FMEA

I. Unit kerja: FARMASI:

EFEK
PROSES/ APA YANG MUNGKIN PENYEBAB KEGAGALAN OC RP Rankin
NO SV DT SOLUSI
LANGKAH GAGAL KEGAGALAN TERHADAP C N g RPN
PASIEN
Resep masuk Pasien tidak Kurang arahan 2
menyerahkan resep dari petugas Pasien tidak
langsung kepada poli/dokter untuk mengetahui
Membuat sistem
farmasi, resep yang mengarahkan hingga tahap
1 2 8 7 112 nomor antrian
masuk menumpuk, pasien ke mana
pengambilan obat
resep terselip, resep farmasi, tidak ada pengerjaan
tertukar sistem antrian resep mereka
pengambilan obat
2 Melakukan Kesalahan dalam Administratif : Resep tidak 7 7 2 98 4 Membuat sistem
pengkajian resep pembacaan resep pihak terbaca penulisan identitas
pendaftaran tidak dengan benar pasien tidak
menulis identitas manual
pasien dengan (sistem)sehingga
lengkap dan mengurangi resiko
jelas, poli tidak kesalahan
menulis nama identitas pasien,
dokter dan nama Sosialisasi
petugas mengenai
Farmasetik: kelengkapan
dosis obat tidak penulisan resep
tercantum, nama kepada nakes,
obat tidak jelas, menggunakan
aturan pakai tidak aplikasi e-resep
jelas karena agar terbaca jelas
tulisan dokter
tidak jelas
Klinis: pasien
tidak
menyampaikan
riwayat alergi,
 obat yang sedang
dikonsumsi
Penataan obat 3
LASA yang
sejajar karena
pengembalian
kotak obat yang Melakukan
terburu-buru penataan obat
Petugas salah
Melakukan tanpa melihat dengan benar,
3 Kesalahan dalam mengambil 7 5 3 105
pengerjaan resep keadaan LASA penandaan obat
pengambilan obat obat,
setelah kategori High Alert
pengambilan yang terlihat
obat, tidak ada
penandaan obat
golongan High
Alert
Pasien 5
Melakukan Apoteker tidak Melakukan
menerima
pengecekan Obat yang diterima melakukan crosscheck
obat yang
4 resep yang telah pasien salah, label pengecekan 4 3 5 70 Kembali sebelum
tidak
dikerjakan etiket tertukar kembali sebelum obat diberikan
memenuhi
obat diserahkan kepada pasien
kriteria 5T
Pasien harus 1 Membuat sistem
menunggu penulisan identitas
Memanggil dan
Identitas pasien kembali ketika pasien tidak
melakukan pasien mendapat obat
mirip dan pasien petugas manual
5 konfirmasi ulang yang salah tetapi tidak 3 8 5 120
tidak ingat usia farmasi (sistem)sehingga
identitas pasien terbawa pulang
serta alamat melakukan mengurangi resiko
konfirmasi ke kesalahan
pendaftaran identitas pasien
6 Melakukan Pasien tidak memahami Petugas terburu- Pasien tidak 3 7 3 63 6 Menyampaikan
penyerahan dan informasi obat yang buru dalam paham cara kepada pasien
pemberian telah diberikan menjelaskan minum obat untuk meluangkan
informasi obat informasi obat, yang waktu sebentar
pasien acuh diresepkan untuk mendapat
ketika KIE dan
mendengarkan melakukan KIE
 dengan bahasa
informasi obat
yang mudah
yang dijelaskan
dimengerti
Pasien tanda 7
Tidak ada
tangan di resep,
dokumentasi
form pemberian
Pasien tidak bisa tanda Pasien tidak bisa penerima obat
7 informasi obat, 1 3 7 21
tangan menulis dan
dan form
pemberian
kunjungan BPJS
informasi obat
tabel 2 Cut Point kegagalan Pelayanan Kefarmasian

PRESENTAS
EFEK KEGAGALAN KOMULATI
NO RPN E
TERHADAP PASIEN F
KOMULATIF
Pasien harus
menunggu kembali
ketika petugas farmasi
melakukan konfirmasi
1 ke pendaftaran 120 120 20,373 %
Pasien tidak
mengetahui hingga
tahap mana pengerjaan
2 resep mereka 112 232 39,389 %
Petugas salah
3 mengambil obat, 105 337 57,215 %
Resep tidak terbaca
4 dengan benar 98 435 73,854 %
Pasien menerima obat
yang tidak memenuhi
5 kriteria 5T 70 505 85,739 %
Pasien tidak paham
cara minum obat yang
6 diresepkan 63 568 96,434 %
Tidak ada dokumentasi
penerima obat dan
pemberian informasi
7 obat 21 589 100 %
Tabel 3. Solusi dan Indikator keberhasilan

