9.1.1 Ep 5 Analisis Dan Tindak Lanjut Ktd. KPC, KNC, KPC

PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RIARAJA
Jl. Jurusan Lianunu – Riaraja
Email : Puskesmasriaraja@gmail.com , Hotline : 081246464423
ANALISIS DAN TINDAK LANJUT KTD, KNC, KTC, KPC
Kejadian ANALISIS RENCANA TINDAK

NO KTD,KTC, KNC, KPC UNIT MASALAH TINDAK LANJUT
LANJUT
1 Kesalahan pemberian obat Apotek Sering terjadi kesalahan Tim mutu mewajibkan semua Tim mutu melakukan
pemberian obat yang pemberi pelayanan untuk : sosialisasi kepada petugas
disebabkan oleh : 1. Menulis resep dengan huruf apotek dan seluruh staf
1. Resep tidak terbaca yang bisa dibaca orang lain. mengenai rencana tindak lanjut
2. Resep tidak lengkap Apabila resep tidak terbaca, untuk mengantisipasi
3. Identitas pasien tidak lengkap petugas harus kesalahan pemberian obat.
mengkonfirmasi ulang kepada
pemberi resep.
2. Menulis resep secara lengkap
mulai dari nama obat, jumlah
obat, cara minum, dan dosis.
Apabila ditemukan resep
yang tidak lengkap, petugas
harus mengembalikan resep
ke pemberi pelayanan untuk
dilengkapi.
3. Menulis identitas pasien
dengan lengkap, memastikan
pasien yang menerima obat
sesuai dengan yang
diresepkan. Apabila
ditemukan resep yang tidak
lengkap identitasnya, petugas
harus mengembalikan resep
tersebut ke pemberi
pelayanan untuk dilengkapi.
2 Terjadinya efek samping obat Apotek Pasien kembali lagi ke Tim mutu harus memberitahu Tim mutu melakukan evaluasi
puskesmas untuk petugas pemberi obat untuk terhadap pelaksaan obat di
menyampaikan keluhan akibat menjelaskan efek samping yang laboratorium.
obat yang diminumnya. mungkin tejadi pada pasien agar
pasien tahu apa yang harus
dilakukan.
3 Obat injeksi maupun obat Apotek Bisa terjadi efek samping obat Tim mutu mengingatkan kepada Sudah dilakukannya sosialisasi
tablet yang tidak tertulis yang tidak diharapkan apabila semua staf di apotek untuk oleh tim mutu kepada petugas
tanggal kadaluwarsa pasien menyimpan obat di menjelaskan kepada pasien jika apotek.
rumah dalam waktu yang lama. obat harus dihabiskan, jangan
disimpan. Petugas apotek juga
harus memperhatikan tanggal
kadaluwarsa dalam pelayanan
obat.
4 Terjadinya kebakaran Laboratorium Laboratorium sangat rentan Mengajukan penggantian bahan Tersedianya spiritus di
terjadi kebakaran karena bakar alcohol menjadi spiritus. laboratorium.
menggunakan api dalam Mengusulkan penyediaan APAR Tersedianya APAR di
beberapa jenis pemeriksaan. di laboratorium kepada Kepala Laboratorium.
Penggunaan alcohol sebagai Puskesmas. Sosialisasi penggunaan APAR
bahan bakar sangat berbahaya Melatih petugas laboratorium kepada petugas laboratorium.
dibandingkan spiritus. Tidak menggunakan APAR.
adanya APAR juga menambah
kerentanan unit ini.
5 Petugas tertusuk blood lancet Laboratorium Seringkali petugas meletakkan Melakukan sosialisasi prosedur Dilakukannya sosialisasi
blood lancet sembarangan, penggunaan alat sekali pakai prosedur penggunaan alat
tidak langsung membuangnya kepada petugas laboratorium. sekali pakai kepada petugas
di kotak safetybox yang juga Menyediakan kotak safety box, laboratorium.
memang belum tersedia. tempat sampah medis maupun Tersedianya safety box, tempat
non medis di laboratorium. sampah medis dan non medis
di laboratorium.
6 Petugas tertular penyakit Laboratorium Tidak adanya saluran Mengajukan permohonan Bisa digunakannya wastafel
akibat pembuangan limbah pembuangan di laboratorium pembuatan resapan di sebagai tempat pembuangan.
cair sputum membuat petugas membuang laboratorium agar wastafel
limbah pemeriksaan sputum sebagai instalasi pembuangan
secara sembarangan. Resiko akhir limbah bisa digunakan.
