PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. (H.C.) lr. SOEKARNO

Jl. Zipur Desa Air Anyir Kecamatan Merawang - Kabupaten Bangka 33172
rerp : 0717-e106750 (rGD)''"il,i?1ti"t]"?i,""1ffi]"t"t''rt4' website : rsup'baberprov'go'id

KARTU KONTROT PEMELIHARAAN UTILITAS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.(H.C).IR. SOEKARNO
PROVINSI KEPUI-AUAN BANGKA BETITUNG
BUrAN (gustus
A) 1. TRAFO 2OKV &
2. TRAFO 63OKVA

ITEM TANGGAL
NO 01 02 03 04 05 KETERANGAN
PEMERIKSAAN 06 07 08 09 10 TL L2 13 L4 15 16 t7 18 L9 20 2t 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3L
1 PENGECEKAN
LPMDP V v v v
2 PANEL BUSBAR lt
v v v
3 SISTEM MODUL
MOTOR
v v v V V
V r,l ,/
4 ATS. PLN r,l

PARAF PETUGAS
d
q

B) 1. UPS EATON 275KVA

2. UPS SENDON l2OKVA
3. UPS YOSIGA SOKVA
4. UPSYOSIGA 12OKVA
5. UPS YOSIGA 18OKVA

ITEM TANGGAL
NO KETERANGAN
PEMERIKSAAN 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 L2 t3 L4 15 15 L7 18 19 20 2L 22 23 24 25 25 27 28 29 30 31
1.
BATTERY
J v v v v
2 MODUL V v V u V
PARAF PETUGAS Q rI
 PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. (H.C.) Ir. SOEKARNO €"*u{ffi,
Jl. Zipur Desa Air Anyir Kecamatan Merawang - Kabupaten Bangka 33.172 '.qtm*S'
rerp : 0717-e1067s0 (rcD), tr,,J,l,ii1.#l?i#"1ffiffir4, website :rsup baberprov.so id

c) GENSET

ITEM TANGGAL
NO KETERANGAN
PEMERIKSAAN 01 02 03 04 05 05 07 08 09 10 LI L2 13 L4 15 15 t7 18 19 20 2l 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31
1 ACCU V ./ { v
2 Solar
3 Setting Auto ! v v ,) v
4 Air Radiator v \)
5 Panel v v V v v
6 Kabel-kabel U v { v
7 Kebersihan v V
8 Langit-langit v r/
9 Tesangan DC v v { v v
10 oli v
v v V
U
tt Filter
L2 Suhu Travo J V v V
13 Suhu MCB v v v v
t4 APD u v
PARAF PETUGAS
 (SUB
D) POMPA AIR MARSIBEL)

ITEM TANGGAL KETERANGAN

NO
PEMERIKSAAN 01 02 03 04 05 05 07 08 09 10 11 L2 13 t4 15 15 L7 18 19 20 2t 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1KELISTRIKAN
r/ V V
PARAF PETUGAS n 0 ,{]
 PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. (H.C.) lr. SOEKARNO
Jl. Zipur Desa Air Anyir Kecamatan Merawang - Kabupaten Bangka 33172
Telp : 0717-9106750 (lGD) I 0717-9106753 (TU), Fax :0717-9'106754, Website : rsup.babelprov go.id
Email : rspsoekarno@vahoo ro icJ

E) POMPA DORONG
NO ITEM TANGGAL KETERANGAN
PEMERIKSAAN 01 02 03 04 05 05 07 08 09 10 11 L2 13 L4 15 1_6 L7 18 19 20 2L 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
.J v v ,r'/
L KOPLING
2 KOIAHER V
3 POMPA V V
v
4 MOTOR v v V
5 KELISTRIKAN v ,) v
PARAF PETUGAS Y
I tl

F) TANKI PENAMPUNG/GROUND TANK

NO ITEM 08 09 10 L\ TANGGAL 18 19 20 2t 22 23 KETERANGAN
PEMERIKSAAN 01 02 03 o4 05 06 07 t2 13 L4 L5 15 L7 24 25 26 27 28 29 30 31
PENGECEKAN/
V v v V \)
1

PENGURASAN
2 RADAR V V V v V

OTOMATIS
PARAF PETUGAS 'n

G) TANKIDISTRIBUSI
NO !TEM TANGGAL KETERANGAN
PEMERIKSAAN 01 02 03 04 0s 05 07 08 09 10 11 L2 13 14 15 L6 L7 1.8 19 20 2L 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

v { v
1. KONTROL

V v
OTOMATIS
2 PENGECEKAN/ J v
3
v ul t/
PENGU RASAN
STOPKRAN
DISTRIBUSI
A I

PARAF PETUGAS 1" ? V I

 PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. (H.C.) lr. SOEKARNO
Jl. Zipur Desa Air Anyir Kecamatan Merawang - Kabupaten Bangka 33172
rerp : 0717-e106750 (rcD) website : rsup'baberprov so id
""'J,i,l?l'i&j,".1r1ffi1]"'"%'4'

