PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jln Prabu Rangkasari Dasan Cermen Telp./Fax (0370) 7502424/7502992 Mataram
Kode Post : 83232 Email:rsud@ntbprov.go.id. Website:rsud.ntbprov.go.id

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS

(FMEA)
Topik : Proses Medikasi pada Pelayanan Rawat Inap
Tahun 2019

Jln Prabu Rangkasari Dasan Cermen Mataram

Telepon /Fax : (0370) 7502424/ ( 0370 ) 7502992
Kode Pos : 83232 Email:rsud@ntbprov.go.id. Website:rsud.ntbprov.go.id
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kejadian tidak diharapkan adalah suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak
diharapkan pada pasien karena suatu tindakan atau karena tidak bertindak, dan bukan karena
“underlying disease” atau kondisi pasien. Nyaris cedera merupakan kejadian akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, yang
nyaris dapat mencederai pasien. Medical error merupakan suatu kegagalan tindakan medis
yang disebabkan kegagalan perencanaan atau kegagalan tindakan. Pelayanan kesehatan
berisiko bagi pasien, survey menunjukkan bahwa satu diantara sepuluh orang yang dirawat di
rumah sakit mengalami insiden keselamatan pasien. Rumah sakit merupakan organisasi yang
sangat berisiko untuk terjadinya medical error. Menekan angka medical error akan
meningkatkan mutu dan mengurangi biaya perawatan di bidang pelayanan medis.
Teknologi kedokteran terus berkembang, menjadikan prosedur pelayanan kesehatan
sesuatu yang kompleks. Di satu sisi hal ini membuat pelayanan kepada pasien menjadi lebih
efektif, namun di sisi lain memiliki risiko terjadinya insiden keselamatan pasien dan
kesalahan medis. Sebagian besar KTD dapat dicegah. Keberhasilan pencegahan dan
pendekatan system terletak pada kemampuan system untuk mengidentifikasi potensi risiko,
mengenali kejadian sedini mungkin dan menetapkan suatu mekanisme barrier (
penghambat). Salah satu metode yang dapat digunakan adalah Failure Mode and Effect
Analysis (FMEA), suatu metode untuk mengenali proses yang berisiko tinggi, penyebab
kesalahan dan strategi untuk mencegah kesalahan tersebut secara sistematis.

1.2 Tujuan

Tujuan : mengidentifikasi risiko failure mode proses medikasi pada pelayanan rawat inap
 BAB II

2.1 Definisi :

Proses Medikasi adalah pelayanan pengobatan kepada pasien dimulai dari peresepan obat,
persiapan obat, penyimpan obat sampai pemberian obat kepada pasien

2.2 Alasan pemilihan topik:

Proses medikasi adalah penyebab dengan frekuensi paling tinggi Insiden Keselamatan
Pasien yang terjadi di Rumah Sakit

2.3 Tim :

Ketua : dr. Komang Sri Rahayu Widiasari, Sp.P

Anggota :1. Musriyatul Faida, S.Kep.Ns

2. Supardi, S.Kep., Ns., MPH

3. Setiyono, S.Kep.Ns
2.4 Gambaran Alur Proses

Tahapan proses :

1 2 3 4
Peresepan Obat Persiapan Obat Pemberian Obat Pencatatan
Tahapan sub Proses : Tahapan Sub Proses: Tahapan Sub Proses : Tahapan Sub
a. Penulisan resep a. Penyiapan a. Penerimaan Proses:
b. Pengiriman Obat Obat a. Catat Jenis
resep b. Pembacaan b. Pengecekan Obat
c. Penerimaan Resep Obat
resep c. Peracikan Obat c. Test Obat
d. Penginputan d. Pelabelan Obat d. Pemberian
e. Penyerahan Obat
Obat e. Follow up
resiko
2.5 Brainstorm Modus Kegagalan dan Prioritas

Gambaran alur sub proses : Persiapan Obat

Tahapan Sub Proses :

