KLINIK PRATAMA KIMIA FARMA

Alamat: Jl. Gajah Mada No. 171 Jember Telepon : (0331) 489020
E-mail : klinik.kfjember@gmail.com Fax : (0331) 412104

FMEA berdasarkan alur pelayanan unit farmasi

Proses: Peresepan Obat

No Subproses Modus Kegagalan Penyebab Potensial Akibat Potensial S O D RPN Rekomendasi

Petugas terburu –
buru, dokter Salah baca resep, SOP penulisan resep
kelelahan obat tidak tepat,
Penulisan Tulisan tidak Konfirmasi ke dokter umum atau
1 Kemampuan menulis salah input, salah 7 6 1 42
resep jelas dokter gigi
tangan dokter kurang dosis, frekuensi,
bagus rute
Sistem penulisan resep online

SOP Penulisan resep, membuat

Petugas tidak bisa
format resep dengan identitas
Data identitas pd melakukan
lengkap ( nama, umur / tanggal
rekam medis tidak identifikasi dengan
lahir, berat badan, nomer RM,
lengkap 2 identitas saat
unit yg melakukan pelayanan,
memberikan obat
status pasien, alergi obat )
Identitas pasien
pada resep tidak 8 8 1 64 Sosialisasi penting nya menulis
Dokter terburu-buru Petugas tidak bisa
lengkap identitas pasien pada resep secara
saat menulis resep melakukan telaah resep lengkap
dengan benar
Pasien ramai
Dokter belum Petugas medis menulis identitas
paham tentang Kesalahan pasien dengan lengkap
pentingnya identitas pemberian obat
secara lengkap
Petugas kurang
obat tertukar
Petugas medis teliti
Petugas lebih teliti pada saat menulis
salah menulis obat tidak di terima 6 6 5 180 identitas pada resep, sop identifikasi
identitas pada Data identitas pada oleh pasien, pasien
resep rekam medis salah kesalahan telaah
resep
Petugas
salah menulis Petugas terburu –
nama obat , buru, dokter
kelelahan Salah obat,
dosis, jmlah Petugas lebih teliti, peningkatan
salah dosis, 7 2 5 70
obat, aturan kompetensi petugas
salah rute
minum , rute
pemberian
 dosis, jmlah Petugas lebih teliti, peningkatan
salah dosis, 7 2 5 70
obat, aturan kompetensi petugas
Petugas salah salah rute
minum , rute
pemberian analisa
obat
Dokter tidak
Obat Tidak
dilibatkan dalam Penyusunan formularium
sesuai
penyususnan bersama dokter
formularium
formularium
Penulisan
resep Tidak Dokter tidak tahu
formularium obat di 3 8 1 24 Sosialisasi formularium
sesuai
formularium klinik
Obat tidak tersedia
Dokter sudah tahu Menyediakan buku
formularium tapi formularium di tiap ruangan
belum hafal pemeriksaan

Resep terselip,
Pasien membawa
Pengiriman kotor, tidak sampai
resep sendiri ke
ke apotek, pasien ada petugas yang menyerahkan resep
resep (dari apotek setelah dari
lupa menyerahkan pasien tidak mendapat dari dokter ke apotek, evaluasi
2 ruang apotek 4 2 1 8
ke apotek terapi obat petugas, harus ada petugas yang
pemeriksaan
standby di apotek, sistem resep online,
ke apotek) petugas tidak fokus,
petugas tidak
standby
Pasien membawa
Resep jatuh resep sendiri ke
Resep penyediaan keranjang penerimaan
apotek setelah dari
Penerimaan hilang,pasien resep, ada petugas yang menyerahkan
dokter , petugas
3 resep di tidak mendapat 4 4 3 48 resep dari dokter ke apotek, evaluasi
tidak fokus /
apotek terapi obat,resep petugas , pemasangan bel penerimaan
resep sudah sampai mengantuk , pasien
kotor resep
di apotek tapi tidak ramai , petugas
diproses tidak standby

Proses Persiapan Obat

 KLINIK
Alamat: Jl. Gajah
E-mail : klinik.kf

Menghitung “Cut Point” berdasarkan Diagram Pareto dalam rangka menentukan skala prioritas pemecahan m

Prosentase
Modus Kegagalan S O D RPN Kumulatif
kumulatif

Petugas farmasi
melakukan substitusi obat 8 4 6 192 192 8.84%
tanpa konfirmasi

Petugas medis salah

menulis identitas pada 6 6 5 180 372 17.13%
resep

Terlalu lama dalam

4 8 5 160 532 24.49%
peracikan obat

Salah analisis interaksi

obat , kesesuaian dosis, 8 4 5 160 692 31.86%
kesesuaian rute dll
Label tertukar 8 3 5 120 812 37.38%
Resep tidak dapat dibaca 4 7 4 112 924 42.54%

