Persentase

failure mode potential RPN Kumulatif

kumulatif (%)

salah perhitungan dosis

200 200 22,02643172
salah pembacaan nama obat,
dosis dan sediaan 140 340 37,44493392
dosis anak tidak terkonfirmasi 140 480 52,86343612
apoteker dan dokter tidak
menggunakan teknik TBAK SBAR 120 600 66,07929515
identitas pasien tidak lengkap 60 660 72,68722467
kesalahan entry identitas 60 720 79,29515419
salah mengambil obat LASA 60 780 85,9030837
kesalahan membaca nomer RM 40 820 90,30837004
kesalahan mengambil RM 40 860 94,71365639
pasien tidak mengerti cara pakai
obat 28 888 97,79735683
salah tulis nama obat dan sediaan 20 908 10000%

Berdasarkan kesepakatan perhitungan cut off point 80%, maka modus kegagalan yang akan ditindak

lanjuti antara lain:

Failure mode Unit terkait Rencana Tindak Lanjut Penanggung Jawab

potensial
salah perhitungan Seluruh poli dan Sosialisasi dosis MTBS Koor Apotek, PMKP
dosis apotek dan anak ke dokter di
seluruh poli (lisan dan
tulisan)
salah pembacaan Seluruh poli dan Merevisi SOP pelayanan Koordinator poli,
nama, dosis dan apotek klinis tentang peresepan PMKP
sediaan obat dan sosialisasi
dosis anak tidak Rekam medis, Mencantumkan kolom Koor Rekam medis,
terkonfirmasi apotek, seluruh poli berat badan di formulir PMKP
resep
apoteker dan dokter Seluruh poli, apotek Sosialisasi teknik TBAK PMKP
tidak menggunakan SBAR ke dokter di
teknik TBAK SBAR seluruh poli dan petugas
apotek (lisan dan
tulisan)
identitas pasien tidak Loket, seluruh poli, Sosialisasi teknik PMKP
lengkap apotek identifikasi pasien di
loket, poli dan apotek
kesalahan entry Loket, seluruh poli, Sosialisasi teknik PMKP
identitas apotek identifikasi pasien di
loket, poli dan apotek
salah mengambil apotek Sosialisasi teknik PMKP, koor apotek
obat LASA penyimpanan obat LASA
dan pemantauan
ketepatan lokasi LASA
tiap bulannya