DR Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis

SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Dr. Zainal Abidin,

Sp.THT
Bandung,
September 2013
Curiculum Vitae
Nama : Dr. Zainal Abidin, Sp. THT
Tempat/Tgl lahir : Palembang, 29 Juli 1948
JABATAN SEKARANG:
1. Ketua Komite Medik RS. Mitra Kasih Th. 2011- Sekarang
2. Ketua Panitia Akreditasi Rumah Sakit Mitra Kasih Th. 2011- Sekarang
3. Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit Th. 2011 Sekarang
4. Koordinator Bidang Konsultasi Lembaga Pengembangan Forum Nasional
Komite Medik PERSI Th. 2012 Sekarang
PENGALAMAN ORGANISASI :
5. Pengurus Pusat ARSADA 2010 - Sekarang
6. Ketua Forum Komunikasi Komite Medik ARSADA Jawa Barat 2006 - 2012
PENDIDIKAN:
7. Spesialisasi THT Universitas Padjadjaran
8. Dokter umum universitas Sriwijaya
PENGALAMAN KERJA :
. Ketua Komite Medik RSUD Cibabat Tahun 2005 2008
. Wakil Direktur RSUD Cibabat Tahun 2002 2005
. Staf Medis RSU. Palembang Tahun 1987 1992
. Plt Direktur RSUD Tipe C Bengkulu Tahun 1979 1982
. Kepala DTD PMI Bengkulu Tahun 1979 1982
. Kepala Puskesmas Kembang Sri Bengkulu Tahun 1977 1979
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011
Tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit
11 April 2011
KOMITE MEDIK
Dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata
kelola klinis (clinical governance) yang baik agar mutu
pelayanan medis & keselamatan pasien lebih terjamin
dan terlindungi.
Merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di
rumah sakit oleh direktur
Bukan merupakan wadah perwakilan dari staf medis.
Susunan Organisasi
Komite Medik dibentuk&oleh
Keanggotaan
direktur rumah sakit
Susunan organisasi komite medik :
a. Ketua
b. Sekretaris
c. Subkomite
Keanggotaan komite medik ditetapkan oleh direktur rumah
sakit dengan mempertimbangkan sikap profesional,
reputasi, dan perilaku
Komite medik terbagi dalam sub komite :
a. Subkomite kredensial
b. Subkomite mutu profesi
c. Subkomite etika dan disiplin profesi
Struktur Organisasi Komite Medik
Tugas dan Fungsi
Komite medik mempunyai tugas

meningkatkan profesionalisme staf medis
yang bekerja di rumah sakit dengan cara :
a. Melakukan kredensial
b. Memelihara mutu profesi staf medis
c. Menjaga disiplin, etika & perilaku profesi
staf medis
Wewenang Komite Medik :
a. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis

(delineation of clinical privilege)
b. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical
appoinment)
c. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis
(clinical privilege)
d. Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian
kewenangan klinis (delineation of clinical privilege)
e. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis
f. Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran
berkelanjutan
g. Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring)
h. Memberikan rekomendasi tindakan disiplin
Pendanaan
Komite medik berhak memperoleh insentif
Pelaksanaan kegiatan komite medik didanai
dengan anggaran rumah sakit
TUGAS KOMITE MEDIK
Kredensial
Meningkatkan Mutu Pelayanan

Medik
Menjaga Etik & Disiplin

SUB KOMITE KREDENSIAL
TUJUAN UMUM :
Melindungi keselamatan pasien bahwa staf medis yang
melakukan pelayanan medis adalah kredible.
TUJUAN KHUSUS :
1. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional
dan akuntable.
2. Tersusunnya jenis jenis kewenangan klinis bagi setiap
staf medis sesuai dengan cabang ilmu kedokteran yang
ditetapkan oleh kolegium.
3. Dasar bagi direktur untuk menerbitkan penugasan klinis
bagi setiap staf medis.
4. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis.
KEANGGOTAAN
SUB KOMITE KREDENSIAL
Terdiri dari : Ketua, Sekretaris, anggota.

Sub komite kredensial bertanggung jawab
kepada ketua komite medik.
Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf
medik untuk menentukan kelayakan diberikan
kewenangan klinis (clinical privilege)
Rekredensial adalah proses re-evaluasi

terhadap staf medis yang telah memiliki kewenangan
klinis (clinical privilege) untuk menentukan kelayakan
pemberian kewenangan klinis tersebut.
KONSEP DASAR KREDENSIAL
Walaupun seorang staf medis telah

mendapatkan brevet spesialis dari kolegium
kedokteran namun rumah sakit wajib
melakukan verifikasi dan menetapkan
kewenangan klinis untuk melakukan pelayanan
medis.
Dua alasan utama :
Perkembangan ilmu kedokteran
Kesehatan seseorang
Luas lingkup kewenangan klinis seorang dokter
spesialis dapat saja berbeda dengan
koleganya tergantung pada ketetapan komite
medik tentang kompetensi untuk melakukan
tiap pelayanan medis.
Seorang staf medis dapat saja dicabut
kewenangan klinisnya.
MEKANISME KREDENSIAL
Menyusun tim bestari melakukan penilaian