H) RO (REVERSE OSMOSTS)
NO ITEM TANGGAL KETERANGAN
PEMERIKSAAN 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 IL t2 13 L4 15 16 L7 18 19 20 2L 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3L
L KELISTRIKAN
,l w t?
v v v { v
2 MESIN
PENDORONG
3 MEMBRAN v I
v v ,l
4 POMPA V v v v U
DORONG
\ v l
PARAF PETUGAS u

r) LIFT

NO ITEM TANGGAL KETERANGAN

PEMER!KSAAN 01 02 03 o4 05 06 07 08 09 10 11 !2 13 t4 15 16 t7 18 19 20 2t 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
L OLI REL/SELING v V v v v
2 KABIN (lvl1-a)
J v v v V
3 TOMBOL v v v V
4 LAMPU ,J V v
5 FAN t/ ,/ v v
6 MODUL t/ v t/ v
7 PAN EL U v v
8 ARD \r V v
9 TEGANGAN v { V lJ
PARAF PETUGAS
) J

o.og.
BANGKA,.S. 2019
KOORDINATOR IPSRS,
 PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG rr'
o{ d\cl soa

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. (H.C.) lr. SOEKARNO -sz

<o
as

Jl. Zipur Desa Air Anyir Kecamatan Merawang - Kabupaten Bangka 33172 ?-.c
Telp : 0717-9106750 (lGD) I 0717-9106753 (TU), Fax : 07'17-9'106754,Website : rsup.babelprov.go.id 'osooro*nd
Email :

KARTU KONTROL PEMETI HARAAN UTILITAS

RUMAH SAKrT UMUM DAERAH DR.(H.C).rR. SOEKARNO
PROVINSI KEPUIAUAN BANGKA BELITUNG
BUrAN .J.a..?)......

A) 1. TRAFO 2OKV &

2. TRAFO 63OKVA

ITEM TANGGAL KETERANGAN

NO
PEMERIKSAAN 01 02 03 04 05 05 07 08 09 10 tl L2 13 t4 15 15 L7 18 19 20 2L 22 23 24 25 26 27 28 29
30 31
1 PENGECEKAN v v
\

v v
LPMDP
2 PANEL BUSBAR
v V
3 SISTEM MODUL v V
MOTOR
4
ATS. PLN U u

PARAF PETUGAS V I \ T

B) 1. UPS EATON 275KVA

2. UPS SENDON l2OKVA
3. UPSYOSIGA SOKVA
4. UPS YOSIGA 12OKVA
5. UPS YOSIGA 18OKVA

NO ITEM TANGGAL KETERANGAN

PEMERIKSAAN 01 02 03 o4 05 05 07 08 09 10 11 t2 13 L4 15 16 L7 18 19 20 2L 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1.
BATTERY V v v
2 MODUL { t v
PARAF PETUGAS H \ q
 PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. (H.C.) Ir. SOEKARNO
Jl. Zipur Desa Air Anyir Kecamatan Merawang - Kabupaten Bangka 33172
rerp : 0717-e106750 (rcD)'"t'J,i,'"?1',lrtl"?j,ilr1ffiffi'4' website: rsup baberprov'go id

c) GENSET

ITEM TANGGAL
NO KETERANGAN
PEMERIKSAAN 01 02 03 04 0s 05 07 08 09 10 LL t2 t3 L4 15
15 t7 18 19 20 2L 22 23 24 25 26 27 28 29 30
3L
L ACCU
2 Solar V v r)
3
4
Setting Auto
Air Radiator v
v t./
It
5 Panel v v
6 Kabel-kabel
! v v
7 Kebersihan ( v
8 Langit-langit v v \/ rl
9 Tegangan DC v \/
10 oli v l,/

LT Filter v v v v
t2 Suhu Travo U v
1.3 Suhu MCB \/ ,/ V v
1.4 APD v v \,
PARAF PETUGAS J
a $

D) POMPA AIR (SUB MARSIBEL)

