FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT LAYANAN : FARMASI

“Proses Pemberian Obat Kepada Pasien”

1. Pembentukan TIM FMEA

Ketua

Sekretaris

Anggota Anggota Anggota Anggota

Ketua : Apt. Rica yuliarti,S.Farm

Sekretaris : Thasa Nabila Putri, S.Farm
Anggota : Temi Puspita, Amd.Farm
Melia rusiana, Amd.Keb

Tujuan Pembentukan Tim FMEA

1. Melakukan identifikasi, penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi perbaikan

terhadap prosedur Pelayanan

Tanggung Jawab Tim

1. Identifikasi ( menyusun register risiko di tiap Unit Layanan)

2. Melakukan analisis (FMEA)
3. Menyusun rekomendasi perbaikan
4. Melaksanakan prosedur hasil perbaikan (Implementasi prosedur baru hasil perbaikan)
5. Melakukan evaluasi implementasi Prosedur yang bar

2. Alur Proses

Resep Diterima dan

Dokter menulis
Resep didisribusikan ke
resep
Apotek

Mempersiapkan
obat
Petugas Ruang Farmasi
Membuat
Etiket

Memeriksa
kesesuaian obat
dan etiket Pasien/keluarga Pasien
menerima obat
3. Identifikasi Modus Kegagalan dan Dampaknya

Potensial Upaya yang

No Proses Modus Kegagalan Dampak
Penyebab telah dilakukan
Selalu
Menghubungi
Resep tidak Kesalahan Dokter menulis
dokter penulis
terbaca pemberian obat terburu-buru
resep untuk
konfirmasi
Tidak mendapat Petugas tidak tidak Konfirmasi
Resep dengan petugas
obat, mengantri fokus karena
tercecer/hilang
lebih lama terburu-buru
Melakukan cros
Proses pemberian obat kepada pasien

Tidak mendapat chek

Petugas tidak/
obat, mengantri pengambilan
Kesalahan kurang teliti,
lebih lama, harus
pengambilan obat Jumlah pasien yang obat
meminta resep
banyak, Obat Lasa
dari ruang

1 Penulisan resep Penyiapan

yang kurang jelas, sesuai SOP
Kesalahanan Dosis yang tidak
ketidak telitian
jumlah obat sesuai
petugas dalam
membaca resep
Memeriksa
Salah dosis,
Kesalahan Petugas kurang ulang obat
frekuensi, dan
penullisan etiket teliti sebelum
rute obat
menyiapkan
Memastikan
Salah obat, Pasien tidak
Salah penyerahan minimal 2
Keracunan,KTD, mendengar
obat (salah identitas pasien
KTC, panggilan dengan
pasien) (nama, umur
jelas
dan keluhan)
Petugas kurang Melakukan Cros
Obat tidak Terapi obat tidak
teliti dalam check sebelum
lengkap/tertinggal maksimal
menyerahkan obat penyerahan obat

4. Identifikasi Prioritas Modus Kegagalan

%Ko
N MODUS Komu
PROSES SEV OCC DET RPN RANK mulati
O KEGAGALAN latif
f
1 Proses
Resep tidak
pemberian 3 4 3 36 1 36 32,72
terbaca
obat
kepada Resep
3 3 2 18 3 54 49,09
pasien tercecer/hilang
70,90
Kesalahan
4 2 3 24 2 78 cut off
pengambilan obat
point
Kesalahanan
4 1 3 12 4 90 81,81
jumlah obat
Kesalahan
2 1 2 4 7 94 85,45
penullisan etiket
Salah penyerahan 94,54
obat (salah 5 1 2 10 5 104
pasien)
 Obat tidak
3 2 1 6 6 110 100
lengkap/tertinggal
Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut off point,
didapatkan 3 modus kegagalan yang harus ditindak lanjuti dengan solusi yaitu :
1. Resep tidak terbaca
2. Kesalahan pengambilan obat
3. Resep tercecer/hilang

PRIORITAS MODUS
KEGAGALAN
120
80
40
PERSENTASE (%)

0 %KOMULATIF
ca ng at at et at ap TARGET
r ba hila ob oab etik ob ngk
e / n n e
ak t cer bila lah lisan aha ak l
e m r
tid rc am ju nu ye tid
sep p te eng ahn n pe pen bat
Re ese an p ala ha lah o
R h es ala sa
la K es
sa k
ke
MODUS KEGAGALAN

Langkah terakhir pada proses diagnosing adalah melakukan identifikasi masalah dari
kegagalan dengan RPN yang tertinggi dengan model diagram fish bone yaitu untuk menentukan
penyebab kegagalan setiap proses pelayanan farmasi rawat jalan akan dilakukan identifikasi
masalah dengan metode fish bone. Curah pendapat untuk melakukan identifikasi penentuan
penyebab dibatasi pada aspek petugas (personal), metode, pasien, lingkungan, sarana dan
prasarana, dan material.

