LAPORAN TINJAUAN MANAJEMEN

PUSKESMAS
A. LATAR BELAKANG

Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama antara

manajemen dan pelaksana tentang permasalahan yang terkait dengan implementasi
sistem manajemen mutu, pencapaian indikator mutu dan kinerja. Pembahasan masalah
mutu dan kinerja dilakukan dalam unit kerja, antar unit kerja untuk masalah yang bersifat
teknis dan operasional yang dilakukan baik terjadwal maupun insidental sesuai dengan
kebutuhan.
Permasalahan mutu dan kinerja serta permasalahan yang terjadi dalam penerapan
sistem manajemen mutu secara periodik perlu dibahas bersama yang dilakukan dalam
pertemuan tinjauan manajemen. Pertemuan tinjauan manajemen adalah proses evaluasi
terhadap kesesuaian dan efektifitas penerapan sistem manajemen mutu yang dilakukan
secara berkala dan melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan operasional kegiatan
puskesmas.
Puskesmas menerapkan sistem manajemen mutu berdasarkan standar akreditasi
puskesmas. Konsisten dengan Visi Puskesmas.
Visi : Menjadi Puskesmas Andalan Masyarakat Menuju Pulokulon Sehat dan Mandiri”
Misi : Memberikan pelayanan kesehatan yang Bermutu, Mudah , Cepat dan Tepat
Tata Nilai : TERSENYUM

T : TERTIB
- Tepat waktu,alur dan asministrasi pelayanan
E : EKONOMIS
- Biaya terjangkau oleh masyarakat luas
R : RAMAH
- Menghormati pelanggan/ klien dengan baik
S : SOPAN
- Tidak melanggar norma agama dan sosial
E : EMPATI
- Peduli terhadap kondisi penderitaan pasien
N : NORMATIF
- Sesuai dengan pedoman dan peraturan yang berlaku
Y : YAKIN
- Mantap dalam tindakan medis dan teknis
U ; UMUM
- Mengutamakan kepentingan masyarakat luas
M : MENYELURUH
- Meliputi upaya promotif, preventif,kuratif dan rehabilitatife.
Kebijakan Mutu Puskesmas Pulokulon I
Dalam rangka meningkatkan kepuasan pelanggan, seluruh karyawan UPTD Puskesmas Pulokulon I
berkomitmen :
1. Memberikan pelayanan yang berkualitas.
2. Meningkatkan kompetensi petugas untuk menunjang profesionalisme tenaga kesehatan.
3. Mendorong kemandirian masyarakat untuk berperan aktif dalam memberdayakan perilaku
hidup bersih dan sehat.
4. Pengelolaan manajemen puskesmas yang efektif dan efisien.Menyelenggarakan sistem
informasi puskesmas yang cepat dan akurat.

B. PELAKSANAAN
Pertemuan Tinjauan Manajemen dilaksanakan pada hari Sabtu tanggal 03 Juli 2021
Di Aula Puskesmas Pulokulon I. Pertemuan dihadiri oleh Kepala Puskesmas,
Wakil Managemen Mutu , PJ Tim Mutu Admen, PJ Tim Mutu UKM, PJ Tim Mutu UKP, PJ Tim
Keselamatan Pasien, PJ Tim Audit Internal, PJ Tim Survei Kepuasan dan Keluhan Pelanggan , PJ Tim
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dan PJ Tim Managemen Resiko

C. AGENDA RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN

1. Tinjauan terhadap Pertemuan Rapat Tinjauan Management tahun lalu
2. Penyampaian Laporan Hasil Audit Internal
3. Penyampaian Hasil Survei Kepuasan Pelanggan
4. Penyampaian Hasil Identifikasi Keluhan Pelanggan
5. Penyampaian Hasil Capaian Indikator Mutu dan Evaluasi
6. Penyampaian Laporan Hasil Evaluasi Sasaran Keselamatan pasien
7. Penyampaian Laporan Hasil Penilaian Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
8. Penyampaian Laporan hasil Evaluasi Managemen Resiko
9. Rencana Perbaikan/perubahan
10. Masalah-masalah operasional yang terkait

