tingkat kewenangan dan
3
pelaksanaan tugas:
a. Kebijakan disusun oleh pejabat struktural.
b. Pedoman/manual disusun oleh managemen representatif (MR) atau
Wakil Manajemen, koordinator pelaksana, ketua tim atau karyawan
yang ditunjuk dengan mengacu pada kebijakan yang sudah ada.
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) disusun oleh pelaksana masing-
masing,
d. Rekaman sebagai bukti telusur dibuat sesuai kebutuhan oleh pelaksana
kegiatan dengan mengacu pada level dokumen di atasnya.
e. Dokumen disusun sesuai dengan format yang telah dibakukan.
f. Dokumen disusun dalam bentuk soft copy dan hard copy.
g. Dokumen yang berbentuk pedoman / KAK / SOP harus disosialisasikan
kepada karyawan / unit terkait.
h. Dokumen disusun berdasarkan Pedoman Tata Naskah UPTD
Puskesmas Temon II.
13. Tata cara penulisan dokumen
a. Judul menggunakan huruf kapital font Jenis arial ukuran 12 dan dicetak
tebal (Bold);
b. Jarak antara judul dengan Sub Judul dua Spasi;
c. Sub judul dan Isi menggunakan Huruf Kapital font arial ukuran 11 untuk
Sub Judul cetak tebal (Bold);
d. Dalam penulisan Naskah Paragraf Rata Kanan Kiri, dengan spasi 1,5;
e. Kertas yang digunakan untuk dokumen adalah HVS 70 gram;
f. Ukuran kertas yang digunakan untuk dokumen internal, makalah, paper,
dan laporan adalah kuarto / A4 (210 x 297 mm); dan
g. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah Folio / F4
(215 x 330 mm).
14. Pengesahan dokumen:
a. Dokumen yang telah jadi diteliti dan ditetapkan kebenarannya oleh Tim
Manajemen Mutu.
b. Dokumen level 1-3 harus mendapat pengesahan dari kepala
puskesmas.
c. Wakil Manajemen membubuhkan paraf di tempat yang telah ditentukan,
yaitu di sisi sebelah kiri nama kepala puskesmas dan di cap kendali
dokumen.
d. Kepala tata usaha membubuhkan paraf di sisi sebelah kanan nama
kepala puskesmas
e. Dokumen yang telah diparaf oleh kepala tata usaha dan wakil
manajemen ditandatangani oleh kepala puskesmas.
4
f. Setelah mendapat pengesahan dari kepala puskesmas berarti dokumen
tersebut harus dilaksanakan.
15. Setiap dokumen diberikan kodesesuai kelompok pelayanan:

a. Administrasi Manajemen,
- Bab Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas: BAB I
- Bab Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas : BAB II
- Bab Peningkatan Mutu Puskesmas: BAB III
b. PelayananUpaya
- Bab Upaya Kesehatan yang Berorientasi pada Sasaran : BAB IV
- Bab Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat:
BAB V
- Bab Sasaran Kinerja: BAB VI
c. Pelayanan Klinis,
- Bab Layanan Klinis yang Berorientasi pada Pasien: BAB VII
- Bab Manajemen Penunjang Layanan Klinis: BAB VIII
- Bab Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien: BAB IX
d. Standar Operasional Prosedur, disingkat SOP;
e. Daftar tilik disingkat Dt;
f. Kerangka Acuan Kegiatan disingkat KAK;
g. Surat Keputusan disingkat SK;
h. Kebijakan disingkat Kb;
i. Dokumen eksternal disingkat Dek;
j. Manual Mutu disingkat MM;
k. Pedoman Mutu disingkat PM;
l. Audit internal disingkat AI.
m. Urutan penomoran dokumen akreditasi meliputi:
- Penomoran dokumen Surat Keputusan :
001/ 2016
Tahun penerbitan dokumen
Nomor urut penerbitan surat
5
- Pemonoran Pedoman / Manual
01 /MM/BAB I/ 2016
Singkatan kode BAB
Singkatan untuk jenis

dokumen
Nomor urut penerbitan
dokumen berdasarkan jenis
- Penomoran Kerangka Acuan Kegiatan

01 / KAK / BAB I /2016

Singkatan kode BAB
Singkatan untuk jenis

dokumen
- Penomoran SOP
001/ SOP / BAB IV / KIA / 2016
Singkatan jenis layanan

Singkatan kode Bab
Singkatan jenis dokumen

n. Penomoran dokumen rekaman, surat masuk dan keluar mengikuti
peraturan bupati tentang Tata Naskah Dinas.
6
o. Pemomoran dokumen eksternal dilakukan dengan cara:
001/ DEK/ 2016
Tahun terbit dokumen
Singkatan kode Jenis

