FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT LAYANAN : FARMASI

“Proses Pemberian Obat Kepada Pasien”

1. Pembentukan TIM FMEA

Ketua

Sekretaris

Anggota Anggota Anggota Anggota

Ketua : Rica yuliarti,S.Farm,Apt

Sekretaris : Thasa Nabila Putri, S. Farm
Anggota : Temi Puspita, Amd. Farm
IIn
Melia rusiana, Amd.Keb

Tujuan Pembentukan Tim FMEA

1. Melakukan identifikasi, penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi

perbaikan terhadap prosedur Pelayanan

Tanggung Jawab Tim

1. Identifikasi ( menyusun register risiko di tiap Unit Layanan)

2. Melakukan analisis (FMEA)
3. Menyusun rekomendasi perbaikan
4. Melaksanakan prosedur hasil perbaikan (Implementasi prosedur baru
hasil perbaikan)
5. Melakukan evaluasi implementasi Prosedur yang bar
 2. Alur Proses

Dokter Resep Diterima

menulis resep dan didisribusikan
Resep ke Apotek

Mempersiap
kan obat

Pasien/keluarga Petugas Ruang

Pasien menerima Farmasi Membuat
obat Etiket

Memeriksa
kesesuaian
obat dan
etiket

3. Identifikasi Modus Kegagalan dan Dampaknya

Prose Modus Potensial Upaya yang telah

No Dampak
s Kegagalan Penyebab dilakukan
1 Kesalahan Selalu Menghubungi
Resep tidak Dokter menulis
pemberian dokter penulis resep
terbaca terburu-buru
obat untuk konfirmasi
Tidak Konfirmasi dengan
Petugas tidak
Resep mendapat petugas
tidak fokus
tercecer/hilan obat,
karena terburu-
g mengantri
buru
lebih lama
Proses pemberian obat kepada pasien

Tidak Melakukan cros

mendapat chek pengambilan
Petugas tidak/
obat, obat
Kesalahan kurang teliti,
mengantri
pengambilan Jumlah pasien
lebih lama,
obat yang banyak,
harus
Obat Lasa
meminta resep
dari ruang
Penulisan resep Penyiapan sesuai
yang kurang jelas, SOP
Kesalahanan Dosis yang
ketidak telitian
jumlah obat tidak sesuai
petugas dalam
membaca resep
Kesalahan Salah dosis, Memeriksa ulang
Petugas kurang
penullisan frekuensi, dan obat sebelum
teliti
etiket rute obat menyiapkan
Salah Salah obat, Pasien tidak Memastikan
penyerahan Keracunan,KT mendengar minimal 2 identitas
obat (salah D, KTC, panggilan dengan pasien (nama, umur
pasien) jelas dan keluhan)
Obat tidak Terapi obat Petugas kurang Melakukan Cros
lengkap/tertin tidak teliti dalam check sebelum
ggal maksimal menyerahkan penyerahan obat
 obat
4. IDENTIFIKASI PRIORITAS MODUS KEGAGALAN

MODUS SE DE RP RAN Kom %Kom

NO PROSES OCC
KEGAGALAN V T N K ulatif ulatif

Resep tidak terbaca 3 4 3 36 1 36 32,72

Resep
3 3 2 18 3 54 49,09
tercecer/hilang
70,90
Kesalahan
Proses 4 2 3 24 2 78 cut off
pengambilan obat
pemberi point
1 an obat Kesalahanan jumlah
4 1 3 12 4 90 81,81
kepada obat
pasien Kesalahan
2 1 2 4 7 94 85,45
penullisan etiket
Salah penyerahan
5 1 2 10 5 104 94,54
obat (salah pasien)
Obat tidak
3 2 1 6 6 110 100
lengkap/tertinggal

Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut

off point, didapatkan 3 modus kegagalan yang harus ditindak lanjuti dengan
solusi yaitu :
1. Resep tidak terbaca
2. Kesalahan pengambilan obat
3. Resep tercecer/hilang

PRIORITAS MODUS
KEGAGALAN
120
80
40
PERSENTASE (%)

0 %KOMULATIF
ca ng at at et at ap TARGET
r ba hila ob oab etik ob ngk
e / n n e
ak t cer bila lah lisan aha ak l
e m r
tid rc am ju nu ye tid
sep p te eng ahn n pe pen bat
Re ese an p ala ha lah o
R h es ala sa
la K es
sa k
ke
MODUS KEGAGALAN