D. PEMBAHASAN
1. TINJAUAN PERTEMUAN RAPAT MANAGEMEN TAHUN LALU
(Mari disepakati)

2. HASIL AUDIT INTERNAL

Audit Internal dilaksanakan pada tanggal 22 Agus – 10 September 2017.
Tim Audit Mutu Internal diketuai oleh Dr. desy beraggotakan 8 orang telah
mengaudit Pokja Administrasi Manajemen, Pokja Upaya Kesehatan
Masyarakat dan Pelayanan Klinis yaitu Unit Pendaftaran, Poli Umum/Lansia,
Poli Anak, Poli KIA/KB, Poli Gigi, Unit Laboratorium, Unit Farmasi, Gudang
Obat, Unit Gizi, Imunisasi dan Sanitasi.
Sebelumnya dilaksanakan audit sebelumnya dilaksanakan pertemuan
pembahasan jadwal audit, pelaksana audit dan instrument audit yang
digunakan. Metode audit yang digunakan adalah dengan observasi,
wawancara, serta melihat dokumen dan rekaman yang ada. Instrument audit
mengacu pada instrument akreditasi puskesmas. Objek audit adalah
pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya, kepatuhan proses
pelayanan terhadap SOP, capaian kinerja pelayanan, kesesuaian dokumen
dan rekaman terhadap standar akreditasi puskesmas.
Hasil temuan pelaksanaan Audit Mutu Internal adalah sebagai berikut:
a. Administrasi Manajemen/Tata Usaha
 Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi dari pertemuan lokmin
 Evaluasi pencapaian kinerja melalui indikator mutu Admen, UKM dan
UKP belum dilakukan
 Tindak lanjut terhadap hasil analisis kebutuhan tenaga
 Monitoring pemeliharaan peralatan belum dilakukan
 Laporan Survei Kepuasan Pelanggan dan Identifikasi Keluhan belum
dibuat
 SK, SOP dan Pedoman belum dibuat penomoran
b. Upaya Kesehatan Masyarakat
Monitoring dan evaluasi pencapaian program UKM belum dibuat
 Evaluasi ketepatan jadwal pelayanan belum dilakukan
 Evaluasi peran pihak terkait dalam penyelenggaraan pelayanan UKM
belum dilakukan
Monitoring dan evaluasi pencapaian program UKM belum dibuat
 Evaluasi ketepatan jadwal pelayanan belum dilakukan
 Evaluasi peran pihak terkait dalam penyelenggaraan pelayanan UKM
belum dilakukan

Evaluasi terhadap akses dalam bentuk upaya untuk memberi

kemudahan dalam memperoleh pelayanan maupun informasi tentang
pelayanan belum dilakukan
Monitoring dan evaluasi pencapaian program UKM belum dibuat
 Evaluasi ketepatan jadwal pelayanan belum dilakukan
 Evaluasi peran pihak terkait dalam penyelenggaraan pelayanan UKM
belum dilakukEvaluasi terhadap akses dalam bentuk upaya untuk memberi

kemudahan dalam memperoleh pelayanan maupun informasi tentang

pelayanan belum dilakukan
c. Upaya Kesehatan Perorangan
 Proses pendaftaran masih cukup lama, Antrian pasien masih
menumpuk di depan loket pendaftaran
 Petugas masih kurang ramah
 Evaluasi terhadap penyampaian informasi pendaftaran kepada pasien
 Kursi tunggu, kipas angin kurang.