petugas untuk tertular pemyakit
sangat besar.
7 Petugas salah memeriksa HB Laboratorium Alat pemeriksaan HB sahli Mengusulkan penambahan alat Tersedianya alat pemeriksaan
yang hanya 1 menyebabkan pemeriksaan HB Sahli. HB Sahli lebih dari 1 di
kemungkinan terjadinya Mengusulkan dilakukan kalibrasi laboratorium.
kesalahan dalam melakukan terhadap peralatan di Membuat surat permohonan
pemeriksaan sangat besar. laboratorium. dilakukan kalibrasi ke Dinas
Kesehatan Kabupaten.
8 Petugas salah Loket Rekam medis yang hanya berisi Membuat lembar rekam medis Dipakainya lembar rekam
mengidentifikasi pasien Pendaftaran nomor rekam medis, nama baru yang lebih lengkap datanya. medis yang baru.
pasien, sehingga sering terjadi Petugas loket diberikan Dilakukan sosialisasi prosedur
kesalahan saat mengidentifikasi sosialisasi prosedur identifikasi identifikasi pasien kepada
ketepatan rekam medis. dengan 2 variabel yang tetap petugas loket.
(nama pasien dan nama gadis ibu
kandung).
9 Petugas salah mengeluarkan Loket Petugas loket belum paham jika Melakukan sosialisasi kepada Sosialisasi kepada petugas
lembar rekam medis dan Pendaftaran tidak ada dokter yang harus petugas loket mengenai lembar – loket.
asuhan keperawatan dipakai adalah lembar asuhan lembar yang harus dipakai saat
keperawatan. Seringkali ada dokter maupun tidak ada
perawat di poli umum mengisi dokter.
di lembar rekam medis saat
dokter tidak ada.
10 Petugas salah memberikan Loket Petugas loket sering Melakukan sosialisasi kepada Dilakukan sosialisasi kepada
resep dan nota resep Pendaftaran memberikan lembar resep saat petugas loket. Resep hanya petugas loket.
tidak ada dokter. boleh diisi oleh dokter. Jika tidak Tersedianya nota obat dan
ada dokter petugas loket resep baku di loket
memberikan nota obat dan resep pendaftaran.
obat yang disteples jadi 1.
Perawat bidan hanya boleh
menulis di nota obat, farmasi
yang akan menulis resepnya
secara baku di lembar resep.
11 Hilangnya rekam medis Loket Petugas sering tidak Membuat buku monitoring Tersedianya buku monitoring
Pendaftaran mengkonfirmasi rekam medis rekam medis pasien untuk rekam medis di loket
yang keluar dan yang masuk. membantu petugas loket pendaftaran.
Penataan rekam medis yang mengawasi rekam medis yang Petugas yang bertugas di loket
asal membuat rekam medis keluar loket maupun yang sesuai dengan struktur
sering tercecer. kembali ke loket. organisasi.
Ditetapkan petugas yang sudah
terlatih di loket
12 Petugas salah mengantar Loket Petugas loket kadang tidak Melakukan sosialisasi prosedur Sosialisasi prosedur
pasien ke poli tujuan Pendaftaran bertanya apa keluhan pasien pendaftaran kepada petugas pendaftaran ke petugas loket.
sehingga seolah – olah semua loket. Salah satu poinnya adalah
pasien poli umum. petugas menanyakan keluhan
pasien
13 Pasien terjatuh dari tempat Rawat Inap Pasien bisa terjatuh dari tempat Memberikan 1 kursi disamping Tersedianya kursi di samping
tidur tidur karena tidak ada tempat tidur agar ada keluarga bed pasien rawat inap
pengaman pada tempat tidur yang duduk menjaga pasien
14 Petugas terkontaminasi Rawat Inap Petugas sering kali tidak Melakukan sosialisasi prosedur Dilakukan sosialisasi kepada
penyakit dari pasien menggunakan APD saat penggunaan APD kepada seluruh staf.
melakukan tindakan seperti seluruh staf
pemasangan infuse
15 Petugas maupun pasien Rawat Inap Tempat sampah medis yang Melakukan sosialisasi kepada Dilakukannya sosialisasi
tertusuk sisa limbah medis kecil tidak mampu menampung petugas rawat inap agar menjaga kepada prtugas rawat inap
padat sampah yang banyak. sampah medis tidak sampai

