No Tahapan Proses Failure Mode Penyebab Efek Potensial Kontrol Occurence Severity Detectability RPN Tindakan yang Validasi

Potential potensial (Barier) direkomendasikan

1 Pendaftaran identitas petugas pendaftaran RM yang tidak ada 3 3 10 60 memperbaiki dan identitas pasien
Pasien pasien tidak tidak memeriksa diambil salah sosialisasi SOP lengkap semua
lengkap kelengkapan pendaftaran kolom terisi
identitas pasien pasien ke admin
2 Pendaftaran kesalahan tidak adanya RM yang dokter atau 3 3 10 60 memperbaiki dan identitas pasien
Pasien entry konfirmasi identitas diambil salah perawat sosialisasi SOP benar
identitas pada pasien konfirmasi pendaftaran
identitas pasien ke admin
3 Pelacakan dan kesalahan nomer RM yang RM yang tidak ada 2 2 10 40 menyederhanakan nomer RM
distribusi RM membaca digitnya terlalu diambil salah nomer RM terbaca benar
nomer RM banyak dan jelas
4 Pelacakan dan kesalahan tulisan nomor RM di dokter tidak ada 2 2 10 40 nomor RM diketik RM yang diambil
distribusi RM mengambil RM ditulis tangan menulis di RM benar
RM kadang tidak jelas yang salah
5 Peresepan oleh salah tulis waktu pelayanan pasien tidak ada 2 2 5 20 membacakan benar penulisan
dokter di setiap nama obat untuk tiap pasien mendapatkan kembali resep nama obat dan
poli dan sediaan terlalu singkat obat yang salah kepada pasien sediaan
sambil edukasi
6 Peresepan oleh salah tidak seragamnya undertreatment, tidak ada 4 10 5 200 apotek perhitungan
dokter di setiap perhitungan cara perhitungan overdosis menerbitkan dan dosis benar
poli dosis dosis oleh tiap sosialisasi leaflet sesuai dengan
dokter dosis obat pedoman yang
disepakati
7 Pembacaan salah tidak terbacanya pasien konfirmasi 2 7 10 140 konfirmasi oleh tulisan di resep
resep oleh pembacaan tulisan di resep mendapatkan per telepon perawat apakah terbaca benar
apoteker nama obat, obat yang salah resep dapat dan jelas
sediaan dan terbaca
dosis
8 Konfirmasi dosis anak tidak terteranya undertreatment, apotek 4 7 5 140 pembuatan kolom dosis anak
resep pada kadang tidak berat badan di form overdosis mengkonfirmasi berat badan di semua
dokter terkonfirmasi resep berat badan resep terkonfirmasi
 anak
9 Konfirmasi resep apotek dan dokter apotek lupa membuat kesalahan SOP komunikasi 8 3 5 120 sosialisasi SOP terdapat bukti
pada dokter tidak menggunakanSBAR pengerjaan efektif di apotek komunikasi efektif kekonfirmasi yang di
teknik TBAK SBAR dokter tidak tanda instruksi petugas apotek dan tandatangani oleh
tangan bukti konfirmasi dokter dokter dan apoteker
10 Penyiapan salah peletakan dan pasien tidak ada 2 10 3 60 memisahkan lokasi tidak ada
Obat mengambil penandaan obat- mendapatkan obat LASA dan kesalahan
obat LASA obat LASA kurang obat yang salah membuat pemberian obat
jelas penandaan yang (terutama jenis
jelas LASA)
11 Pemberian pasien tidak tidak adanya pasien salah tidak ada 2 7 2 28 membuat cap pasien mengerti
Obat pada mengerti cara konfirmasi aturan pakai konfirmasi yang cara pakai obat
pasien pakai obat kefahaman pasien obat memuat kolom ttd
setelah diedukasi pasien, melakukan
konfirmasi
kepahaman
setelah edukasi
an apoteker