d. Poli Umum/Lansia dan Ruang Tindakan

 Tata letak ruangan, meja dan kursi harus diperbaiki untuk memudahkan
jalur pasien berobat
 Proses pembuatan rujukan masih agak lama
 Evaluasi kelengkapan peralatan medis dibandingkan standar
 Monitoring tidak terjadinya reuse peralatan yang dispossable
 Evaluasi terhadap pelaksanaan informed consent dan tindak lanjut

e. Poli Gigi
 Tata letak ruang poli gigi perlu diperbaiki, harus mempertimbangkan
keselamatan pasien dan petugas
 Evaluasi kelengkapan peralatan medis dibandingkan standar

f. Poli KIA/KB
 Evaluasi kelengkapan peralatan medis dibandingkan standar
 Monitoring tidak terjadinya reuse peralatan yang dispossable

g. Unit Laboratorium
 Evaluasi kepatuhan petugas dalam menggunakan APD di unit
laboratorium

h. Unit Farmasi
 Penataan ulang obat-obatan di apotik. Semua obat tercatat di kartu stok
 Penataan ulang obat-obatan di gudang, disusun secara alfabetis
 Harus ada buku bantu untuk tanggal expired obat sehingga
memudahkan dalam pemantauan
 Harus dibuat kebijakan petugas yang memgang kunci lemari obat
psikotropika untuk menjamin keamanan
 Kursi tunggu kurang, obat sering kosong

i. Gudang Farmasi
 Gudang harus ditata ulang, obat-obatan disusun secara alfabetis

j. Unit Gizi, Imunisasi, Sanitasi

 Dibuat pendelegasian tugas petugas imunisasi apabila tidak dapat
memberikan pelayanan

Dilakukan rapat pembahasan hasil audit pada tanggal 13 September 2017

dan dibuat rekomendasi audit ke masing-masing upaya/poli/unit.
Koordinator/Penanggung Jawab Upaya/Poli/Unit melaksanakan perbaikan
hasil rekomendasi temuan audit dan melaporkan kepada auditor pada
tanggal 17 September. Laporan Audit Mutu Internal disampaikan pada
Pertemuan Tinjauan Manajemen.

3. HASIL SURVEI KEPUASAN PELANGGAN

Survei kepuasan pelanggan dilakukan dilakukan dalam bentuk Survei Harian
Kepuasan Pelanggan dan Survei Tahunan Indeks Kepuasan Pelanggan.
Survei Harian Kepuasan Pelanggan dilakukan dari tanggal 1 Agustus s.d 31
Agustus 2016 pada semua poli/unit di Puskesmas indralaya. Survei
dilakukan dengan memberikan form isian puas/tidak puas kepada pelanggan
yang berkunjung ke Puskesmas indralaya. Pelanggan kemudian
memasukkan hasil isian form survei ke kotak saran yang disediakan di depan
masing-masing poli/unit di Puskesmas
Berdasarkan jumlah survei harian semua poli/unit di Puskesmas

indralaya dapat diketahui bahwa sebanyak 7013 (99%) pelanggan puas

terhadap pelayanan poli/unit di Puskesmas indralaya, dan sebanyak 10 (1%)
pelanggan tidak puas terhadap pelayanan dipoli/unit Puskesmas . Pelanggan
yang tidak puas yaitu karena tidak puas dengan pelayanan diunit
pendaftaran karena terlalu lama menunggu antrian (lama membuat rujukan
karena mati lampu, pelayanan kurang baik) dan juga di unit obat masih ada
pelanggan yang belum puas, disebabkan lama menunggu panggilan untuk
mendapatkan obat

4. HASIL INDENTIFIKASI KELUHAN PELANGGAN

5. HASIL CAPAIAN INDIKATOR MUTU DAN EVALUASI (ADMEN, UKM DAN UKP)
a. Administrasi Manajemen/Tata Usaha
b. Upaya Kesehatan Masyarakat
c. Upaya Kesehatan Perorangan