kompetensi seorang staf medis yang meminta
kewenangan klinis.
Menyusun instrumen
Kebijakan rumah sakit tentang kredensial dan
kewenangan klinis.
Pedoman penilaian kompentensi klinis
Formulir yang diperlukan
Akhir proses kredensial komite medik menerbitkan
rekomendasi kepada direktur rumah sakit tentang
kewenangan klinis staf medis.
Semua dokter pelayanan medik di rumah sakit
harus mempunyai penugasan klinis dari direktur
rumah sakit baik dokter purna waktu / paruh waktu
dengan cara membuat permohonan kepada direktur
rumah sakit.
PENGKAJIAN
Kompetensi sesuai standar kompetensi

kognitif, afektif, psikomotor.
Kompetensi fisik
Kompetensi mental
Perilaku etis
Berkas - berkas administrasi.
MEKANISME PEMBERIAN
KEWENANGAN KLINIS
Instrumen
Daftar rincian kewenangan klinis untuk tiap
spesialisasi medis
Daftar rincian kewenangan klinis untuk dokter
umum
Daftar mitra bestari yang merepresentasikan
tiap spesialisasi medis
TAHAPAN PEMBERIAN
KEWENANGAN KLINIS
Staf medis mengajukan permohonan

kewenangan klinis kepada direktur dengan
mengisi formulir daftar rincian klinis yang telah
disediakan komite medik dilengkapi bahan-
bahan pendukung.
Berkas permohonan dari staf medis oleh
direktur disampaikan ke komite medik
Dalam melakukan kajian sub komite
kredensial dapat membentuk panel atau
panitia ADHOC
DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DIPEROLEH DENGAN CARA :
Menyusun daftar kewenangan klinis dengan

meminta masukan dari setiap kelompok staf medis.
Mengkaji kewenangan klinis bagi pemohon dengan
menggunakan daftar rincian kewenangan klinis.
Mengkaji ulang daftar rincian klinis bagi staf medis
secara periodik.
Rekomendasi pemberian kewenangan klinis
dilakukan oleh komite medik berdasarkan masukan
dari sub komite kredensial.
Sub komite kredensial melakukan rekredensial bagi
setiap staf medis yang mengajukan permohonan
pada saat berakhirnya masa berlaku surat
penugasan klinis.
REKOMENDASI :
Kewenangan klinis di lanjutkan
Kewenangan klinis di tambah
Kewenangan klinis di kurangi
Kewenangan klinis di bekukan
Kewenangan klinis di ubah
Kewenangan klinis di akhiri
AKHIR KEWENANGAN KLINIS :
Kewenangan klinis berakhir bila surat

penugasan klinis habis masa berlakunya atau
dicabut oleh direktur.
Masa berlakunya kewenangan klinis selama 2
(dua) tahun / sesuai ketentuan rumah sakit
Dengan dibekukan atau diakhirinya
penugasan klinis (clinical appointment)
seorang staf medis tidak berwenang lagi
melakukan pelayanan medis di rumah sakit
tersebut.
PEDOMAN TENTANG
MITRA BESTARI
Mitra bestari adalah orang-orang yang

berpraktik dalam profesi yang sama, yang
mempunyai keahlian dalam bidang yang akan
dievaluasi.
Tingkat keahlian dalam bidang yang dinilai
tersebut, yang dibutuhkan untuk dapat
memberi evaluasi yang bermakna terhadap
kompetensi seorang dokter, harus
berdasarkan pada lingkup kompetensi atau
sifat permasalahan dari isu yang dievaluasi.
MITRA BESTARI
Terdiri dari para dokter spesialis
Tidak harus berasal dari Rumah Sakit yang
bersangkutan
Perannya sebagai mitra bestari adalah bagian
dari kewajiban etika dokter, karenanya imbal
jasa sebagai mitra bestari berupa pemberian
satuan kredit partisipasi (SKP)
MITRA BESTARI
Mempunyai rekam jejak yang bijak bestari
Seorang yang mempunyai pandangan
wawasan luas terhadap keilmuan sebagai
mitra bestari, peran dan kapasitasnya tidak
hanya terbatas pada masalah kredentialing
dan privileging, tetapi juga dalam hal
penjagaan mutu medis audit medis, maupun
dalam hal disiplin profesi penegakan disiplin
profesi.
Mempunyai kemampuan keilmuan terkini,
tidak perlu tertinggi guru besar.
MITRA BESTARI
Untuk dapat dipilih sebagai mitra bestari di

