FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT KERJA : PUSKESMAS SEKO

TIM FMEA : FRANS KARRAI

ANGGOTA : RUTH
JENI
MINCE

Gambar Alur Proses (SOP) Yang Akan di Analisis:

Membentuk Menyusun asuhan pasien meliputi

Tim PMKP asesmen resiko, identifikasi
pengelolaan berhubungan resiko
pasien.

Penanggung jawab unit Mengembangkan informasi

membuat laporan tentang pencatatan & pelaporan internal
kejadian KTD, KPC, KNC tentang KTD, KPC, KNC dan
dan KTD disetiap unit KTC.
kepada tim PMKP.

Mencatat dan menganalisa PMKP membuat laporan KTD,

kasus KTD, KPC, KNC dan KPC, KNC dan KTC kepada Tim
KTC yang terjadi. Manajemen Mutu.

Kapus, Tim Mutu dan

PMKP mengevaluasi
dan tentukan RTL.
 A. Identifikasi Failure Modes :
No Tahapan Kegiatan Pada Alur Proses Failure Modes
1. Pra pemberian obat:
1. Melihat jadwal pemberian obat 1. Salah identifikasi
2. Memeriksa nama pasien 2. Resep tertukar
3. Memeriksa rute pemberian obat pada pasien 3. Salah dalam rute pemberian obat

2. Proses pemberian obat :

1. Penyiapan obat
2. Pelabelan obat
3. Memastikan rute pemberian obatnya
4. Memastikan jadwal pemberian obat
3. Paska pemberian obat :
1. Penyerahan obat ke pasien
2. Pemberian informasi
1. Resiko kegagalan pengambilan obat
2. Resiko salah label dalam pemberian obat
3. Salah rute dalam pemberian obat
4. Salah dalam waktu pemberian obat
1. Salah pemberian obat kepada pasien
2. Resiko kegagalan dalam memberikan KIE

B. Tujuan melakukan analisis FMEA:

1. Meminimalkan resiko dari pelayanan obat di Puskesmas
2. Mengetahui penyebab terjadinya insiden yang kemungkinan bisa terjadi
3. Merumuskan kemungkinan – kemungkinan yang bisa menjadi penyebab terjadinya insiden
keselamatan pasien
4. Merumuskan pemecahan – pemecahan atau solusi dan rencana tindak lanjut terhadap insiden
keselamatan pasien yang kemungkinan bisa terjadi (bisa berpotensial menimbulkan cidera).
 IV. MENETAPKAN Cut Off Point:

Modus kegagalan/ kesalahan RPN Kumulatif Presentase Keterangan

Kumulatif
Salah pengambilan obat 252 252 15.67%
Salah identitas 224 476 29.04%
Resep tertukar 224 700 43.53%
Salah dosis obat saat peracikan 224 924 57.46%
Salah labeling 224 1148 71.39%
Salah pemberian informasi seputar obat 120 1415 88%
Salah pemberian obat kepada pasien 80 1495 92.97%
(salah identitas)

Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut off point, didapatkan 6
modus kegagalan yang harus ditindak lanjuti dengan solusi yaitu :
1. Salah pengambilan obat
2. Salah identitas
3. Resep tertukar
4. Salah dosis obat saat peracikan
5. Salah labeling
6. Salah dalam cara pemberian obat
V. PELAKSANAAN
1. Pemisahan obat Antara pasien yang satu dengan yang lain
2. Lebih teliti melihat instruksi dokter dalam pemberian obat pada pasien
3. Dilakukan pelatihan pada tenaga kesehatan dalam cara cara pemberian obat
4. Mengdintifikasi terlebih dahulu pasienya sebelum melakukan pemberian obat