SASARAN MUTU PELAYANAN UKP TAHUN 2021

NO UNIT INDIKATOR STANDAR TARGET

1 Pelayanan Jam buka pelayanan 24 jam 100% 100%

Gawat
Darurat
    Kemampuan menangani Life Saving 100% 100%
    Pemberi pelayanan bersertifikat 100% 100%
( ATLS / BTLS /ACLS /PPGD /
GELS )
    Kematian pasien < 24 jam ≤ 2 /1.000 ≤ 2 /1.000
    Kepuasan pelanggan ≥ 70% ≥ 70%
    Tidak adanya keharusan membayar 100% 100%
uang muka
    Waktu tanggap pelayanan ≤ 5 mnt stlh ≤ 5 mnt stlh
pasien dtng pasien dtng
2 Pelayanan Pemberi pelayanan di BP dokter 100% 100%
Rawat Jalan
    Pemberi pelayanan ( Bidan terlatih ) 100% 100%
    Jam buka pelayanan sesuai dengan 100% 100%
ketentuan
    Waktu pelayanan ANC ibu hamil ≤ 100% ≥ 90%
15 menit
    Waktu pelayanan (ANC terpadu,catin 100% ≥ 90%
rutin ≤ 120 menit)
    SOAP 100% 100%
    Informed consent 100% 100%
    Kepuasan pasien ≥ 90 % ≥ 90 %
    Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit 100% 100%
    Kepatuhan Hand Hygiene 100% 100%
3 Persalinan Adanya Tim PONED 100% 100%
PONED
  Kepatuhan Hand Hygiene 100% 100%
    Kejadian kematian ibu karena 0% 0%
persalinan
    Pemberian pelayanan persalinan 100% 100%
normal (4 tangan)
    Kepuasan pelanggan ≥ 80 % ≥ 80 %
4 Klinik KB Prosentase tindakan KB MKJP yang 100% 100%
dilakukan oleh dokter atau bidan
terlatih
    Waktu pemasangan implan ≤ 15 100% ≥ 90 %
menit
    Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 75%
5 Farmasi Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 100% 100%
30 menit
    Pemberi pelayanan farmasi Sesuai 100% 100%
standar farmasi di puskesmas
    Tidak adanya kejadian kesalahan 100% 100%
pemberian obat
    Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 75%
    Ketersediaan formularium 100% 100%
6 Gizi Pemberi pelayanan 100% sesuai 100% 100%
kompetensi
    Ketepatan waktu pemberian makanan ≥ 80 % ≥ 80 %
kepada pasien rawat inap
    Sisa makanan yang tidak termakan ≤ 20 % ≤ 20 %
oleh pasien
    Kepuasan pelanggan ≥ 80% 75%
    Ketersediaan pelayanan konsultasi 100% 100%
Gizi
    Tidak adanya kejadian kesalahan 100% 100%
 pemberian diet pasien
7 Rekam medis Kelengkapan pengisian rekam medis 100% 100%
24 jam setelah selesai pelayanan
    Pemberi pelayanan 100% sesuai 100% 100%
kompetensi
    Kelengkapan informed consent 100% 100%
setelah mendapatkan informasi
yang jelas
    Waktu penyediaan dokumen rekam 100% 100%
medis ≤ 10 menit
8 Laboratorium Fasilitas dan peralatan Sesuai standar 100% 100%
puskesmas
    Tidak ada kejadian tertukar spesimen 100% 100%
    Tidak adanya kesalahan pemberian 100% 100%
hasil pemeriksaan laboratorium
    Waktu tunggu hasil pelayanan 100% 100%
laboratorium ≤ 120 menit
9 Pencegahan Adanya penanggung jawab 100% 100%
dan pengelolaan limbah puskesmas
pengendalia
n infeksi
    Tersedianya APD di unit pelayanan 100% ≥ 60 %
klinis ≥ 60 %
    Kegiatan pencatatan dan pelaporan ≥ 75% ≥ 75%
infeksi nasokomial
    Penggunaan APD saat melaksanakan 100% 100%
tugas
    Ketersediaan fasilitas dan peralatan 100% 100%
pengelolaan limbah puskesmas
padat dan cair Sesuai peraturan
perundangan
10 Pelayanan Pemberi pelayanan 100 % dokter 100% 100%
Rawat Inap
    Tempat tidur dengan pengaman 100% 100%
    Kejadian pulang sebelum dinyatakan 100% 100%
sembuh ≤ 5 %
    Kematian pasien ≥ 48 jam ≤ 0,24 % ≤ 0,24 %
    Kepuasan pelanggan ≥ 80% 75%
    Dokter penanggung jawab pasien 100% 100%
rawat inap
    Kepatuhan petugas cuci tangan 100% 100%
 ANALISIS CAPAIAN MUTU UKP TRIMESTER I TAHUN 2021