Rumah Sakit tersebut, yang bersangkutan
harus melalui proses penapisan oleh Rumah
Sakit tersebut.
Untuk menjadi seorang mitra bestari tidak
diperlukan surat ijin praktek (SIP) di Rumah
Sakit tersebut.
Rumah sakit dapat membuat daftar mitra
bestari sesuai dengan jumlah yang
dibutuhkannya, untuk kemudian pada saat
dibutuhkan perannya, komite medik dapat
membuat panitia adhoc yang terdiri dari mitra
bestari yang diambil dari daftar tersebut.
PEDOMAN
TENTANG WHITE PAPER
RUMAH SAKIT
White Paper Rumah Sakit adalah suatu

gambaran batasan tentang kriteria kompetensi
kemampuan minimal yang dimiliki dikuasai
seorang dokter, untuk dapat memenuhi
persyaratan kewenangan klinis dalam suatu
lingkup praktek atau prosedur.
Dalam hal White Paper yang menyangkut
beberapa bidang ilmu kedokteran multidisiplin,
White Paper tersebut harus mendapat
pengesahan persetujuan kesepakatan dari
semua mitra bestari peer group terkait,
sebelum disahkan oleh Direktur Rumah Sakit.
CONTOH
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
Nomor : ........../ .../ ..... / .......... / 20...........
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth :
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan

Rincian Kewenangan Klinis sebagai staf medis Rumah Sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.
...................
Pemohon,
( .................................)
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
* Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK
Pensiun, fotocopy Ijazah dan CV.
DOKTER YANG MENGAJUKAN :
LULUSAN : TAHUN
LULUS :
Disetujui
Permohonan Kemampuan
Rincian Kewenangan klinis Kemampuan Klinis Klinis
No
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Typhoid fever
2 Gastritis
3 Essential hypertension
4 Secondary hypertension
5 Pulmonary hypertension
6 Infeksi Saluran napas atas
7 Gastro enteritis
8 Asma ringan
9 Infeksi saluran kencing ringan
10 Pharingitis
11 Rhinitis
12 Tonsilitis
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

13Tingkat
Food Alergi
Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
14 Acut Bronchitis
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu
secara mandiri hingga tuntas
15 Malaria
16 Dysentry bacilli
Permohonan Disetujui
Rincian Kewenangan klinis Keterampilan Klinis Keterampilan Klinis
No
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Tindakan Resusitasi Jantung Paru
Penanganan sesak nafas ringan

2 sampai berat (tanpa ventilator)
Penanganan awal kegawat

3 daruratan pada jantung
4 Penanganan Pasien dengan Syok
Menjahit luka ringan sampai

5 sedang
Pemasangan tampon hidung

6 bagian anterior
Partus normal dengan posisi kepala

7 sudah dipintu vagina
8 Penanganan awal luka bakar
9 Penanganan kejang
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :
Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Penanganan keracunan dan gigitan
10Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
binatang
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
11 Penanganan awal trauma kepala
CATATAN :
Penanganan awal fraktursemua
a. Mengkonsultasikan terbuka
keluhan pasien rawat inap kepada DPJP.
12 dan b.
fraktur tertutup
Apabila Dokter DPJP tidak bisa dihubungi Dokter jaga boleh memberikan terapi sesuai dengan
keluhannya.
c. Dokter jaga IGD dan Dokter jaga rawat inap merujuk pasien ke RS lain dengan fasilitas yang
lebih lengkap setelah dikonsulkan ke Dokter Spesialis yang berkaitan.
d. Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum wajib mengkonsultasikan ke dokter spesialis
sesuai dengan kewenangan klinis dokter spesialis tersebut.
e. Sudah Mengikuti pelatihan ATLS / ACLS / PPGD.
.......................................
Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial
.................. ...........................................
Anggota :
1. ...................................................
2. ...................................................
Nomor : ........../ .../ ..... / .......... / 20...........
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan
klinis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.
Dengan hormat.
Mengenai permohonan Dr................................................, sebagai dokter
yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami
mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas berkas
permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami
merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan/ belum
memberikan* rincian kewenangan klinis sebagai dokter dengan alasan :
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
.
.......................................
Ketua Sub Komite Kredensial
.......................................
Anggota :
1. ..................................................
2. ...................................................
Keterangan :
Nomor : / KM- RSMK / ./ 20.
Perihal : permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter
Lampiran : 1(satu) Berkas
Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka
dengan ini kami merekomendasikan nama
dokter ............................ dapat diberikan surat penugasan klinis
dan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di
Rumah Sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk
dapat memproses surat penugasan klinis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan
terima kasih.
......................
Hormat kami,
Ketua Komite Medik

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
Nomor : /DIRUT/SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis Dokter Umum.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ..tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan rincian

Kewenangan Klinis tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.

sebagai dokter Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan
menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit .............
ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................

