PELAPORAN MEDICATION ERROR

No.I)okumen : No. Revisi: Halaman :

RADJAKHOSPITAL SPO.RSAR-S-PHA-O4O 01
ltl

STANDAR Tanggal Terbit:

PROSEDUR 4 Jamai202l
OPERASIONAL
(sPo)

PENGERTIAN l. Prosedur Monitoring Medication Error (l\G) adalah suatu proses dan
tata cara menganalisa kejadian kesalahan dalam proses pengobatan
yang dapat mengakibatkan perburukan secara klinis pada pasien.
Medication error (I\{E) adalah suatu kejadian "kesalahan" dalam
rangkaian pengobatan yffig seharusnya dapat dicegah, dimana
kesalahan tersebut dapat menyebabkan bahaya pada pasien atau dapat
berkembang menjadi penggunaan obat yang tidak tepa! dimana
pengobatan masih berada dalam tanggung jawab profesi kesehatan,
pasien atau keluarga pasien.
J. Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi
yang sangat berpotensi untuk menimbulkan ceder4 tetapi belum terjadi
insiden. Termasuk kategori I dalam prosedur ini.
Kejadian Nyaris Cedera selanjutrya disingkat KNC atau near miss
adalah terjadinya insiden yang belum samFai terpapar ke pasien.
Termasuk kategori II dalam prosedur ini.
5. Kejadian Tidak Cedera" selanjutnya disingkat KTC adalah insiden
y.ang sudah lerpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera. Termasuk
kategori III dalam prosedur ini.
Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah insiden
yang mengakibatkan cedera pada pasien. Termasuk kategori IV dalam
prosedur ini.
7, Kejadiur sentinel adalah suatu KTD yang mengalcibatkan kematian
atau cedera yang serius. Termasuk kategori V dalam prosedur ini.
8. Ruang Lingkup prosedur ini dimulai dari proses penerimaan laporan
kejadian ME hingga penyampaian laporan selesai dilakukan
TUJUAI\i l. Tersedianya prosedur untuk mengetahui kejadian medication ewor di
Rumah Sakit Abalul Railjak Salemba.
2. Tersedianya tindakan pengatasan yang diperlukan unhrk menangani
kejadiaa ruedicatioa ewar gadapasien-
3. Tersedianya infomrasi bentuk kejadian medication errar secara
lengkap dan obye}tif.
KEBIJAKAI\ l. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit drAbdul Radjak Salemba Nomor
1433/SK-DIR/RSAR-S N2021 tentang Pemberlakukan Standar Prosedur
Operasional Unit Farmasi Rumah Sakit drAbdul Radjak Salemba
2. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit dr Abdul Radjak Salemba Nomor
1 434/SK.DIRIRSAR-SIY2O2 I tentans Pemberlakuan Pedoman

Tidak diperkenarikan memperbanyak sebagran atau seluruh dokumen initanpaseljinRS. dr. AbilulRadjak
 PELAPORAN MEDICATION ERNOR

No. Dokumen : No. Revisi: Halaman:

SPO-RSAR.S-PHA-O4O 01 2t2

Pelayanan Unit Farmasi Rumatr Sakit drAbdul Radjak Salemba

3.Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit drAbdul Radjak SalembaNomor
078/SK-DIRIRSAR-S/U2021 tentang pelaporan medication error Unit
Farmasi Rumah Sakit drAbdul Radiak Salemba
PROSEDUR 1. Pelaksanaan kegiatan monitoring oleh tenaga kesehatan terhadap
timbulnya kejadian medication error pada pasien dari seluruh tahapan
proses pelayanan obat.
Pelaksanaan kegiatan penerinaan laporan kejadian ME dari: Dokter,
Per:awat, Apoteker, pasien, keluarga pasien atau dari petugas lainnya.
J. Pelaksanaan kegiatan temuan kejadian ME oleh petugas, sesuai dengan
tahapan:
3.1. Tahapan peresepan Qtrescribing) dan tahapan
penyalinan/penyalinan resep (transcribing);
3.2. Tahapan penyiapan dan dispensing obat (preparW dan
dispensing);
3.3. Tahapan pemberian obat (adtninistering).
4. Pelaksanaan identifikasi elror oleh petugas farmasi pada tahap
peresepan dengan melakukan identifikasi pada:
4.1. Resep tidak terbaca dengan jelas.
4.2. Tidak lengkap secara farmasetis.
4.3. Tidak lengkap secara klinis :
4.3.1. Salah/tidak ada nama obat;
4.3.2. Salah/tidak ada dssis lazfun obat;
4.3.3. Salah/tidak ada waktu dan frekwensi (aturan pakai);
4.3.4. Salah/tidak ada rute pemberian;
4.3.5. Satalltidak ada identitas pasien;
4.3.6. Adanya kekeliruan mengenai dosis obat (high dose atau
under dose).
5. Pelaksanaan identifikasi error oleh petugas perawat ruangan pada
tahap penyiapan dan dispensing dengan melalcukan identifikasi pada :
5.1. Adanya kesalahan menyiapkan obat;
5.2. Adanya kesalahan pembuatan etiket obat;
5.3. Adanya kesalahan pelarutan obat (obat tnjeksi) baik volume
maupun jenis .pplarut spesifi!
5.4. Obat kadaluarsa I sudah rusak.
6. Pelaksanaan identifikasi error oleh DPJP atau Perawat atau Farmasi di
ruaflgan pada talnp pemberian obat dengan melakukan identifikasi
pada:
6.1., Kesalahan obat;
6.2. Kesalahan dosis obat;
6.3. Kesalatran aturan pakai;
6.4. Frekuensi pemberian terlalu cepat;
6.5. Tidak mendapatkan oba!
6.6. Kesalahan rute pemberian;
6.7. Salahpasien.
7. Kejadian ME semua kategori dibuat rekapan data kuantitatif dan
deskriptif dan dilaporkan setiap bulan oleh Apoteker Farmasi Klinis

Tidak diperkenankan memperbanyak sebagian atau seluruh dokumen fuii tanpa seijin RS. dr. Abdul Radjak
 PELAPORAN MEDICATION ERROR

No.I)okumen : No. Revisi: Halaman:

SPO-RSAR.S-PHA-O4O 0t 3t3

kepada Manajer Penunjang Medis, Manajer Pelayanan Medis, Manajer

Keperawatan dan Unit Mutu.
Kejadian ME kategori III, ry
dan V
dibuat oleh kepala
unit/departemen tempat kejadian insiden, dilaporkan sebagai kejadian
insiden dalam waktu 48 (empat puluh delapan) jam dengan fonnulir
laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) Form 085/GAB/16 Rev. 01,
Rumah Sakit Umum Antam Medika.
9. Pelaksanaan tidandak lanjut oleh Muttr, Tim KPRS dan Direksi secara
manai emen dalan penqatasan dan oence sahan keiadi ME
T]IIIT TERKAIT I Unit Keperawatan
2 Unit Pelayanan Medis
a
J Unit Mutu

Tidak diperkenanli,an memperbanyak sebagian atau seluruh dokumen ini tanpa seijin RS. dr. Abdul Radjak