PT.

MEGAH SURYA PERTIWI

SITE KAWASI

REFERRAL LETTER
No. : 07/ PT. TBP / KLINIK /V /2023

Kepada
Yth. UGD (Dokter Spesialis Saraf)
di RSUD Labuha

Dengan hormat,
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut untuk pasien :
Nama : Tn. Alexander Karamaha
Tempat/ Tanggal Lahir : Obi, 12 Oktober 1968
Posisi / Perusahaan : Dept. Site Logistik

ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Nyeri pinggang
Riwayat Perjalanan Penyakit:
Nyeri pinggang menjalar ke tungkai kiri sejak 5 hari yang lalu. Nyeri dirasakan terus menerus
terutama saat duduk lama dan berdirin. Pasien tidak mampu berdiri atau berlajan lama. Demam (-),
mual muntah (-), riwayat terjatuh tidak ada, riwayat mengangkat beban berat ada. Keluhan BAB
BAK, lemah otot tungkai dan kebas disangkal. Pasien sudah diberi obat namun tidak ada perubahan.
RPD: Keluhan yang sama (+) Maret 2023 dirujuk ke RSUD Labuha dan dilakukan fisioterapi,
diagnosa rontgen spondylosis lumbales + spondylolisthesis anterior VL4 derajat I, riwayat HT tidak
minum obat rutin

PEMERIKSAAN FISIK
KU : Baik, GCS 456
VS : TD 170/ 110, N 84x/m reguler, RR 20x/mnt, T 36,7 C, Spo2 99%
K/L : dbn
Thorax : cor dan pulmo normal
Abdomen : Flat, soepel, BU (+) N
Ektremitas : Akral hangat, CRT<2”, oedema -/-

DIAGNOSIS : Lumbar Ischialgia (L 54.40) suspek spondylosis lumbalis (M47.9) + HT

grade II JNC VII uncontrolled
TERAPI :
- Immobilisasi
- Kompres es batu area lumbosacral 3 dd 15 menit + diatermi
- IVFD NaCl
- Ketorolac IV signa 3 dd I pc
- Paracetamol tab signa 3 dd tab I pc
- Amlodipin 10mgram + vasaltran 80mgram signa 0-0-I
- Rujuk ke UGD RSUD Labuha (dr Spesialis Syaraf)
Keterangan:
Mohon dilakukan pemeriksan dan tatalaksana lebih lanjut. Atas kerja samanya kami ucapkan terima
kasih.

Kawasi, 20 Mei 2023

dr. Arum Citra Pitaloka DR

SIP No. 440/ 17/ DU/ DINKES/ II/ 2023

Company Medical Doctor