Disetujui
Kemampuan
Rincian kewenangan klinis Klinis
No
1 2 3 4
1 Typhoid fever 4
2 Gastritis 4
3 Essential hypertension 4
4 Secondary hypertension 3
5 Pulmonary hypertension 1
6 Infeksi Saluran napas atas. 4
7 Gastro enteritis 4
8 Asma ringan 4
9 Infeksi saluran kencing ringan 4
10 Pharingitis 4
11 Rhinitis 4
12 Tonsilitis 4
13 Food Alergi 4
14 Acut Bronchitis 4
4
15 Malaria
4
16 Dysentry bacilli
4
17 Cholera
4
18 Pertussis
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER : 4
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
19 Influenza
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan 4
Tingkat
20 Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu
Morbilli
4
21 Mumps
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................
Disetujui
Keterampilan
Rincian Kewewnangan Klinis Klinis
No
1 2 3 4
1 Tindakan Resusitasi Jantung Paru 4
Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa 4
2 ventilator)
3 Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung 4
4 Penanganan Pasien dengan Syok 4
5 Menjahit luka ringan sampai sedang 4
6 Pemasangan tampon hidung bagian anterior 4
Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu 4
7 vagina
8 Penanganan awal luka bakar 4
9 Penanganan kejang 4
10 Penanganan keracunan dan gigitan binatang 4
11 Penanganan awal trauma kepala 4
12 Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup 4
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Direktur Utama Rumah Sakit
.....................................................
CONTOH
DAN
GIGI DAN MULUT
Nomor : /DIRUT/SK/ /2012
TENTANG
drg.
MENIMBANG :
Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. .. sebagai staf
medis Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan Surat penugasan klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis Dokter Gigi dan Mulut.
MENGINGAT :

Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ..tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah
Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama : Memberikan penugasan Klinis pada drg. .. sesuai dengan Rincian

Kewenangan Klinis tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada drg.

sebagai dokter Gigi Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir
dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit .............

ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT
Drg .........................
Disetujui Kemampuan Klinis
No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4
1 Pengobatan gingivitis / stomalitis 3

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT :
Disetujui Keterampilan Klinis
Rincian Kewenangan Klinis

No 1 2 3 4
1 Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung 4
2 Odontectomy M3 Klas I A ( ringan) 4
3 Perawatan gigi dewasa dengan karies email / dentin 4
4 Perawatan gigi dewasa dengan gaggren pulpa 4
5 Perawatan gigi dewasa pulpitis / pulpitis irreversible 4
6 Pembuatan jacket / bridge akrilik / porselin 4
7 Pembuatan gigi tiruan full / sebagian 4
8 Perbaikan gigi tiruan yang patah 4
9 Perbaikan gigi tiruan yang longgar 4
10 Pembersihan karang gigi / scaling 4
11 Aplikasi fluor pada gigi anak 4
12 Perawatan gigi sulung dengan karies email 4
13 Perawatan gigi sulung dengan karies dentin 4
14 Perawatan gigi sulung ganggren / non vital 4
15 Perawatan gigi sulung dengan hiperemi pulpa 4
16 Perawatan gigi sulung dengan pulpitis 4
17 Perawatan resesi ginggira 4
18 Perawatan Periodontitis / ulkus 2
19 Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT:
.................................................
....
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
Nomor : / ...../ ./ 20.
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth :
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan
rincian kewenangana klinis, kepada Direktur Utama Rumah Sakit
sebagai staf medis.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.
.....................
Pemohon,
( ............................)
Keterangan :
* Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK
Pensiun, fotocopy Ijazah dan CV.
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS
DOKTER YANG MENGAJUKAN :

LULUSAN : TAHUN LULUS:
Kemampuan klinis Kemampuan Klinis
No Rincian kewenangan klinis 1 2 3 4 1 2 3 4
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat
10 Kemampuan
1 : Mengenali gambaran-gambaran
klinis
sesuai penyakit.

Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Keterampilan Klinis Keterampilan klinis
No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4 1 2 3 4
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

10
Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
.......................................
Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial
.................. ................................................
Anggota :
1. ...................................................
2. ..................................................
Nomor : ........../ ..../ ..... / .......... / 20...........
Perihal : Permohonan surat Penugasan klinis dan Rincian
kewenangan klinis dokter spesialis sebagai staf medis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.
Dengan hormat.
Mengenai permohonan Dr................................................, sebagai dokter
spesialis.............................. yang mengajukan permohonan surat
penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis untuk menjadi staf medis
di rumah sakit setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan
kelengkapan berkas berkas permohonan yang bersangkutan, maka
dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidak
memberikan / belum memberikan* rincian kewenangan klinis dengan
alasan :
1. .........................................................................................................
2. .........................................................................................................
3. .........................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
........................................
Ketua Sub Komite
Kredensial
............................................
Anggota :
1. ...................................................
2. ...................................................
Keterangan :
Nomor : / ........ / ./ 20.
Perihal : Permohonan surat Penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis sebagai dokter spesialis
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Kepada Yth,
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing,
maka dengan ini kami merekomendasikan nama
dokter ..........................................
Spesialis .................................... Dapat diberikan rincian
kewenangan klinis (terlampir) sebagai staf medis di rumah
sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk
dapat memproses surat penugasan klinis sebagai staf medis
spesialis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di
ucapkan terima kasih.
..........................
Hormat kami,
Ketua Komite Medik

Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr.