Resep lupa / terlewat

4 6 4 96 1020 46.96%
tidak di telaah
Petugas Menyerahkan
9 2 5 90 1110 51.10%
obat kadaluarsa
Salah menulis label 8 2 5 80 1190 54.79%
Salah ambil obat 8 2 5 80 1270 58.47%
Pasien salah menerima
9 2 4 72 1342 61.79%
obat

Petugas salah menulis

nama obat , dosis, jmlah
7 2 5 70 1412 65.01%
obat, aturan minum , rute
pemberian obat

Penulisan label tidak

7 2 5 70 1482 68.23%
lengkap
Identitas pasien pada
8 8 1 64 1546 71.18%
resep tidak lengkap
Salah informasi 6 2 5 60 1606 73.94%
Belum tercatat 3 5 4 60 1666 76.70%
Obat habis 4 7 2 56 1722 79.28%
Petugas tidak melakukan
doble check obat sebelum 7 1 7 49 1771 81.54%
diserahkan
 Resep jatuh 4 4 3 48 1819 83.75%

resep sudah sampai di

4 4 3 48 1867 85.96%
apotek tapi tidak diproses

Petugas salah mencatat 3 5 3 45 1912 88.03%

Tulisan tidak jelas 7 6 1 42 1954 89.96%
Petugas lupa / salah
2 5 4 40 1994 91.80%
mencatat
Salah dosis atau salah
obat dalam peracikan 8 1 5 40 2034 93.65%
obat
salah membaca resep 8 2 2 32 2066 95.12%
Obat rusak atau
7 1 4 28 2094 96.41%
kadaluarsa
Penulisan resep Tidak
3 8 1 24 2118 97.51%
sesuai formularium
Sulit mengambil obat 1 8 2 16 2134 98.25%
Obat tidak di ambil oleh
4 4 1 16 2150 98.99%
pasien
Pengambilan obat terlalu
2 5 1 10 2160 99.45%
lama
Resep terselip, kotor,
tidak sampai ke apotek,
4 2 1 8 2168 99.82%
pasien lupa menyerahkan
ke apotek
Obat jatuh atau botol
4 1 1 4 2172 100.00%
pecah
 KLINIK PRATAMA KIMIA FARMA
Alamat: Jl. Gajah Mada No. 171 Jember Telepon : (0331) 489020
E-mail : klinik.kfjember@gmail.com Fax : (0331) 412104

a prioritas pemecahan masalah

 KLINIK P
Alamat: Jl. Gajah Ma
E-mail : klinik.kfjemb

Menentukan solusi berdasarkan prioritas pemecahan masalah

PENYEBAB
NO FAILURE MODE AKIBAT POTENSIAL
POTENSIAL

Obat habis, petugas

belum memahami
bahaya substitusi obat
tanpa konfirmasi,
Petugas farmasi petugas tidak sempat
Terjadi kontraindikasi, pasien
1 melakukan substitusi obat konfirmasi karena
alergi, tidak sesuai diagnosa
tanpa konfirmasi pasien ramai, petugas
kurang, tidak adanya
sarana komunikasi
antar unit yang
memadai

Petugas medis salah Petugas kurang teliti, obat tertukar, obat tidak di terima
2 menulis identitas pada Data identitas pada oleh pasien, kesalahan telaah
resep rekam medis salah resep

petugas terlalu sedikit,

Terlalu lama dalam Waktu tunggu terlalu lama, pasien
3 pasien ramai, petugas
peracikan obat komplain
belum kompeten

Salah analisis interaksi
4 obat, kesesuaian dosis,
kesesuaian rute dll
5 Label tertukar
Petugas belum
memahami cara telaah
Salah dosis, Terjadi interaksi obat
resep, petugas tidak
yang merugikan pasien, Salah rute
fokus, Petugas farmasi
obat, Terjadi kontraindikasi, Terjadi
dan dokter berbeda
duplikasi, Salah waktu pemberian
referensi dalam analisis
obat
petugas kurang teliti,
nama mirip
Salah pasien ( obat tertukar )

salah mengambil obat,

resep tidak dapat salah mengambil obat, resep tidak
6 Resep tidak dapat dibaca diproses, salah telaah dapat diproses, salah telaah
resep
 Petugas tidak paham
pentingnya telaah resep,
petugas tidak paham
Salah dosis, terjadi interaksi obat
langkah-langkah telaah
yang merugikan pasien, salah rute
7 Resep tidak di telaah resep, petugas tidak
obat, terjadi kontraindikasi,terjadi
fokus, petugas terburu-
duplikasi, salah waktu pemberian
buru karena pasien ramai,
keterbatasan jumlah
petugas

Petugas tidak melihat

Petugas Menyerahkan tanggal kadaluarsa obat, resiko keracunan obat, obat tidak
8
obat kadaluarsa petugas kurang teliti, efektif
pembungkus obat pudar

