PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAUBASA
Jl. Jurusan Lianunu – Maubasa
Email : Puskesmasmaubasa@gmail.com, Hotline : 082145259591

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS MAUBASA
Nomor :

TENTANG
PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD) ,KEJADIAN POTENSIAL
CEDERA (KPC),DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS MAUBASA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien maka tenaga klinis wajib berperan aktif dalam pelaksanaannya;
b. bahwa untuk melaksanakan tanggung jawab tersebut, perlu penanganan
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan
Kejadian Nyaris Cedera;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana yang dimaksud pada
point a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas
Makale Kecamatan Makale tentang Penanganan Kejadian Tidak
Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera;

Mengingat : a. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang

Perlindungan Konsumen;
b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

c. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

 1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota;
d. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
128/Men.Kes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;
f. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Kesatu : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MAKALE TENTANG

PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN, KEJADIAN
POTENSIAL CEDERA, DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA

Kedua : Penanganan Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan

Kejadian Nyaris Cedera sesuai dengan SPO Penanganan Kejadian Tidak
Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera;
Ketiga : Kewajiban untuk melaksanakan penanganan Kejadian Tidak Diharapkan,
Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera merupakan
tanggung jawab Tim Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien;
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Maubasa
Pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS MAUBASA,
 Arkadius Dari

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MAUBASA
NOMOR :
 TENTANG : PENANGANAN KEJADIAN TIDAK
DIHARAPKAN,KEJADIAN POTENSIAL
CEDERA,DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA

TENTANG
PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN,
KEJADIAN POTENSIAL CEDERA, DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA

A. PENDAHULUAN
Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana puskesmas membuat asuhan pasien
lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar
dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan untuk tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian
yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian
Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera.

B. TEMA
Penanganan Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian
Nyaris Cedera akan meningkatkan mutu pelayanan medis.

C. TUJUAN
a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Puskesmas
b. Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas terhadap pasien dan masyarakat
c. Menurunnya Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian
Nyaris Cedera di Puskesmas
d. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi penanggulangan
Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera

D. SASARAN
 a. Puskesmas
b. Puskesmas Pembantu
c. Poskesdes
d. Posyandu

E. BENTUK KEGIATAN
Penanganan terhadap terjadinya kasus Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian
Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera adalah sebagai berikut :
1. Identifikasi kasus
2. Pelaporan kepada Tim Manajemen Mutu Puskesmas
3. Analisis kasus oleh Tim Manajemen Mutu Puskesmas
4. Penyusunan Rencana Perbaikan oleh Tim Manajemen Mutu Puskesmas
5. Implementasi / Pelaksanaan Perbaikan pada Mutu Layanan Klinis oleh semua
tenaga klinis di Puskesmas
6. Pencegahan terulangnya kembali kasus yang sama oleh semua tenaga klinis di
Puskesmas

F. PENUTUP
Demikian program ini disusun untuk memberikan gambaran mengenai penanganan
Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera di
Puskesmas Maubasa.