MENIMBANG :
Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.
MENGINGAT :

Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan Rincian

Kewenangan Klinis tersebut

sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
CONTOH
DAN
SPESIALIS THT
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr.

MENIMBANG :
MENGINGAT :

Sakit.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :


Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS THT Dr. ..............................
Disetujui Kemampuan Klinis
1 Mastoiditis Khronika 3
2 Tumor Hidung 2
Tonsilitis 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
3 Kemampuan
Tingkat 3
4
menanganiTumor
problemLaring
itu secara mandiri hingga tuntas 2

5 Ca Naso Pharing Disetujui 2
Keterampilan Klinis

4
1 Benda Asing dibagian THT
4
2 Perichondritis
4
3 Otitis Eksterna
4
4 Otitis Media
4
5 Cerumen
4
6 Keloid Telinga
4
7 Abses Septum Nasi
Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis 4
Tingkat
8 Keterampilan
Sinusitis 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan
ini
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas 4
9 Polyp Nasi
4
10 Epistaksis
.....................................................
4
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
PENYAKIT DALAM
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr.

MENIMBANG :
MENGINGAT :

Sakit.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :


Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
Dr. ..........................
Disetujui
Kemampuan Klinis
1 Interpretasi EKG 4
2 Kardioversi 4
3 Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin 4
4 Pengobatan penyakit ginjal hipertensi 4
5 Pengelolaan penyakit pulmonologi 4
6 Pengelolaan penyakit trofik infeksi 4
7 Pengelolaan Penyakit gastoenterohepatologi 4
8 Pengelolaan penyakit kardiovaskular 4
9 Pengelolaan penyakit rematologi 4

Tingkat Kemampuan 1 : penyakit
Mengenalihematology
gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
10 Pengelolaan onkologi 4
Tingkat Kemampuan 4 : Penyakit
Mampu mendiagnosis
11 Pengelolaan Geriatri klinis, memutuskan dan mamPU menangani
problem
4 itu

12 Pengelolaan intoksikasi 4

13 Pengelolaan syok sepsis 4

14 Pengelolaan syok kardiogenik 4

15 Pengelolaan syok hipervolemik 4
Disetujui
Keterampilan Klinis
1 Punksi Sumsum tulang 4
2 Punksi Pleura 4
3 Punksi Ascites 4
Pemasangan
Tingkat
4 KeterampilanCVP
1 : Memiliki pengetahuan teoritis 4
Tingkat
5 Keterampilan
Pengelolaan 3 : unit
renal Menerapkan dibawah supervisi
/ hemodialisa 2
.....................................................
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr.

MENIMBANG :
MENGINGAT :

Sakit.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :


Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
Dr. ..........................
Disetujui
Kemampuan Klinis
1 Pengelolaan penyakit trofik infeksi 4
2 Pengobatan penyakit ginjal hipertensi 4
3 Pengelolaan penyakit pulmonologi 4
4 Pengelolaan Penyakit gastrohepatologi 4
5 Pengelolaan penyakit kardiovaskuler 4
6 Pengelolaan penyakit hemato onkologi 4
7 Pengelolaan penyakit rematologi 4
8 Pengelolaan Penyakit Geriatri 4
9 Pengelolaan syok septik 4
11 Pengelolaan syok hipovolemik 4

13 Pengobatan
Tingkat Kemampuandan 4 perawatan penyakit endokrin
: Mampu mendiagnosis
klinis, memutuskan dan mampu4

14 Interpretasi EKG 4

15 Pengelolaan / konsultasi pasien pre operasi 4

16 Pengelolaan pasien di ICU 4

Disetujui
Keterampilan
Klinis
1 Pungsi Asites 4
2 Resusitasi jantung paru 4
3 Pemasangan CVP 1
4 Pengelolaan renal unit / hemodialisa 2
.....................................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
RADIOLOGI
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr.