Persiapan Pembacaan Peracikan Pelabelan obat Pembacaan Penyerahan

obat resep Obat Obat Obat
Modus Modus Modus Modus Modus Modus
Kegagalan : Kegagalan : Kegagalan : kegagalan : Kegagalan : Kegagalan :
1. Sala 1. Tulisan 1. Sala 1. Kesalah 1. Kesala 1. Sala
h tidak h an h h
men jelas ambi penulisa penya obat
gam 2. Resep l n mpaia
bil tidak obat 2. Label n dosis
obat lengkap 2. Sala obat kepada
3. Penguna h tertukar pasien/
an mera keluar
singkata cik ga
n yang obat 2. Pasien
tidak /
lazim keluar
4. Confirm ga
R/ ke dr tidak
sulit menge
5. Tidak rti cara
dilakuka pengg
n unaan
pengece obat
kan
alergi
N Poten Potent Potenti Current Seve L D RP Recommen S Likel Dete N
o tial ial an Controli rity i e N ded action ev ihood ction e
failur Cause Effect s k t er w
e s for of e e it R
Mode failure Failure li c y P
h t N
o i
o o
d n
1 Tulisa Terbu Pasien remindi 5 3 4 60 e- 2 2 1 4
n ru- cedera ng prescribing
tidak buru
jelas
2 Resep Dr. Pasien none 5 4 5 100 e- 1 1 1 1
tidak malas cedera prescribing
lengk menul
ap is
3 Pengg Penge Pasien Buku 2 3 4 24 e- 1 1 1 1
unaan tahuan cedera Singkat prescribing
singk SDM an
atan kuran
yang g
tidak
lazim
4 Konfi Sulit Pelaya None 4 3 5 60 Pemasangan 2 2 1 4
rm R/ dihub nan line khusus
ke dr ungi tertund
sulit a
5 Tidak Turn Pasien Form 5 2 4 40 e- 1 1 1 1
dilaku over cedera prescribing
kan resep
penge tinggi
cekan
alergi
 2.6 Redesign Proses

No Sebelum Redesign Sesudah Redesign

1 Resep tidak lengkap Penggunaan e-prescribing
2 Tulisan tidak jelas Penggunaan e-prescribing
3 Konfirm R/ ke dr. sulit, belum adaPengadaan telepon di Depo Farmasi untuk
fasilitas telepon khusus konfirmasi resep ke dokter
4 Tidak dilakukan pengecekan alergi Penggunaan e-prescribing dengan sistem alarm
untuk adanya alergi pasien
5 Penggunaan singkatan yang tidak Penggunaan e-prescribing
lazim
2.7 Action Plan
Failu Cause Reco Actio Impl Im Impl Res Res Evi Moni Si Si
re mmen n (s) eme ple emen our our den torin g g
Mod dation to ntati me tatio ce ce ce g & n- n-
e (s) achiev on nta n of req req of evalu of of
e by tio the uir uir com ation f f
recom who n place e ed pleti arran b d
mend m by (whe (ti (m on geme y at
ations wh re) me one nts e
(How) en ) y)
Rese Dr e- Menyi Ka 1- Gili 3 Rp Soft 1
p malas prescr apkan Inst Se Moy bul 10 war Des
tidak menuli ibing peran SIR pt o an juta
e
lengk s gkat S sdh
ap sistem diin
e- stal
prescr dala
ibing m
siste
m
Tulis Terbur e- Menyi Ka 1- Gili 3 Soft 1
an dr u- prescr apkan Inst Se Moy bul war Des
tidak buru ibing peran SIR pt o an e
jelas gkat S sdh
sistem diin
e- stal
prescr dala
ibing m
siste
m
Conf Sulit Pemas Menyi Ka 1- Depo 1 Rp Telp 1
irm dihubu angan apkan Inst Se farm mi 1 sdh Okt
resep ngi line peran sara pt asi ngg juta terp
ked r khusu gkat na Gili u asan
sulit s telpon Moy g
o
Tida Turn Pena Peneri Ka 1- Depo 2 1,5 Ten 15
k over mbah maan Inst Se farm mi jt/ aga Des
dilak resep an tenaga Far pt asi ngg bln sdh
ukan tinggi SDM baru 3 masi Gili u x 3 terp
peng orang Moy ora enu
ecek o ng hi
an
alerg
 i
Peng Penget e- Menyi Ka 1- Gili 3 Soft 1
guna ahuan prescr apkan Inst Se Moy bul war Des
an SDM ibing peran SIR pt o an e
singk kurang gkat S sdh
atan sistem diin
yang e- stal
tidak prescr dala
lazim ibing m
siste
m

2.8 PDSA
Tool : Implementasi penggunaan e- prescribing
Step : Sosialisasi penggunaan e-prescribing
Siklus :1
 Plan :
Rencana : mengetahui berapa banyak dokter yang telah menggunakan e-
prescribing
Target : dalam 1 bulan sudah 50% dokter yang telah menggunakan e-prescribing
 Do :
Dokter sering masih menggunakan resep tertulis