PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA ENDE
Jl.Kokos Raya No. 1, Mautapaga Ende Timur
No.Telepon Email :

ANALISIS DAN TINDAK LANJUT KTD, KNC, KTC, KPC

Kejadian ANALISIS RENCANA TINDAK

NO KTD,KTC, KNC, KPC UNIT MASALAH TINDAK LANJUT
LANJUT
1 Kesalahan pemberian obat Apotek Sering terjadi kesalahan Tim mutu mewajibkan semua Tim mutu melakukan
pemberian obat yang pemberi pelayanan untuk : sosialisasi kepada petugas
disebabkan oleh : 1. Menulis resep dengan huruf apotek dan seluruh staf
1. Resep tidak terbaca yang bisa dibaca orang lain. mengenai rencana tindak
2. Resep tidak lengkap Apabila resep tidak terbaca, lanjut untuk mengantisipasi
3. Identitas pasien tidak lengkap petugas harus kesalahan pemberian obat.
mengkonfirmasi ulang kepada
pemberi resep.
2. Menulis resep secara lengkap
mulai dari nama obat, jumlah
obat, cara minum, dan dosis.
Apabila ditemukan resep yang
tidak lengkap, petugas harus
mengembalikan resep ke
pemberi pelayanan untuk
 dilengkapi.
3. Menulis identitas pasien
dengan lengkap, memastikan
pasien yang menerima obat
sesuai dengan yang
diresepkan. Apabila
ditemukan resep yang tidak
lengkap identitasnya, petugas
harus mengembalikan resep
tersebut ke pemberi pelayanan
untuk dilengkapi.
2 Tangan terjepit jendela saat Apotek Kaca jendela penerimaan resep Mengusulkan kepada tim mutu Tergantinya jendela yang
menyerahkan resep yang hanya bisa dibuka ± 15 agar kaca jendela dimodifikasi ramah pasien di apotek

maupun menerima obat cm sehingga sering tangan Sehingga tidak membahayakan

pasien terkena kusen saat pasien yang akan mengambil
nenyerahkan resep maupun obat.
menerima obat.
3 Terjadinya efek samping obat Apotek Pasien kembali lagi ke Tim mutu harus memberitahu Tim mutu melakukan evaluasi
puskesmas untuk petugas pemberi obat untuk terhadap pelaksanaan
menyampaikan keluhan akibat menjelaskan efek samping yang pemberian obat di Apotek
obat yang diminumnya. mungkin tejadi pada pasien agar dengan memperhatikan aspek
pasien tahu apa yang harus Pelayanan informasi Obat
dilakukan. (PIO).
4 Obat injeksi maupun obat Apotek Bisa terjadi efek samping obat Tim mutu mengingatkan kepada Sudah dilakukannya sosialisasi
tablet yang tidak tertulis yang tidak diharapkan apabila semua staf di apotek untuk oleh tim mutu kepada petugas
 tanggal kadaluwarsa pasien menyimpan obat di menjelaskan kepada pasien jika apotek.
rumah dalam waktu yang lama. obat harus dihabiskan, jangan
disimpan. Petugas apotek juga
harus memperhatikan tanggal
kadaluwarsa dalam pelayanan
obat.

5 Terjadinya kebakaran Laboratorium Laboratorium sangat rentan Mengajukan penggantian bahan Tersedianya spiritus di
terjadi kebakaran karena bakar alcohol menjadi spiritus. laboratorium.
menggunakan api dalam Mengusulkan penyediaan APAR Tersedianya APAR di
beberapa jenis pemeriksaan. di laboratorium kepada Kepala Laboratorium.
Penggunaan alcohol sebagai Puskesmas. Sosialisasi penggunaan APAR
bahan bakar sangat berbahaya Melatih petugas laboratorium kepada petugas laboratorium.
dibandingkan spiritus. Tidak menggunakan APAR.
adanya APAR juga menambah
kerentanan unit ini.
6 Petugas tertusuk blood lancet Laboratorium Seringkali petugas meletakkan Melakukan sosialisasi prosedur Dilakukannya sosialisasi
blood lancet sembarangan, penggunaan alat sekali pakai prosedur penggunaan alat
tidak langsung membuangnya kepada petugas laboratorium. sekali pakai kepada petugas
di kotak safetybox yang juga Menyediakan kotak safety box, laboratorium.
memang belum tersedia. tempat sampah medis maupun Tersedianya safety box, tempat
non medis di laboratorium. sampah medis dan non medis
di laboratorium.
7 Petugas tertular penyakit Laboratorium Tidak adanya saluran Mengajukan permohonan Bisa digunakannya wastafel
akibat pembuangan limbah pembuangan di laboratorium pembuatan resapan di sebagai tempat pembuangan.
 cair sputum membuat petugas membuang laboratorium agar wastafel
limbah pemeriksaan sputum sebagai instalasi pembuangan
secara sembarangan. Resiko akhir limbah bisa digunakan.
petugas untuk tertular pemyakit
sangat besar.
8 Petugas salah memeriksa HB Laboratorium Alat pemeriksaan HB sahli Mengusulkan penambahan alat Tersedianya alat pemeriksaan
yang hanya 1 menyebabkan pemeriksaan HB Sahli. HB Sahli lebih dari 1 di
kemungkinan terjadinya Mengusulkan dilakukan kalibrasi laboratorium.
kesalahan dalam melakukan terhadap peralatan di Membuat surat permohonan
pemeriksaan sangat besar. laboratorium. dilakukan kalibrasi ke Dinas
Kesehatan Kabupaten.