MENIMBANG :
MENGINGAT :

Sakit.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :


Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI Dr. ..........................
No Rincian Kewenangan Klinis DisetujuiKemampuan Klinis
1 2 3 4
RONGEN
1 THORAX AP/LAT/OBLIQ 4
2 SCHEDEL AP/LAT 4
3 SCHULLER & STENVER 4
4 WATERS 4
5 TMJTMJT 4
6 CERVICAL AP/LAT/OBLIQ/STL 4
7 CLAVICULA 4
8 SHOULDER AP/LAT 4
9 HUMERUS AP/LAT 4
10 ELBOW JOINT AP/LAT 4
11 ANTHEBRAHII AP/LAT 4
12 WRIST JOINT AP/LAT 4
13 MANUS AP/LAT 4
14 THORACOLUMBAL AP/LAT 4
15 LUMBOSACRAL AP/LAT 4
16 BNO POLOS 4
17 ABDOMEN 3 POSISI (AP, DUDUK, LLD) 4
18 PELPIS AP/LAT 4
19 HIP JOINT AP/LAT 4
20 FEMUR AP/LAT 4
21 GENU AP/LAT 4
22 CRURIS AP/LAT 4
23 ANKLE JOINT AP/LAT 4
24 PEDIS AP/LAT 4
USG
25 KEPALA (ANAK YANG TONRANELLA MASIH TERBUKA) 4

26 CERVICAL, MASSA, THIROID, PAROTIS 4
27 MAMMAE 4
28 HEPAR 4
No Kewenangan Klinis Disetujui Kemampuan Klinis
1 2 3 4
USG
32 ILIACAL 4
33 REN 4
34 URETER 4
35 VESICA URINARIA 4
36 PROSTAT 4
37 APPENDIX 4
38 COLON / MASSA INTRA ABDOMEN 4
39 TESTIS / SCROTUM 4
40 HERNIA INGUINAL / FEMORAL 4
41 UTERUS 4
42 AGNEXA 4
43 KEHAMILAN 4

No Rincian Kewenangan Klinis DisetujuiKeterampilan Klinis
1 2 3 4
PROSEDUR
1 BNO IVP
2 COLON IN LOOP
3 CYSTOGRAFI
4 URETROCYSTOGRAFI
5 FISTULOGRAFI
6 MAAG DUODENUM
7 ESOFAGOGRAFI
.....................................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
ANESTESIOLOGI
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr.

MENIMBANG :
MENGINGAT :

Sakit.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :


Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI Dr. ..........................
Disetujui
Keterampilan Klinis

1 Memberikan anestesia, analgesia dan sedasi

2 Menunjang fungsi vital tubuh

3 Reanimasi dan resusitasi jantung, paru, otak

4 Jaga keseimbangan cairan, elektrolit, metabolisme

5 Mengatasi
Tingkat nyeri
Keterampilan 1 akut
: Memiliki pengetahuan teoritis
6 Menanggulangi
Tingkat Keterampilan 4 nyeri kronik
: Mampu dan membandel
menangani tuntas
problem itu secara mandiri hingga

7 Memberikan bantuan terapi pernafasan
.....................................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
PATOLOGI KLINIK
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr.

MENIMBANG :
MENGINGAT :

Sakit.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :


Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK Dr. ......................
No Rincian Kewenangan Klinis Disetujui

Kemampuan Klinis
1 2 3 4
Bidang Medis
1 Merumuskan dan memecahkan masalah diagnosa, 4

prognosis, mencegah penyakit dan mengevaluasi terapi
melalui pendekatan dari bidang lab
2 Menganalisis dan menginterpretasikan hasil 4
pemeriksaan lab patologi klinik
3 Memberikan penjelasan kepada sesama rekan dokter 4
tentang keterbatasan teknik pemeriksaan yang
digunakan
4 Memberikan pelayanan konsultasi 4

Keterampilan Klinis
1 2 3 4
Bidang Teknik
1 Mampu melaksanakan pemeriksaan laboratorium 4

2 Mampu mengidentifikasi dan menganalisa masalah pada 3
kesulitan teknik mengenai metodologi peralatan, reagen
dan spesimen
3 Menatalaksanakan pemantapan kualitas intra dan antar 4
laboratorium serta pra analisis dan pasca analisis serta
analitis
Keterampilan Klinis
1 2 3 4
Bidang Pengelolaan
4 Menentukan jenis pemeriksaan yang paling tepat 4

dilakukan dalam segi metodologi dan peralatan
5 Menentukan jenis dan jumlah sarana, prasarana dan 4
tenaga laboratorium
6 Mengatur dan mengawasi kelancaran laboratorium 4
7 Menentukan fungsi dan tugas masing-masing tenaga 4
laboratorium
8 Menentukan kebijakan keselamatan kerja terhadap 4
petugas laboratorium dan pasien serta mencegah
pencemaran lingkungan dan infeksi
9 Mengatur penggunaan dan pemeliharaan alat serta 3
reagen
10 Menganalisis dan mengevaluasi data kegiatan 4
laboratorium
11 Menyesuaikan sarana dan prasarana serta pelayanan 4
laboratorium dengan perkembangan ilmu dan teknologi
serta kebutuhan sesuai dengan tingkat kemampuan
masyarakat setempat
12 Membuat perencanaan kegiatan pelayanan dan 4
pengembangan laboratorium
.....................................................
CONTOH
DAN
DOKTER GIGI
SPESIALIS ORTHODONTI
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr.

