LATIHAN

FMEA
FAILURE MODE AND EFFECTS ANALYSIS
KELOMPOK 4

PELATIHAN FMEA DAN HFMEA

(Surabaya 2-3 Sept 2013)
 LANGKAH- LANGKAH FMEA
1. Pilih Proses Berisiko tinggi dan bentuk Tim
2. Diagram / gambarkan Alur Proses
3. Brainstorming Modus Kegagalan / Failure
Mode
4. Prioritas Modus Kegagalan
5. Identifikasi Root Causes of Failure
6. Redesain Proses
7. Analisa dan Uji coba Proses
8. Implementasi & Monitor Proses baru
 TAHAPAN FMEA
LANGKAH 1a: PENETAPAN TOPIK :

a. Judul Proses :
Proses Medikasi pada Pelayanan Rawat Inap

b. Definisi :
Proses Medikasi adalah pelayanan pengobatan kepada pasien
dimulai dari peresepan obat, penyiapan obat, penyimpanan obat
sampai pemberian (minum/suntikan) obat kepada pasien.

c. Alasan pemilihan topik :

Proses Medikasi adalah peyebab dengan frekuensi paling tinggi
Insiden Keselamatan Pasien yang terjadi di RS
LANGKAH 1b: PEMBETUKAN TIM

Ketua : dr.Hesty Arbie, MARS

Anggota:
1.
2.
3.
4.
LANGKAH 2 : GAMBARAN ALUR PROSES
Tahapan Proses :
1 2 3 4
Peresepa Persiapa Pemberia
Pencatat
n n n
an
Obat
Tahapan Sub Proses Obat Obat Sub Proses
Tahapan
: Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses
:
: :
A. Penulisan Resep A. Penerimaan
B. Pengiriman A. Penyiapan Obat A. Catat Jenis Obat
Obat
Resep B.
B. Pengecekan
C. Penerimaan PembacaanResep
Obat
Resep C. Peracikan Obat
C. Test Obat
D. Penginputan D. Pelabelan Obat
D. Pemberian Obat
E. Penyerahan Obat
E. Follow Up Reaksi
 Langkah 3 & 4: Brainstorm Modus Kegagalan dan
Prioritas
B. GAMBAR ALUR SUB PROSES : PERSIAPAN OBAT
Tahapan Sub Proses :
Penyiapa Peracika
1 2
n
3 4 5
Pembaca 6 n
Pelabela Pembaca Penyeraha
an Resep n Obat an Obat n Obat
Obat Obat
Modus
Modus
Modus Modus Modus Kegagalan :
Kegagalan:
Kegagalan: Kegagalan : Kegagalan :
Modus
Kegagalan : 1. Pasien
1. Salah ambil
1. Salah 1. Etiket 1. Kelalaian salah
obat
pengambilan tertukar petugas terima obat
1. Tulisan 2. Salah
obat 2. Etiket tidak 2. Ketelian 2. Petugas
dokter tidak tekhnik
jelas lengkap Kurang tidak
meracik
2. Resep tidak lengkap
lengkap menuliskan
3. Kemampua identitas
n SDM pasien
Kurang
4. Konfirmasi
resep ke
dokter sulit
5. Belum
Pengecekan
Allergy
Langkah
Potential Potential Potential Curren S Li D RPN Recommende S Li D New RPN
5:Identifikasi Root Cause Of Failure

Failure Mode Causes Effects t e k et d Action ev k et

for of Failure Contro v el e er el e
Failure ls er ih ct it ih ct
it o io y o io
y o n o n
d d

Tulisan tdk Terburu- Pasien

1 jelas buru cedera
reminding 5 3 4 60 e-prescribing 2 2 1 4

Resep tdk dr malas Pasien

2 lengkap menulis cedera
None 5 4 5 100 e-prescribing 1 1 1 1

Penggunaan Pengetahu
Pasien Buku
3 singkatan yg an SDM
cedera Singkatan 2 3 4 24 e-prescribing 1 1 1 1
tdk lazim kurang

Konfirm R/ ke Sulit Pelayanan Pemasangan line

4 dr sulit dihubungi tertunda
None 4 3 5 60 khusus 2 2 1 4

Tidak dilakukan
turn over Pasien
5 pengecekan
resep tinggi cedera
Form 5 2 4 40 e-prescribing 1 1 1 1
alergy
Rank by RPN

Potential Potential Potential Curren S Li D RPN Recommended S Li D New RPN

Failure Mode Causes Effects of t e k et Action ev k et
for Failure Control v el e er el e
Failure s er ih ct ity ih ct
it o io o io
y o n o n
d d