Dokumen
dokumenberdasarkan jenis
16. Setiap dokumen diberikan tanda untuk memperjelas statusnya, yaitu
dengan memberikan cap dengan tulisan yang berbeda sebagaiberikut:
a. Untuk MASTER DOKUMEN, dicap di halaman 1.
b. Untuk DOKUMEN TERKENDALI, di cap di halaman 1.
c. Untuk DOKUMEN KADALUWARSA, di cap di halaman 1.
17. Cara pendistribusian dokumen:
a. Dokumen yang telah disahkan kemudian digandakan sesuai kebutuhan
unit terkait.
b. Sekretaris Tim Manajemen Mutu mencatat distribusi dokumen dalam
buku Daftar Induk Dokumen dan Daftar Distribusi Dokumen agar mudah
dalam pelacakan.
c. Setiap pendistribusian dokumen dicatat dalam berita acara penerimaan
dokumen.
d. Setiap unit yang menerima dokumen harus melaksanakan kegiatan
sesuai ketentuan dalam dokumen yang telah dibuat.
18. Cara penyimpanan dokumen:
a. Master dokumen akreditasi disimpan di tempat khusus yang berada di
bawah kendali Tim Manajemen Mutu.
b. Rekaman sebagai bukti telusur disimpan di setiap unit sesuai tugas dan
fungsi masing-masing.
c. Dokumen dalam bentuk soft copy disimpan sebagai file akreditasi oleh
Tim Manajemen Mutu.
d. Penggandaan dokumen harus mendapatkan ijin dari Wakil Manajemen
dan kepala puskesmas.
e. Penyimpanan dokumen kadaluarsa/ pasca revisi dipisahkan dengan
dokumen yang masih berlaku oleh pemegang masing-masing sesuai
kewenangannya
19. Cara peninjauan dan revisi dokumen:
a. Dokumen yang ada dapat ditinjau ulang.
b. Revisi dokumen dapat dilakukan atas dasar adanya kebijakan baru,
7
bukti ilmiah baru, hasil dari audit internal maupun tinjauan manajemen.
c. Revisi dokumen dilaksanakan oleh unit terkait sesuai tingkat
kewenangannya.
d. Dokumen baru hasil revisi berlaku setelah mendapat pengesahan dan
dokumen yang lama ditarik untuk dimasukkan kategori kadaluwarsa.
e. Penulisan histori perubahan dilakukan pada lembar tersendiri dan harus
dilakukan dengan tulisan tangan.
f. Penarikan dokumen kadaluwarsa dari tiap unit dilaksanakan oleh Tim
Manajemen Mutu.
20. Cara pemusnahan dokumen:
a. Dokumen yang sudah kadaluwarsa dilakukan penarikan dari tiap unit
oleh Tim Manajemen Mutu.
b. Penarikan dokumen kadaluwarsa dengan membuat berita acara
penarikan dokumen.
c. Dokumen kadaluwarsa disimpan di tempat khusus.
d. Pemusnahan dokumen kadaluwarsa administrasi dan rekam medis
setelah lima tahun inaktif.
e. Pemusnahan dokumen kadaluwarsa berupa ringkasan pulang dan
persetujuan tindakan medik setelah sepuluh tahun.
f. Pemusnahan dokumen kadaluwarsa keuangan setelah dua puluh tahun
(menurut peraturan perundangan yang berlaku).
g. Pemusnahan dokumen kadaluwarsa resep setelah tiga tahun
Kepala UPTD Puskesmas Temon II

NIP.19760522 200701 2 005
8
LAMPIRAN 2.
NOMOR : 001/2016
FORMAT NASKAH SURAT KEPUTUSAN

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jln Raya Wates Purworejo KM.13 Palihan, Temon, Kulon Progo 55654
Telepon, 0274 6462620, Email : temonduapuskesmas.kp@gmail.com
KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS TEMON II
Nomor: / 20…
TENTANG
...................................................................
KEPALA UPTD PUSKESMAS TEMON II,
Menimbang : a. bahwa … dan seterusnya;

b. … dan seterusnya.
Mengingat : 1. Undang-undang
2. Peraturan …
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TENTANG ….
Kesatu : …. .
Kedua : ….. .
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
9
Ditetapkan di :Temon
Pada tanggal : 5 September 2016
KEPALA

NIP.19760522 200701 2 005
LAMPIRAN3.
NOMOR : 001/2016
A. FORMAT NASKAH PEDOMAN
PEDOMAN PELAYANAN …
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KULON PROGO
Nomor: … /MM/Bab I/20 …
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III Standar Fasilitas

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA UPAYA
BAB V PENYEDIAAN LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
10
BAB IX PENUTUP
B. FORMAT PANDUAN PELAYANAN PUSKESMAS

….. (JUDUL)
Nomor: … /Panduan/Bab I/20 …
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
11
LAMPIRAN4.
NOMOR : 001/2016
FORMAT NASKAH KERANGKA ACUAN
KERANGKA ACUAN KERJA