MENIMBANG :
MENGINGAT :

Sakit.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :


Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI SPESIALIS ORTHODONTI Drg. .......................
Disetujui
Keterampilan
Klinis
4
1 Terapi gigi berjejal klas I
4
2 Terapi kelainan maloklusi klas 2 (Pro Tausif)
4
3 Terapi kelainan maloklusi klas 3 ( Cakil )
4
4 Menggunakan implan untuk penjangkaran
4
5
KETERANGANDentalKETERAMPILAN
whitening pasea perawatan orthodonsi
KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis. 4
6 Keterampilan
Tingkat Pencabutan3gigi untuk perawatan
: Menerapkan orthodonsi
dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas 4
7 TMJ treatment
.....................................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
BEDAH ONKOLOGI
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr.

MENIMBANG :
MENGINGAT :

Sakit.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :


Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH ONKOLOGI Dr. ......................

4
1 Tumor Payudara
4
2 Mastitis
4
3 Mama Displasia
4
4 Galaktokel
4
5 Penyakit Fibrokistik
4
6 Karsinoma Intraduktal
4
7 Karsinoma Duktal Invasif
4
8 Karsinoma Lobular Invasif
4
9 Tipe Tumor Ganas Kanker Payudara Yang Lain
4
10 KGB Aksilla
4
11 Tiroiditis
4
12 Adenoma Tiroid / Paratiroid
4
13 Adenokarsinoma Tiroid / Paratiroid
4
14 KGB Colli
4
15 Metastasis Kanker Tiroid Pada Tulang
4
16 Melanoma Maligna
4
17 Karsinoma Epidermoid
4
4
31 Lesi / Tumor Rongga Mulut
4
32 Tumor Jinak Rongga Mulut
4
33 Tumor Ganas Bibir
4
34 Tumor Ganas Mukosa Pipi
4
35 Tumor Ganas Lidah
36 Tumor Ganas Rongga Mulut 4
4
37 Tumor Ganas Ginggiva
38 Tumor Ganas Mandibula 4
39 Tumor Ganas Palatum Durum 4
40 Khemoterapy 4
4
41 Tumor Tiroid
4
42 Tumor Kulit Melanoma
4
43 Tumor Kulit Non Melanoma
4
44 Tumor Jaringan Lunak
4
45 Tumor Sistem Limfe
4
46 Biopsi Insisi
4
47 Biopsi Ekstirpasi
4
48 Biopsi Eksisi
4
49 Mastektomi Radikal
4
50 Mastektomi Radikal Modifikasi
4
51 Breast Conserving Therapy
4
63 Eksisi Luar Tumor Ganas Kulit & Rekonstruksi
4
64 Parotidektomi Super Ficial
4
65 Parotidektomi Total
4
66 Mandibulektomi Parsial + Rekonstruksi
4
67 Mandibulektomi Total + Rekonstruksi
4
68 Operasi Commando
4
69 Glosektomi Partial
4
70 Glosektomi Total
4
71
Tingkat Glosektomi
KeterampilanRadikal
1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
72
Tingkat Eksisi Luas Tumor
Keterampilan 3 :Ganas Jaringan dibawah
Menerapkan Lunak supervisi 4
Tingkat
73 Eksisi Group Otot / Eksisi Kompartemen problem itu secara mandiri hingga tuntas
Keterampilan 4 : Mampu menangani 4
74 Diseksi inguinal / Axilla Radikal 4
75 Eksisi Luas Tumor Rongga Mulut + Rekontruksi 4
76 Khemoterapy Kanker Jaringan Lunak Direktur UtamaRumah Sakit4
..................................................
...
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr.

MENIMBANG :
MENGINGAT :

Sakit.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :


Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI
Dr. .....................................
Disetujui
Keterampilan Klinis
1 Shoulder dislocation, closed & open reduction 4
2 Orif fraktur shoulder region (glenoid, AC joint, prox humerus) 4
3 Elbow : dislocation, closed & open reduction 4
4 : Orif pada fraktur aroundelbow (Olecranon, radial head, epicondyle, coronoid ) 4
5 Wrist : Dislocation, closed & open reduction 4
6 : Orif fraktur around wristjoint 4
7 : Fiksasi eksterna 4
8 : Pemasangan eksternal support (gips, dll) 4
9 Hand (Carpal bones,metacarpals, phalanges dan joint) : Orif 4
11 : Closed / open reduction + eksternal support 4
12 : Close reduction + internal fiksasi 4
13 : Arthrodesis + orif 4
14 Humerus : Orif 4
16 : Closed reduction + internal fiksasi 4
17 : Closed reduction + eksternal support 4
18 Radius ulna : Fraktur & dislokasi : Orif 4
20 : Close reduction + eksternal support 4
21 : Close reduction + internal fiksasi 4
22 Femur & Hip : Fraktur & dislokasi : Orif 4
23 : Closed reduction & internal fiksasi 4
24 : Fiksasi eksternal 4
25 Knee joint : Dislokasi & cedera ligament : Orif ( Fraktur patella, Tibial spine) 4
26 : closed reduction + eksternal support 4
27 : fiksasi eksterna 4
28 Tibasi & fibula, ankle & fraktur & dislokasi : Orif 4
29 : Closed reduction & eksternal support 4
30 : Closed reduction & Internal fiksasi 4
32 : Arthodesis ankle dengan fiksasi 4
33 : Arthodesis knee dengan fiksasi 4