Petugas tidak fokus,

9 Salah menulis label/etiket petugas terburu-buru Salah dosis obat, obat tertukar
karena pasien ramai

nama obat mirip, petugas

tidak fokus atau terburu-
Pasien alergi, Pasien menerima obat
10 Salah ambil obat buru karena pasien ramai,
yang salah tidak sesuai dengan resep
obat tidak diberi penanda
LASA
Petugas salah
Pasien salah menerima Pasien alergi terhadap obat tertentu/
11 memberikan resep / jenis
obat obat
bahaya sampai kematian

Petugas salah menulis
nama obat , dosis, jumlah
12
obat, aturan minum , rute
pemberian obat
Penulisan label tidak
13
lengkap
Petugas terburu –
buru, dokter
kelelahan, tulisan
Salah obat, salah dosis, salah rute
dokter tidak jelas,
Petugas salah
analisa
Petugas terburu-buru,
pasien ramai, jumlah Salah petunjuk penggunaan
petugas kurang

Data identitas pd rekam

medis tidak lengkap,
dokter terburu-buru saat
menulis resep, pasien Petugas tidak bisa melakukan
Identitas pasien pada ramai, Dokter belum identifikasi dengan 2 identitas saat
14
resep tidak lengkap paham tentang memberikan obat, petugas tidak bisa
pentingnya identitas melakukan telaah resep dengan benar
secara lengkap,
kesalahan pemberian
obat
 Pasien salah memahami
informasi yang di
sampaikan, pasien salah
mendengar informasi
Salah dosis obat, salah cara
yang disampaikan,
15 Salah informasi petugas memang salah
penyimpanan obat, salah waktu
minum obat, salah rute.
memberikan informasi
karena terburu-buru atau
pemahaman yang
memang salah

pasien banyak / petugas

16 Belum tercatat tidak sempat / lupa jumlah obat tidak valid
mencatat,

terlambat melakukan
pemesanan obat,
penyediaan oleh pasien tidak mendapatkan obat yang
17 Obat habis distributor terlalu lama, diresepkan
stok obat dari distributor
kosong, pbf lock

Petugas tidak melakukan Petugas tidak fokus,

petugas terburu-buru Obat yang di terima pasien beresiko
18 double check obat karena pasien ramai, tidak sesuai dengan resep
sebelum diserahkan jumlah petugas terbatas
KLINIK PRATAMA KIMIA FARMA
Alamat: Jl. Gajah Mada No. 171 Jember Telepon : (0331) 489020
E-mail : klinik.kfjember@gmail.com Fax : (0331) 412104

TINDAKAN YANG
DIREKOMENDASIKAN

sosialisasi pentingnya
konfirmasi sebelum
melakukan substitusi obat,
penyediaan jumlah petugas
farmasi yang memadai,
pengadaan komunikasi antar
unit

Petugas lebih teliti pada saat

menulis identitas pada resep,
sop identifikasi pasien

Jumlah petugas farmasi yang

memadai

SOP telaah resep, ceklist telaah

resep di belakang resep,
menetapkan acuan yang sama
dalam farmasi antara apoteker
dan dokter

Menulis nama di etiket minimal

dengan 2 suku kata
kesepakatan singkatan dlam
penulisan resep, konfirmasi bila
tulisan dokter tidak jelas, dokter
berusaha menulis lebih jelas dan
lengkap
ceklist telaah resep di belakang
resep, membuat SOP telaah
resep , sosialisasi sop telaah
resep, petugas lebih fokus,
penambahan jumlah petugas

Teliti ulang kadaluarsa obat

sebelum menyerahkan obat,
stok opname obat

Identifikasi (double cek )

sebelum label di tempel,
menyediakan jumlah petugas
farmasi yang memadai

mengambil dengan teliti,

pelabelasan khusus untuk LASA

Petugas melakukan teliti ulang

sebelum memberikan obat,
double cek

Petugas lebih teliti, peningkatan

kompetensi petugas, double cek

petugas menulis label dengan

lengkap

SOP Penulisan resep, membuat

format resep dengan identitas
lengkap ( nama, umur / tanggal
lahir, berat badan, nomer RM,
unit yg melakukan pelayanan,
status pasien, alergi obat ),
Sosialisasi penting nya menulis
identitas pasien pada resep
secara lengkap
 Mengkorfirmasi ulang kepada
pasien apakah sudah mengerti
tentang informasi yang
diberikan, membuat panduan
dalam memberikan informasi
pada pasien

perubahan alur, pencatatan

dilakukan di awal sebelum resep
diproses

Stok opname dengan baik,

Menghitung kebutuhan stok
obatsesuai dengan distribusi
penyakit, Konfirmasi kepada
dokter untuk substitusi obat
dengan yang lain

Petugas melalukan pengecekan

ulang double check/ teliti ulang