Langkah terakhir pada proses diagnosing adalah melakukan identifikasi

masalah dari kegagalan dengan RPN yang tertinggi dengan model diagram fish
bone yaitu untuk menentukan penyebab kegagalan setiap proses pelayanan
farmasi rawat jalan akan dilakukan identifikasi masalah dengan metode fish
bone. Curah pendapat untuk melakukan identifikasi penentuan penyebab
dibatasi pada aspek petugas (personal), metode, pasien, lingkungan, sarana
dan prasarana, dan material.
 IDENTIFIKASI PRIORITAS MODUS KEGAGALAN

DENGAN METODE FFISH BONE

SDM/Man Pasien Material

Adanya LASA
Petugas: Obat dengan
Petugas kurang teliti bermacam
Tulisan dokter yang dosis
tidak terbaca
Petugas tergesa gesah

Kesalahan
Pengambila
SOP tidak dijalankan
dengan baik n Obat
Tidak adanya
mekanisme kroscek
oleh petugas Lingkungan
Sarana/
Metode prasarana

5. Rencana Tindak Lanjut Untuk Mengatasi Falure Mode

Modus Penyebab RPN Solusi

No
Kegagalan
Dokter melakukan sosialisasi
tulisan kepada petugas
Resep tidak Dokter menulis
36 farmasi dan petugas farmasi
terbaca resep terburu-buru
wajib mengkonfirmasi
tulisan yang tidak terbaca
Petugas kurang
teliti, tulisan dokter
tidak terbaca,
Kesalahan petugas tergesah –
Sosialisasi SOP, Pemisahan
pengambilan gesah, adanya obat 24
obat LASA
1 obat LASA, SOP tidak
dijalankan dengan
baik, tidak ada
mekanisme kroscek

Petugas harus segera

Resep Petugas tidak tidak mengantarkan resep ke
tercecer/hila fokus karena 18 instalasi farmasi resep
ng terburu-buru diseimpan didalam rekam
medis pasien.

6. Desain Ulang Proses

 Dokter menulis resep diUnit
Layanan

Petugas memasukkan resep didalam rekam

medis dan diantar ke instalasi farmasi

Petugas Farmasi menerima resep Dan melakukkan

telaah resep

Membaca Tidak terbaca Konfirmasi ke

Resep Dokter

Terbaca

Menyiapkan obat sesuai dengan Resep

(jumlah, nama obat dan dosis obat )

Menyiapkan obat sesuai dengan Resep dan

melakukan cros check obat yang diambil

Menyiapkan etiket obat sesuai dengan signa

yang ada pada resep

Melakukan cros check obat setelah selesai

Obat siap diserahkan

Memanggil pasien dan memastikan identitas

pasienn agar tidak salah

Memberikan informasi obat kepada pasien

Croscek jumlah obat sesui dengan resep

Obat diserahkan
 7. Analiss dan uji coba

Modus
No Proses RPN Uji Coba S O D RPN
Kegagalan
1. Dokter melakukan
sosialisasi tulisan
kepada petugas
Resep tidak farmasi
36 3 2 2 12
terbaca 2. Petugas farmasi wajib
mengkonfirmasi
tulisan yang tidak
Proses terbaca
pemberi 1. Sosialisasi SOP
1. an obat Kesalahan 2. Pemisahan obat LASA
kepada pengambila 24 3. Pemisahan obat yang 4 1 2 8
pasien n obat dosisnya beda (High
Alert)
1. Petugas harus segera
mengantarkan resep
Resep
ke instalasi farmasi
tercecer/hil 18 3 1 2 6
resep disimpan
ang
didalam rekam medis
pasien.

8. Implementasi dan monitoring Proses Baru

N
IMPLEMENTASI MONITORING
o
1. Dokter melakukan sosialisasi
tulisan kepada petugas farmasi Adanya Pertemuan

2. Petugas farmasi wajib

mengkonfirmasi tulisan yang Monitoring
tidak terbaca
3. Sosialisasi SOP Monitoring SOP
4. Pemisahan Obat LASA Obat LASA sudah tidak
berdekatan
5. Pemisahaan Obat High Alert Adanya tempat khusus Obat
High Alert
6. Petugas mengantarakan resep ke
Monitoring Petugas
instalasi farmasi
9. Pelaksanaan Kegiatan
NARASI menceritakan proses FMEA dari awal sampai muncul SOP
baru. Sop Baru diimplementasi, kemudian dievaluasi dan hasil evaluasi
di tindak lanjuti secara berkesinambungan. Untuk kegiatan akan
dilakukan pada bulan Mei 2023.