Seringkali sisa botol infuse penuh sehingga tidak
berjatuhan di lantai karna membahayakan petugas maupun
tempat sampah yang sudah pasien apabila terjatuh di lantai.
penuh.
16 Terjadinya kebakaran Rawat Inap Penggunaan alat bantu lilin  Melakukan sosialisasi kepada  Dilakukannya sosialisasi
sebagai penerangan pengganti warga jika ada pemadaman kepada petugas dan pasien
lampu sangat beresiko listrik untuk berhati – hati maupun keluarga pasien.
meyebabkan kebakaran apabila dalam menggunakan lilin  Tersedianya generator atau
pasien maupun petugas lalai sebagai penerang. lampu emergensi.
dalam. menjaga nyala lilin.  Mengusulkan agar disediakan
generator atau lampu
emergensi yang akan menyala
otomatis jika listrik padam.
17 Tulisan diagnose dokter di Poli Umum Pada saat merekap pada buku  Menyampaiakan kepada  Sudah disampaikan kepada
buku register tidak terbaca register tulisan dokter tidaj dokter untuk menulis pada dokter
oleh petugas Jelas dan tidak dapat dibaca catatan rekam medis dengan
huruf yang jelas dan mudah di
baca..
18 Petugas salah memberi resep Poli Umum Rekam medis masih Mengganti buku family folder Tergantinya rekam medis dari
menggunakan buku family dengan map snellhekter personal buku menjadi map snellhekter
folder sehingga jika ada lebih folder sehingga kesalahan
dari 1 orang dalam keluarga pemberian resep tidak akan
yang berobat, jika kurang teliti terjadi
petugas bisa salah mengambil
dan memberikan resep.
19 Petugas salah menghitung Poli Umum Hasil timbangan poli dan yang Mengusulkan agar dilakukan Timbangan yang sudah
dosis obat anak lain untuk pasien yang sama kalibrasi timbangan. terkalibrasi.
terkadang tidak sesuai.
20 Petugas salah mendiagnosa Poli Umum Tensi yang digunakan tidak Mengusulkan agar dilakukan Tensimeter yang sudah
pernah dikalibrasi sehingga bisa kalibrasi tensimeter. dikalibrasi.
terjadi kesalahan pengukuran
tekanan darah.
21 Petugas terkontaminasi IGD Petugas sering kali tidak Melakukan sosialisasi prosedur Dilakukan sosialisasi kepada
penyakit dari pasien menggunakan APD saat penggunaan APD kepada seluruh staf.
melakukan tindakan seperti seluruh staf
pemasangan infuse
22 Petugas maupun pasien IGD Tempat sampah medis yang Melakukan sosialisasi kepada Dilakukannya sosialisasi
tertusuk sisa limbah medis kecil tidak mampu menampung petugas rawat inap agar menjaga kepada prtugas rawat inap
padat sampah yang banyak. sampah medis tidak sampai
Seringkali sisa botol infuse penuh sehingga tidak
berjatuhan di lantai karna membahayakan petugas maupun
tempat sampah yang sudah pasien apabila terjatuh di lantai.
penuh.
23 Terjadinya kebakaran IGD Penggunaan alat bantu lilin  Melakukan sosialisasi kepada  Dilakukannya sosialisasi
24 Pasien terjatuh dari tempat VK Pasien bisa terjatuh dari tempat Memberikan 1 kursi disamping Tersedianya kursi di samping
tidur tidur karena tidak ada tempat tidur agar ada keluarga bed pasien rawat inap
pengaman pada tempat tidur yang duduk menjaga pasien
25 Terjadinya kebakaran VK Penggunaan alat bantu lilin  Melakukan sosialisasi kepada  Dilakukannya sosialisasi
26 Alat yang digunakan tidak POLI GIGI Petugas jarang mensterilkan Membuat Jadwal dan buku Dilakukan sosialisasi kepada
steril alat atau petugas lupa mensteril monitoring steril alat. petugas poli gigi tentang
alat jadwal steril alat
Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS RIARAJA
Yovita Th.Bara ,S.Sos

Nip.19641222 198811 2 001

9.1.1 Ep 5 Analisis Dan Tindak Lanjut Ktd. KPC, KNC, KPC

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

9.1.1 Ep 5 Analisis Dan Tindak Lanjut Ktd. KPC, KNC, KPC

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

ANALISIS DAN TINDAK LANJUT KTD, KNC, KTC, KPC

Kejadian ANALISIS RENCANA TINDAK

padat sampah yang banyak. sampah medis tidak sampai

Yovita Th.Bara ,S.Sos

Anda mungkin juga menyukai