9 Petugas salah Loket Rekam medis yang hanya berisi Membuat lembar rekam medis Dipakainya lembar rekam
mengidentifikasi pasien Pendaftaran nomor rekam medis, nama baru yang lebih lengkap datanya. medis yang baru.
pasien, sehingga sering terjadi Petugas loket diberikan Dilakukan sosialisasi prosedur
kesalahan saat mengidentifikasi sosialisasi prosedur identifikasi identifikasi pasien kepada
ketepatan rekam medis. dengan 2 variabel yang tetap petugas loket.
(nama pasien dan nama ibu
kandung).
10 Petugas salah mengeluarkan Loket Petugas loket belum paham jika Melakukan sosialisasi kepada Sosialisasi kepada petugas
lembar rekam medis dan Pendaftaran tidak ada dokter yang harus petugas loket mengenai lembar – loket.
asuhan keperawatan dipakai adalah lembar asuhan lembar yang harus dipakai saat
keperawatan. Seringkali ada dokter maupun tidak ada
perawat di poli umum mengisi dokter.
di lembar rekam medis saat
 dokter tidak ada.
11 Petugas salah memberikan Loket Petugas loket sering Melakukan sosialisasi kepada Dilakukan sosialisasi kepada
resep dan nota resep Pendaftaran memberikan lembar resep saat petugas loket. Resep hanya petugas loket.
tidak ada dokter. boleh diisi oleh dokter. Jika tidak Tersedianya nota obat dan
ada dokter petugas loket resep baku di loket
memberikan nota obat dan resep pendaftaran.
obat yang disteples jadi 1.
Perawat bidan hanya boleh
menulis di nota obat, farmasi
yang akan menulis resepnya
secara baku di lembar resep.
12 Hilangnya rekam medis Loket Petugas sering tidak Membuat buku monitoring Tersedianya buku monitoring
Pendaftaran mengkonfirmasi rekam medis rekam medis pasien untuk rekam medis di loket
yang keluar dan yang masuk. membantu petugas loket pendaftaran.
Penataan rekam medis yang mengawasi rekam medis yang Petugas yang bertugas di loket
asal membuat rekam medis keluar loket maupun yang sesuai dengan struktur
sering tercecer. kembali ke loket. organisasi.
Ditetapkan petugas yang sudah
terlatih di loket
13 Tertusuknya tangan pasien Loket Tempat nomor antrian yang Mengganti dengan kotak yang Sudah diganti dengan kotak
oleh paku yang dijadikan Pendaftaran masih menggunakan paku aman sebagai tempat penyimpanan
sebgai penahan no antrian sebgai penahan. nomor antrian.
14 Petugas salah mengantar Loket Petugas loket kadang tidak Melakukan sosialisasi prosedur Sosialisasi prosedur
pasien ke poli tujuan Pendaftaran bertanya apa keluhan pasien pendaftaran kepada petugas pendaftaran ke petugas loket.
sehingga seolah – olah semua loket. Salah satu poinnya adalah
 pasien poli umum. petugas menanyakan keluhan
pasien

15 Petugas salah memberi resep Poli Umum Rekam medis masih Mengganti buku family folder Tergantinya rekam medis dari
menggunakan buku family dengan map snellhekter personal buku menjadi map snellhekter
folder sehingga jika ada lebih folder sehingga kesalahan
dari 1 orang dalam keluarga pemberian resep tidak akan
yang berobat, jika kurang teliti terjadi
petugas bisa salah mengambil
dan memberikan resep.
16 Petugas salah menghitung Poli Umum Hasil timbangan poli dan yang Mengusulkan agar dilakukan Timbangan yang sudah
dosis obat anak lain untuk pasien yang sama kalibrasi timbangan. terkalibrasi.
terkadang tidak sesuai.
17 Petugas salah mendiagnosa Poli Umum Tensi yang digunakan tidak Mengusulkan agar dilakukan Tensimeter yang sudah
pernah dikalibrasi sehingga bisa kalibrasi tensimeter. dikalibrasi.
terjadi kesalahan pengukuran
tekanan darah.