IDENTIFIKASI PRIORITAS MODUS KEGAGALAN

DENGAN METODE FFISH BONE

SDM/Man Pasien Material

Petugas: Adanya LASA

Petugas kurang teliti Obat dengan
Tulisan dokter yang tidak bermacam dosis
terbaca
Petugas tergesa-gesa

Kesalahan
Pengambilan
SOP tidak dijalankan
dengan baik Obat
Tidak adanya mekanisme
kroscek oleh petugas
Lingkungan
Sarana prasarana
Metode
5. Rencana Tindak Lanjut Untuk Mengatasi Failure Mode

Modus Penyebab RPN Solusi

No
Kegagalan
Dokter melakukan sosialisasi
tulisan kepada petugas farmasi
Resep tidak Dokter menulis resep
36 dan petugas farmasi wajib
terbaca terburu-buru
mengkonfirmasi tulisan yang
tidak terbaca
Petugas kurang teliti,
tulisan dokter tidak
terbaca, petugas
Kesalahan
tergesa-gesa, adanya Sosialisasi SOP, Pemisahan
pengambilan 24
obat LASA, SOP obat LASA
1 obat
tidak dijalankan
dengan baik, tidak ada
mekanisme kroscek

Petugas harus segera

Petugas tidak tidak mengantarkan resep ke
Resep
fokus karena terburu- 18 instalasi farmasi resep
tercecer/hilang
buru disimpan didalam rekam medis
pasien.

6. Desain Ulang Proses

Dokter menulis resep diUnit Layanan

Petugas memasukkan resep didalam rekam medis dan

diantar ke instalasi farmasi

Petugas Farmasi menerima resep Dan melakukkan telaah resep

Membaca Resep Konfirmasi ke

Tidak terbaca Dokter

Terbaca

Menyiapkan obat sesuai dengan Resep (jumlah,

nama obat dan dosis obat)

Menyiapkan obat sesuai dengan Resep dan melakukan cros

check obat yang diambil

Menyiapkan etiket obat sesuai dengan signa yang ada pada

resep
7. Analisis dan Uji Coba

Modus
No Proses RPN Uji Coba S O D RPN
Kegagalan

1. Dokter melakukan
sosialisasi tulisan kepada
Resep
petugas farmasi
tidak 36 3 2 2 12
2. Petugas farmasi wajib
terbaca
mengkonfirmasi tulisan
yang tidak terbaca
Proses 1. Sosialisasi SOP
pember Kesalahan 2. Pemisahan obat LASA
1. ian obat pengambil 24 3. Pemisahan obat yang 4 1 2 8
kepada an obat dosisnya beda (High
pasien Alert)
1. Petugas harus segera
Resep mengantarkan resep ke
tercecer / 18 instalasi farmasi resep 3 1 2 6
hilang disimpan didalam rekam
medis pasien.

8. Implementasi dan Monitoring Proses Baru

No IMPLEMENTASI MONITORING
1. Dokter melakukan sosialisasi tulisan
kepada petugas farmasi Adanya Pertemuan

2. Petugas farmasi wajib mengkonfirmasi

tulisan yang tidak terbaca Monitoring

3. Sosialisasi SOP Monitoring SOP

4. Pemisahan Obat LASA Obat LASA sudah tidak berdekatan
5. Pemisahaan Obat High Alert Adanya tempat khusus Obat High
Alert
6. Petugas mengantarakan resep ke instalasi
Monitoring Petugas
farmasi

9. Pelaksanaan Kegiatan
NARASI menceritakan proses FMEA dari awal sampai muncul SOP baru. SOP
Baru diimplementasi, kemudian dievaluasi dan hasil evaluasi ditindaklanjuti secara
berkesinambungan. Untuk kegiatan akan dilakukan pada bulan Mei 2023.