Resep tdk dr malas Pasien

2 lengkap menulis cedera
None 5 4 5 100 e-prescribing 1 1 1 1

Tulisan tidak Terburu- Pasien

1 jelas buru cedera
reminding 5 3 4 60 e-prescribing 2 2 1 4

Konfirm R/ ke dr Sulit Pelayanan Pemasangan line

4 sulit dihubungi tertunda
None 4 3 5 60 khusus 2 2 1 4

Tidak dilakukan
turn over Pasien
5 pengecekan
resep tinggi cedera
Form 5 2 4 40 e-prescribing 1 1 1 1
alergy

Penggunaan Pengetahua
Pasien Buku
3 singkatan yg tdk n SDM
cedera Singkatan 2 3 4 24 sosialisasi 1 1 1 1
lazim kurang
Grafik perbandingan pre dan
post redesign
120

100

80

60

40

20

0
Rank 2 Rank 1 Rank 4 Rank 5 Rank 3 Rank 2 Rank 1 Rank 4 Rank 5 Rank 3
LANGKAH 6 :

REDESIGN PROSES
NO SEBELUM REDESIGN SESUDAH REDESIGN
.
1. Resep tdk lengkap Penggunaan e-prescribing
2. Tulisan tidak jelas Penggunaan e-prescribing
3. Pengadaan telepon di Depo
Konfirm R/ ke dr sulit, belum ada
Farmasi untuk konfirmasi resep ke
fasilitas telepon khusus.
dokter
4. Penggunaan e-prescribing dengan
Tidak dilakukan pengecekan alergy system alarm untuk adanya alergi
pasien
5. Penggunaan singkatan yg tdk lazim Penggunaan e-prescribing.
 Action Plan
Failure CAUSE Recomme Action(s) to Impleme Implem Implement Resour Resourc Evidence Monitorin Sign- Sign-
Mode ndation(s achieve ntation entation ation of the ce e of g& off by off
) recommend by by when place require required completio evaluatio Date
ations (How) Whom (Where) d (Money) n n
(Time) arrangem
ents
Resep Menyiapkan Ka Inst 1-Sep Pav Palem 3 bulan Rp 10 sofwt ware 1 Des
tidak dr malas perangkat SIRS Juta sdh
e-
lengkap menulis prescribing sistem e- diinstal
prescribing dalam

tulisan dr Menyiapkan Ka Inst 1-Sep Pav Palem 3 bulan sofwt ware 1 Des
tdk jelas perangkat SIRS sdh
Terburu- e- sistem e- diinstal
buru prescribing prescribing dalam
sistem
Confim menyiapkan Ka Inst. 1-Sep Depo 1 Rp 1 telp sudah 1 Oktober
resep ke Sulit Pemasang perangkat sarana Farmasi minggu Juta terpasang
dr sulit dihubun an line telpon Palem
gi khusus

tidak Penerimaan Ka 1-Sep Depo 2 1.5 jt/bln tenaga 15 Des

dilakukan turn tenaga baru instalasi Farmasi minggu X 3 org sudah
pengecek over Penambah 3 org farmasi Palem terpenuhi
an alergi resep an SDM
tinggi
penggun Menyiapkan Ka Inst 1-Sep Pav Palem 3 bulan Soft ware 1 Des
aan Pengeta perangkat SIRS sdh
singkatan huan e- sistem e- diinstal
yg tdk SDM prescribing prescribing dlm sistem
lazim kurang
 PDSA
Tool : Implementasi penggunaan e-prescribing
Step : Sosialisasi penggunaan e-prescribing
Siklus : 1
PLAN :
Rencana : mengetahui berapa banyak dokter yang telah menggunakan e-prescribing.
Target : dalam 1 bulan sudah 50 % dokter yang telah menggunakan e-prescribing.
DO :
Dokter sering masih menggunakan resep tertulis.
Beberapa dokter mengatakan tidak bisa mengoperasikan e-prescribing.
Ada Dokter yang mengeluh tdk semua obat tersedia dalam menu.
STUDY :
Hasil pendataan hanya 10 persen dokter yang telah menggunakan e-prescribing.
ACTION :
Belum semua dokter mengetahui cara mengoperasikan e-prescribing
Menu obat belum lengkap dalam sistem e-prescribing.
Mengadakan pendampingan dari Tim SIRS di ruangan ke dokter dalam penggunaan e-
prescribing
Mennambah usulan daftar obat yang belum masuk dalam menu.