………….. (JUDUL)
PUSKESMAS TEMON II
Nomor: … /KAK/Bab I/20…
A. Pendahuluan
…….
B. Latar Belakang
…….
C. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Kegiatan Pokok:
Rincian Kegiatan:
E. Cara Melaksanakan Kegiatan
…….
F. Sasaran
G. Skedul (jadwal) Pelaksanaan Kegiatan
H. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
12
LAMPIRAN5.
NOMOR : 001/2016
FORMAT NASKAH SOP
JUDUL
No.Dokumen :
SOP No.Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS dr.Niken Sudarningtyas
TEMON II NIP. 19760522 200701 2 005
1. Pengertian yang paling awal diisi judul SOP adalah, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2. Tujuan Berisi tujuan dari pelaksanaan SOP secara Spesifik. Kata kuncinya
Sebagai acuan pnerapan langkah-langkah untuk..........
3. Kebijakan Berisi Kebijakan Kepala Puskesmas / FKTP yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut. Contoh SK Kepala Puskesmas No ..../2016 tentang ......
4. Referensi Berisikan dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP. Bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan atau bentuk lain sebagai
bahan Pustaka.
5. Prosedur Bagian ini merupakan bagian utama untuk menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan kerja tertentu.
Menggunakan Kalimat Aktif: Petugas Me.......
1.
2.
6. Dokumen Terkait Dokumn yang berkaitan dengan Prosedur ini
7. Unit Terkait Berisi Unit-unit yang terkait dengan proses kerja tersebut.
8. Histori
Perubahan
LAMPIRAN 6.
13
NOMOR : 001/2016
FORMAT NOTULEN

DINAS KESEHATAN
Alamat :Jl Raya Wates-Purworejo KM 13 Palihan, Temon, Kulon Progo 55654 Telp. 0274-6472620
NOTULEN
Sidang/ Rapat : ..........................................................................................................
Hari/tanggal : ..........................................................................................................
Pukul : ..........................................................................................................
Tempat : ..........................................................................................................
Acara : 1. Pembukaan
2. dan seterusnya
5. Penutup
Pimpinan rapat
Ketua : ..........................................................................................................
Notulis : ..........................................................................................................
Peserta Rapat : ..........................................................................................................
Pembahasan :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Keputusan rapat :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Pimpinan Rapat / Notulis
Nama
Pangkat
NIP.
14
LAMPIRAN 7.
NOMOR : 001/2016
FORMAT DAFTAR HADIR

DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR
Hari dan Tanggal : ...........................................................................................................

Tempat : ...........................................................................................................
Acara : ...........................................................................................................
INSTANSI/ ALAMAT
NO. NAMA TANDA TANGAN
/JABATAN
1
2
3
4
dst
Mengetahui
NAMA JABATAN
Nama
NIP.
15
LAMPIRAN 8.
NOMOR : 001/2016
FORMAT SURAT UNDANGAN

DINAS KESEHATAN
Tempat Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor : ............................................... Kepada
Lamp : ............................................... Yth. ...................................................
Hal : ............................................... ..................................................
di-
...............................
Dengan hormat,
.............................................................................................................................................
..............................................................................................
Hari : .........................................................................
Tanggal : .........................................................................
Jam : .........................................................................
Tempat : .........................................................................
Acara : .........................................................................
.............................................................................................................................................
...............................................................................................
Kepala
Puskesmas Temon II

NIP. 197605222007012005
Catatan:
1. ................................
2. ................................
16

SK Pengendalian Dokumen Dan Rekaman Temon II

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Pengendalian Dokumen Dan Rekaman Temon II

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

KEPALA UPTDPUSKESMAS TEMON II,

Menimbang : a bahwa dalam rangka pelaksanaan pengembangan dan

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

Kedua : Pengendalian dokumen sebagaimana tercantum dalam

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

dr. Niken Sudarningtyas

PENGENDALIAN DOKUMEN& REKAMAN UPTD PUSKESMAS TEMON II

1. Dokumen adalah semua data yang mempunyai arti dan media

15. Setiap dokumen diberikan kodesesuai kelompok pelayanan:

Tahun penerbitan dokumen

Singkatan kode BAB

Singkatan untuk jenis

- Penomoran Kerangka Acuan Kegiatan

Tahun penerbitan dokumen

Singkatan untuk jenis

Tahun penerbitan dokumen

Singkatan jenis layanan

Nomor urut penerbitan

Tahun terbit dokumen

Singkatan kode Jenis

Kepala UPTD Puskesmas Temon II

dr. Niken Sudarningtyas

FORMAT NASKAH SURAT KEPUTUSAN

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

KEPALA UPTD PUSKESMAS TEMON II,

Menimbang : a. bahwa … dan seterusnya;

dr. Niken Sudarningtyas

A. FORMAT NASKAH PEDOMAN

BAB II STANDAR KETENAGAAN

BAB III Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA UPAYA

BAB V PENYEDIAAN LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN SASARAN

BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

B. FORMAT PANDUAN PELAYANAN PUSKESMAS

FORMAT NASKAH KERANGKA ACUAN

KERANGKA ACUAN KERJA

FORMAT NASKAH SOP

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

Peserta Rapat : ..........................................................................................................

Pimpinan Rapat / Notulis

FORMAT DAFTAR HADIR

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

Hari dan Tanggal : ...........................................................................................................

FORMAT SURAT UNDANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

Tempat Tanggal, Bulan dan Tahun

dr. Niken Sudarningtyas

Anda mungkin juga menyukai