EFEK
APA YANG
PENYEBAB KEGAGALAN INDIKATOR WAKTU
NO PROSES/LANGKAH MUNGKIN SOLUSI
KEGAGALAN TERHADAP KEBERHASILAN EVALUASI
GAGAL
PASIEN
Memanggil dan Pasien harus Membuat sistem
pasien
melakukan menunggu penulisan identitas
mendapat Identitas pasien
konfirmasi ulang kembali ketika pasien tidak manual Ketepatan
obat yang mirip dan pasien Setiap
1. identitas pasien petugas farmasi (sistem)sehingga identifikasi
salah tetapi tidak ingat usia bulan
melakukan mengurangi resiko pasien
tidak terbawa serta alamat
konfirmasi ke kesalahan identitas
pulang
pendaftaran pasien
Resep masuk Pasien tidak
menyerahkan Kurang arahan
resep dari petugas Pasien tidak
Respon time
langsung poli/dokter untuk mengetahui
Membuat sistem pengerjaan resep
kepada mengarahkan hingga tahap Setiap
2. nomor antrian obat racikan dan
farmasi, resep pasien ke farmasi, mana bulan
pengambilan obat non racikan
yang masuk tidak ada sistem pengerjaan
sesuai standar
menumpuk, antrian resep mereka
resep terselip, pengambilan obat
resep tertukar
3. Melakukan Penataan obat Petugas salah Melakukan penataan 100% tidak ada Setiap
pengerjaan resep Kesalahan LASA yang mengambil obat dengan benar, kesalahan bulan
dalam sejajar karena obat, penandaan obat penyiapan obat
pengambilan pengembalian kategori High Alert
obat kotak obat yang yang terlihat
terburu-buru
tanpa melihat
keadaan LASA
setelah
pengambilan
obat, tidak ada
 penandaan obat
golongan High
Alert
Melakukan Kesalahan Administratif :
pengkajian resep dalam pihak pendaftaran
pembacaan tidak menulis
resep identitas pasien
dengan lengkap
Membuat sistem
dan jelas, poli
penulisan identitas
tidak menulis
pasien tidak manual
nama dokter dan
(sistem)sehingga
nama petugas
mengurangi resiko
Farmasetik:
kesalahan identitas 100 % resep
dosis obat tidak Resep tidak Setiap
pasien, Sosialisasi pasien dilakukan
4 tercantum, nama terbaca dengan bulan
mengenai pengkajian resep
obat tidak jelas, benar
kelengkapan dengan benar
aturan pakai tidak
penulisan resep
jelas karena
kepada nakes,
tulisan dokter
menggunakan
tidak jelas
aplikasi e-resep agar
Klinis: pasien
terbaca jelas
tidak
menyampaikan
riwayat alergi,
obat yang sedang
dikonsumsi
Melakukan Obat yang Apoteker tidak Pasien Melakukan
pengecekan diterima melakukan menerima obat crosscheck Kembali 100% pengerjaan
Setiap
5 resep yang telah pasien salah, pengecekan yang tidak sebelum obat resep dilakukan
bulan
dikerjakan label etiket kembali sebelum memenuhi diberikan kepada double check
tertukar obat diserahkan kriteria 5T pasien
X. Rencana dan Pelaksanaan Kegiatan

No Kegiatan Waktu Penanggung Hasil Keterangan

Pelaksanaan jawab
1 Membuat sistem penulisan identitas pasien Setiap hari Petugas Belum terlaksana
tidak manual (sistem)sehingga mengurangi pendaftaran dan
resiko kesalahan identitas pasien petugas farmasi
2 Setiap hari Petugas Belum terlaksana
Membuat sistem nomor antrian pengambilan
pendaftaran dan
obat
petugas farmasi
3 Setiap hari Petugas farmasi Penataan obat sudah
Melakukan penataan obat dengan benar, dilakukan sesuai
penandaan obat kategori High Alert yang kategori sediaan dan
terlihat memperhatikan
penandaan High Alert
4 Setiap hari Petugas Belum terlaksana
Membuat penulisan identitas pasien tidak
pendaftaran, (identitas pasien
manual/otomatis (sistem)sehingga
petugas farmasi, otomatis tercetak lewat
mengurangi resiko kesalahan identitas
dokter, perawat, sticker melalui input
pasien, Sosialisasi mengenai kelengkapan
bidan sistem)
penulisan resep kepada nakes,
Sosialisasi mengenai
menggunakan aplikasi e-resep agar terbaca
penulisan resep sudah
jelas
terlaksana
5 Melakukan crosscheck Kembali sebelum obat Setiap hari Petugas farmasi Sudah dilakukan
diberikan kepada pasien