ITEM TANGGAL
NO KETERANGAN
PEMERIKSAAN 01 02 03 o4 05 05 07 !2 LI L4 15 15 L7 18 19 20 2L 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
v v
08 09 10 LL
L KELISTRIKAN
PARAF PETUGAS a tI
 PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. (H.C.) lr. SOEKARNO
Jl. Zipur Desa Air Anyir Kecamatan Merawang - Kabupaten Bangka 33172
Telp : 0717-9106750 (lGD) / 0717€106753 (TU), Fax :0717-9106754, Website : rsup.babelprov.go.id

E) POMPA DORONG
NO ITEM TANGGAL KETERANGAN
PEMERIKSAAN 01 02 03 04 05 05 07 08 09 10 LT 12 13 L4 15 15 t7 18 L9 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KOPLING
,/ v v
L

2
3
KOLAHER
POMPA \/
v U
4 MOTOR ./ t/ t)
5 KELISTRIKAN
v J \t
PARAF PETUGAS o L

F) TANKI PENAMPUNG/GROUND TANK

ITEM TANGGAL I'ETEPAI\IGAN
NO PEMERIKSAAN 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 lL t2 13 L4 L5 L6 t7 L8 19 20 2L 22 23 24 25 25 27 28 29 30 31
1.
PENGECEKAN/ V v V J
PENGURASAN
2 RADAR v v V
OTOMATIS
t) L It
PARAF PETUGAS

G) TANKIDISTRIBUSI

NO
ITEM
PEMERIKSAAN 01 02 03 04 05 05
tt L2 13 t4
TANGGAL
15 15 t7 L8 19 20 2t 22 23 24 25 25 27 28 29 30 31
KETERANGAN

07 08 09 10
L KONTROL
OTOMATIS V v
2 PENGECEKAN/
PENGURASAN v \/
V
v
3 STCJPKRAN
DISTRIBUS

PARAF PETUGAS \ V
 PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. (H.C.) lr. SOEKARNO
Jl. Zipur Desa Air Anyir Kecamatan Merawang - Kabupaten Bangka 33172
rerp : 0717_e1067s0 (rGD), rr,rJ,l,l?l.i&ff website : rsup baberprov.go id
1ffi].r"%r4,

H) RO (REVERSE OSMOSIS)
NO ITEM TANGGAL
PEMERIKSAAN 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 tt t2 L3 L4 15 15 L7 18 19 20 2L 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KETERANGAN
1 KELISTRIKAN
v \/ w /
v v
2 MESIN V V
PENDORONG
3 MEMBRAN V v v V
4 POMPA
v V v t/
DORONG
PARAF PETUGAS

r) LIFT
NO ITEM t2 TANGGAL 27 28 KETERANGAN
PEMERIKSAAN 01 02 03 04 05 05 07 08 09 10 11 13 L4 L5 L5 L7 18 19 20 2L 22 23 24 25 26 29 30 31
t oLr REL/SELTNG \r
2
KABIN (lvl1-4) v V
3 TOMBOL rl
4 LAMPU J It
5 FAN .l
6 MODUL
v V J
7 PANEL t/.
8 ARD ! J J
9 TEGANGAN v v ,l
PARAF PETUGAS )t a \.h

e6.o? 20L9
KOORDINATOR IPSRS,

TURIMAN, A.Md
NtP. 19800103 201101 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG ,*,*Uliot*.
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. (H.C.) lr. SOEKARNO
Jl. Zipur Desa Air Anyir Kecamatan Merawang - Kabupaten Bangka 33172
'i"#ffi;r
rerp:0717-e100750 (rcD)""'J,1,'"?l'S]"?,1fia1ffi1'"%'4' website:rsup baberprov so id
KARTU KONTROT PEMELIHARAAN UTILITAS

RUMAH SAKrr UMUM DAERAH DR.(H.C).rR. SOEKARNO

PROVINSI KEPUIAUAry BANGKA BELITUNG
BU tAN >,1y..0.t.......

A) 1. TRAFO 2OKV &

2. TRAFO 53OKVA

ITEM TANGGAT
NO KETERANGAN
PEMERIKSAAN 01 02 03 04 05 05 07 08 09 10 LL t2 13 t4 15 15 L7 18 19 20 21 22 23 24 25 25 27 28 29 30 31
T PENGECEKAN v f

LPMDP
v v
2 PANEL BUSBAR

3 SISTEM MODUT V
MOTOR
v
4 ATS. PLN
PARAF PETUGAS li D

B) 1. UPS EATON 275KVA

2. UPS SENDON 12OKVA
3. UPS YOSIGA 8OKVA
4. UPS YOSIGA l2OKVA
5. UPS YOSIGA I8OKVA

NO ITEM TANGGAL KETERANGAN

PEMER!KSAAN 01 02 03 04 05 05 07 08 09 10 LL L2 13 L4 15 16 L7 18 19 20 2t 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 BATTERY
v v
2 MODUL v
PARAF PETUGAS I c D I
 PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. (H.C.) lr. SOEKARNO
Jl. Zipur Desa Air Anyir Kecamatan Merawang - Kabupaten Bangka 33172
rerp : 0717-e106750 (rcD) website : rsup baberprov go id
""'Jl,ti1t3rt]"?#r1ffi3].'"tlt4'
c) GENSET