18 Pasien terjatuh dari tempat VK Pasien bisa terjatuh dari tempat Memberikan 1 kursi disamping Tersedianya kursi di samping
tidur tidur karena tidak ada tempat tidur agar ada keluarga bed pasien bersalin
pengaman pada tempat tidur yang duduk menjaga pasien
19 Terjadinya kebakaran VK Penggunaan alat bantu lilin  Melakukan sosialisasi kepada  Dilakukannya sosialisasi
sebagai penerangan pengganti warga jika ada pemadaman kepada petugas dan pasien
lampu sangat beresiko listrik untuk berhati – hati maupun keluarga pasien.
meyebabkan kebakaran apabila dalam menggunakan lilin
 pasien maupun petugas lalai sebagai penerang.  Tersedianya generator atau
dalam. menjaga nyala lilin.  Mengusulkan agar disediakan lampu emergensi.
generator atau lampu
emergensi yang akan menyala
otomatis jika listrik padam.

20 Alat yang digunakan untuk Poli Gigi Karna jumlah kunjungan pasien  Membuat jadwal sterilisasi  Tersedia dan terlaksananya
tindakan tidak steril gigi yang tidak setiap hari, untuk poli gigi. sterilisasi sesuai jadwal.
terkadang petugas lupa kapan  Mewajibkan petugas gigi  Pembinaan terhadap
terakhir dilakukan sterilisasi untuk mengikuti SOP yang petugas gigi untuk
alat. sudah diberlakukan. mempelajari SOP ruang
gigi.
21 Ruangan gelap karna lampu Poli Gigi Instalasi listrik yang mungkin  Mengusulkan kepada Kapus  Terlaksananya penggantian
sering korslet tidak bagus dan adanya kucing untuk menginstalasi ulang instalasi kelistrikan.
di loteng, sehingga sering kali kabel listrik menuju poli gigi.  Tertutupya jalur masuk
kabel di loteng putus jika  Menutup jalur masuk kucing kucing ke loteng.
terkena kucing tersebut. agar tidak berkeliaran di
loteng.

22 Pasien terjatuh saat menaiki Poli KB Tangga menuju poli KB yang Mengusulkan agar disediakan Tersedianya pegangan tangan
tangga tidak ada pegangan tangan pegangan tangan di depan pintu depan pintu masuk menuju
masuk menuju poli KB poli KB

23 Pasien terjatuh di tangga Poli KIA Tangga menuju poli KIA yang Mengusulkan agar disediakan Tersedianya pegangan tangan
tidak ada pegangan tangan pegangan tangan di depan pintu depan pintu masuk menuju
 masuk menuju Poli KIA masuk menuju poli KIA poli
24 Petugas salah mendiagnosa Poli KIA Alat tensimeter, timbangan Mengusulkan agar dilakukan Sudah diusulkannya untuk
yang tidak dikalibrasi sehingga kalibrasi peralatan di puskesmas dilakukan kalibrasi.
bisa terjadi kesalahan saat
pemeriksaan pasien.

25 Petugas salah memberikan Poli MTBS Alat tensimeter, timbangan Mengusulkan agar dilakukan Sudah diusulkannya untuk
dosis yang tidak dikalibrasi sehingga kalibrasi peralatan di puskesmas dilakukan kalibrasi.
bisa terjadi kesalahan saat
pemeriksaan pasien.
26 Pasien terjatuh saat akan Poli MTBS Lantai ruangan poli umum yang  Memberikan tanda peringatan  Terpasangnya tanda
masuk atau keluar poli lebih tinggi bisa membuat yang ditempel dekat pintu peringatan.

MTBS pasien terantuk saat akan masuk masuk poli.  Tertempelnya lakban merah
atau terpeleset saat akan keluar.  Memberikan tanda dengan pada lantai.
lakban merah pada ujung
lantai untuk memberikan
tanda kepada pasien.

27 Pasien terjatuh dari tempat R.Tindakan  Tempat tidur pasien yang  Mengusulkan agar disediakan  Tersedianya kursi
tidur tidak ada pengamannya kursi bagi keluarga pasien disamping tempat tidur
sehingga pasien bisa terjatuh agar bisa membantu menjaga pasien.
dari tempat tidur. pasien.
 Tidak adanya tangga kecil  Menyediakan tangga kecil  Tersedianya tangga kecil
untuk menaiki dan menuruni agar pasien bisa naik dan untuk naik dan turun dari
tempat tidur sangat rentan
 bagi orang tua, pasien turun dengan aman. tempat tidur.
difabel maupun anak – anak.
28 Petugas terkontaminasi R.Tindakan Petugas sering kali tidak Melakukan sosialisasi Dilakukan sosialisasi
penyakit dari pasien menggunakan APD saat prosedur penggunaan APD kepada seluruh staf.
melakukan tindakan seperti kepada seluruh staf
pemasangan infus
29 Petugas maupun pasien R.Tindakan Tempat sampah medis yang Melakukan sosialisasi kepada Dilakukannya sosialisasi
tertusuk sisa limbah medis kecil tidak mampu menampung petugas rawat inap agar kepada petugas rawat inap

padat sampah yang banyak. menjaga sampah medis tidak

Seringkali sisa botol infuse sampai penuh sehingga tidak
berjatuhan di lantai karna membahayakan petugas
tempat sampah yang sudah maupun pasien apabila
penuh. terjatuh di lantai.