NO UNIT INDIKATOR TARGET CAPAIAN ANALISIS PERBAIKAN EVALUASI ket

1 Pelayanan Rawat Kepuasan pasien ≥ 90 % 87,85% Waktu pelayanan Audit unit mana Monitoring setiap bulan Monitoring
Jalan /tunggu lama, petugas yang bermasalah, melalui Tim Kepuasan dan
kurang ramah melatih Public Pelanggan evaluasi 3
Relation pegawai bulan

Kepatuhan Hand 100% 50% Petugas malas Dilakukan audit 1 Monitoring setiap bulan Monitoring
Hygiene bulan sekali Tim audit dan
dengan dites satu evaluasi 3
persatu 7 langkah bulan
cuci tangan
2 Farmasi Ketersediaan 100% 90% Belum semua obat Pengadaan obat Monitoring setiap bulan Monitoring
formularium formularium tersedia sesuai formularium stok obat dan
dipuskesmas karena jika gudang evaluasi 3
keterbatasan gudang farmasi kabupaten bulan
farmasi kosong
3 Pencegahan dan Penggunaan APD 100% 72.85% Belum terbiasa Petugas Monitoring setiap bulan Monitoring
pengendalian infeksi saat melaksanakan menggunakan APD, diwajibkan Tim audit dan
tugas Petugas malas memakai APD, evaluasi 3
Sosialisasi bulan
Pencegahan
infeksi

6. HASIL CATATAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

N KEJADIAN CAPAIAN ANALISA PERBAIKAN EVALUASI KET

O
1 KTD 0 Pencatatan Sosialisasi Pencatatan Monitoring
terlewat, , kurang tentang tiap bulan dan
paham tentang PMKP dan dan evaluasi 3
sasaran keselamatan penertiban pelaporan ke bulan
pasien kembali DKK
pencatatan
2 KTC 0 Pencatatan Sosialisasi Pencatatan Monitoring
terlewat, , kurang tentang tiap bulan dan
paham tentang PMKP dan dan evaluasi 3
sasaran keselamatan penertiban pelaporan ke bulan
pasien kembali DKK
pencatatan
3 KNC 0 Pencatatan Sosialisasi Pencatatan Monitoring
terlewat, , kurang tentang tiap bulan dan
paham tentang PMKP dan dan evaluasi 3
 sasaran keselamatan penertiban pelaporan ke bulan
pasien kembali DKK
pencatatan
4 KPC 0 Pencatatan Sosialisasi Pencatatan Monitoring
terlewat, , kurang tentang tiap bulan dan
paham tentang PMKP dan dan evaluasi 3
sasaran keselamatan penertiban pelaporan ke bulan
pasien kembali DKK
pencatatan

7. HASIL PENILAIAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

N UNIT INDIKATOR TARGE CAPAIA ANALISIS PERBAIKA EVALUASI ket

O T N N

1 Pencegahan Penggunaan 100% 72.85% Belum Sosialisasi Setelah Monitorin

dan APD saat terbiasa Pencegaha sosialisasi g dan
pengendalia melaksanaka menggunaka n infeksi mulai evaluasi 3
n infeksi n tugas n APD, dibiasakan bulan
Petugas menggunaka
malas n APD,
Monitoring
setiap bulan
Tim audit
Kepatuhan 100% 50% Belum paham Sosialisasi Sudah mulai Monitorin
terhadap cuci betul Pencegaha berjalan g dan
tangan terhadap 5 n infeksi kepatuhan evaluasi 3
saat cuci cuci tangan, bulan
tangan, air Monitoring
sering kurang setiap bulan
karena Tim audit
PDAM sering
 mati

8. REKOMENDASI RTM
9. KESIMPULAN
10. PENUTUP