PENGISIAN FORMULIR SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

SPO-RSAR-S-PHA-023 01 1/2

STANDAR Tanggal Terbit : Ditetapkan :

PROSEDUR 4 Januari 2021
OPERASIONAL
(SPO)
dr. Marganda D.A. Pasaribu, MKK
Direktur
1. Cara mengisi surat pesanan Psikotropika adalah petunjuk pengisian
PENGERTIAN
surat pesanan psikotropika yang digunakan untuk melakukan
pemesanan obat - obat golongan psikotropika (OKT/ Obat Keras
tertentu) ke distributor resmi.
1. Adanya pedoman bagi Apoteker yang ditunjuk dalam mengisi Surat
TUJUAN
Pesanan Psikotropika.
2. Agar tidak terjadi kesalahan dalam mengisi Surat Pesanan
Psikotropika.
1. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit dr Abdul Radjak Salemba
KEBIJAKAN
Nomor 1433/SK-DIR/RSAR-S/I/2021 tentang Pemberlakukan
Standar Prosedur Operasional Unit Farmasi Rumah Sakit dr Abdul
Radjak Salemba
2. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit dr Abdul Radjak Salemba
Nomor 1434/SK-DIR/RSAR-S/I/2021 tentang Pemberlakuan
Pedoman Pelayanan Unit Farmasi Rumah Sakit dr Abdul Radjak
Salemba
3. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit dr Abdul Radjak Salemba
Nomor 061/SK-DIR/RSAR-S/I/2021 tentang Pengisian Formulir
Surat Pesanan Psikotropika Unit Farmasi Rumah Sakit dr Abdul
Radjak Salemba
1. Apoteker Penanggung Jawab menuliskan nama lengkap pada
PROSEDUR
kolom nama.
2. Apoteker Penanggung Jawab menuliskan alamat pada kolom
alamat (1)
3. Apoteker Penanggung Jawab menuliskan jabatan pada kolom
jabatan
4. Apoteker Penanggung Jawab menuliskan nama distributor tempat
obat akan dibeli pada kolom nama perusahaan.
5. Apoteker Penanggung Jawab menuliskan alamat distributor pada
kolom alamat (2).
6. Apoteker Penanggung Jawab menuliskan nama dan jumlah obat

Tidak diperkenankan memperbanyak sebagian atau seluruh dokumen ini tanpa seijin RS Dr. Abdul Radjak Salemba
 PENGISIAN FORMULIR SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

SPO-RSAR-S-PHA-023 01 1/2

yang di pesan pada kolom yang tersedia.

7. Apoteker Penanggung Jawab menuliskan RS Brawijaya Saharjo
pada kolom nama Rumah Sakit pemesan obat Psikotropika yang
tersedia.
8. Apoteker Penanggung Jawab menuliskan alamat Rumah Sakit
Brawijaya Saharjo pada kolom alamat (3).
9. Apoteker Penanggung Jawab menuliskan tanggal, bulan dan tahun
Surat Pesanan Psikotropika dibuat pada kolom kosong di atas
penaggung jawab, nama jelas dan Nomor SIPA pada kolom
penanggung jawab.
10. Apoteker Penanggung Jawab menuliskan nomor Surat Pesanan
Psikotropika pada kolom No. Dengan ketentuan :
 001-..../ : Nomor Urut
 01 -..../ : Tahun Berjalan
 PS.FAR : Psikotropika Farmasi
11. Apoteker Penanggung Jawab membubuhkan tanda tangan, nama
jelas dan nomor SIPA pada kolom penanggung jawab.
1. Komite Farmasi dan Terapi
UNIT TERKAIT
2. Instalasi Farmasi
3. Bagian Pengadaan Farmasi
4. Divisi Keuangan.

Tidak diperkenankan memperbanyak sebagian atau seluruh dokumen ini tanpa seijin RS Dr. Abdul Radjak Salemba