NO ITEM TANGGAL KETERANGAN

PEMERIKSAAN 01 02 03 o4 05 05 07 08 09 10 IL L2 13 L4 15 15 t7 18 L9 20 2L 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
t ACCU V J
2 Solar v v v v
3 Setting Auto v
4 Air Radiator V V
5 Panel v V
6 Kabel-kabel v v v J
7 Kebersihan v V
8 Langit-langit v t/
9 Tegangan DC v v
10 oti v ( V
LL Filter v J u/
L2 Suhu Travo ./ v
13 Suhu MCB v v
1.4 APD v v v
PARAF PETUGAS
t a

(SUB
D) POMPA AIR MARSIBEL)

ITEM TANGGAT KETERANGAN

NO
PEMERIKSAAN 01 02 03 o4 05 05 07 08 09 10 11 L2 13 t4 15 16 L7 18 19 20 2L 22 23 24 25 25 27 28 29 30 31
1KELISTRIKAN V v
PARAF PETUGAS { N I U
 PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. (H.C.)
-
lr. SOEKARNO
tz*W19,' Jl. Zipur Desa Air Anyir Kecamatan Merawang Kabupaten Bangka 33172
,#ffi',

rerp : 0717_er06750 (rGD),

r,r:;:i1rr:[?;;Xbffiffi:,1r4, website : rsup baberprov so id

E) POMPA DORONG
ITEM TANGGAL
NO 2t KETERANGAN
t4 t7
1
PEMERIKSAAN
KOPLING
0L 02 03 04 05 06 a7
tl
08 09 10 11 L2 13 15 15 18 19 20
v 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 KOLAHER V v J
3 POMPA v v {
v \l V v
4 MOTOR
5 KELISTRIKAN v V \/
PARAF PETUGAS I I

F) TANKI PENAMPUNG/GROU ND TANK

!TEM TANGGAL KETERANGAN
NO
PEMERIKSAAN 01 02 03 04 05 05 07 08 09 10 LI t2 13 L4 15 15 L7 18 19 20 2t 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
L PENGECEKAN/
v v V
PENGURASAN
2 RADAR v V V
OTOMATIS
PARAF PETUGAS g DI

G) TANKIDISTRIBUSI
NO ITEM t2 TANGGAL KETERANGAN
PEMER!KSAAN 01 02 03 o4 05 05 07 08 09 10 11 13 L4 15 15 L7 18 19 20 2t 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. KONTROL
OTOMATIS v v
2
\/
3
PENGECEKAN/
PENGURASAN
v
V
V v
STOPKRAN

D ISTRIBUSI
,/ r/
PARAF PETUGAS \I I
 PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. (H.C.) lr. SOEKARNO
Jl. Zipur Desa Air Anyir Kecamatan Merawang - Kabupaten Bangka 33172
rerp :0717-e106750 (rcD)""';;:i1t:rtl"'lifrJJ"'r'"-::ffi'4' website: rsup baberprov so id

H) RO (REVERSE OSMOSTS)
NO ITEM TANGGAL KETERANGAN
PEMERIKSAAN 01 02 03 04 05 05 07 08 09 10 LL L2 13 L4 15 15 L7 18 19 20 2L 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 KELISTRIKAN \, ,/ J
2 MESIN V v v
PENDORONG
3 MEMBRAN v v V \)
4 POMPA
DORONG
J ul
J v
PARAF PETUGAS II I \

r) LIFT
NO ITEM TANGGAL
PEMERIKSAAN 01 02 03 04 05 05 07 08 09 10 lt t2 13 L4 L5 t5 t7 18 19 20 2t 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KETERANGAN

t olr REL/SELTNG J v V v
2 KABIN (lvl1-4) V J V t)
3 TOMBOL
v v v J
4 LAMPU v rl
5 FAN v v ,l rl
6 MODUL ,l J v v
7 PANEL ,T t/
8 ARD ,l J ,/ V
9 TEGANGAN v V
PARAF PETUGAS
* \ L q

.06
BANGKA,.Ef. 20L9
KOORDINATOR IPSRS,

TURIMAN, A.Md
NrP. 19800103 201101 1 001