Disetujui
Keterampilan Klinis
34 Foot : ( Fraktur & dislokasi pada tarsilsbone, metatarsal phalangs) : Orif 4
35 : Closed reduction & eksternal support 4
36 : Closed reduction & internal fiksasi 4
37 Spine : Dekompresi ( Laminectomy, discectomy) 3
38 Stabilisasi posterior
39 Stabilisasi anterior 3
40 Debridement pada spine
41 Repair tendon pada ekstremitas atas 4
42 Repair tendon pada ekstremitas bawah 4
43 Debridement
44 Arthroplasty : Total hip Arthroplasty
45 : Hemi hip Arthroplasty
46 : Total knee Arthroplasty
47 : Elbow Anthroplasty
48 : Shoulder Arthroplasty
49 Repair muscle 4
50 Skin graft ( STSG, FTSG) 4
51 Flap pada ekstremitas 4
52 Arteri repair pada ekstremitas 4
53 Vein repair 4
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : 4

54 Nerve repair pada ekstremitas
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi 4
55 Fasciotomy pada compontment syndrome
56 Arthroscopy knee : Debridement Direktur Utama Rumah Sakit 4
57 : Ligament repair 4
58 Orif pada fraktur pelvis 4

.....................................................
59 Fiksasi eksterna pelvis 4
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
OBSTETRI & GINEKOLOGI
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr.

MENIMBANG :
MENGINGAT :

Sakit.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :


Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI
Dr. ............................
Disetujui
Keterampilan
Klinis
1 Pemeriksaan ANC 4
2 Keluarga Berencana 4
3 Abortus & Molahidatidosa 4
4 Patologi Kehamilan 4
5 Patologi Persalinan 4
6 KET 4
7 Kista Ovarium 4
8 Kelainan Endokrin 4
9 Prolaps Uteri 4
10 Penanganan Tumor Ginekologi 4
11 Partus Spontan 4
12 Insersi / Ekstraksi IUD 4
13 Kuretase 4
14 Forcep Ekstraksi 4
15 Vakum Ekstraksi 4
16 Sterilisasi Minilaparostomi 4
17 Salpingo Ovarektomi 4
18 Sectio Sesarea 4
19 Histerektomi Transvaginal 4
20 Histerektomi Total 4

.....................................................
CONTOH
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
DOKTER SPESIALIS
BEDAH
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr.

MENIMBANG :
MENGINGAT :

Sakit.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :


Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH
Dr. ............................
Disetujui
Keterampilan
Klinis
1 Hernia Inguinalis lateral / medial / bilateral 4
2 Tumor Jinak Payudara 4
3 Tumor Ganas Payudara 3

4 Appendisitis Akut (App non perforasi) 4
5 Appendisitis Perforasi (app Perforasi) 4
6 Hemorroidektomy classic 4
7 Kolesistektomi Open 3
8 Insisi Abces (Drainage + Debridement) 4
9 Eksisi Soft Tissue Tumor 4
10 Ekstraksi Kuku (LA) 4
11 Ekstirpasi Soft Tissue Tumor 4
12 Circumsisi (GA) 4
13 Water Seal Drainage (WDS) 4
14 Polip Recti 4
15 Fistulektomy Simple 4
16 Laparatomy Explorasi Trauma atau diagnostik 3
17 Reseksi Anastomose karena trauma 3
18 Istmulobektomy 3
19 Repair Stump (Finger tip injury) 4
20 Nekrotomy Debridement 4
.....................................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
ANAK
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr.

MENIMBANG :
MENGINGAT :

Sakit.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :


Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANAK Dr. ..........................
Disetujui Kemampuan
Klinis
1 Pengelolaan penyakit tropik dan injeksi 4
2 Pengobatan penyakit ginjal - hipertensi 4
3 Penyakit pulmonologi 4
4 Penyakit gastrohepatologi 4
5 Pengelolaan penyakit kardiovaskuler 4
6 Pengelolaan syok septik 4

Pengelolaan
8 Kemampuan
Tingkat syok hipovolemik
1 : Mengenali
gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. 4
menangani problem itu secara
Pengelolaan / mandiri hingga tuntas
konsultasi pasien pre
10 operasi 4
Pengobatan dan perawatan penyakit Disetujui Keterampilan Klinis
11 endokrin 3
12 Penyakit Hematologi dan Onkologi 2
KETERANGAN
1 KETERAMPILAN
Pengelolaan pasien diKLINIS
ICU DOKTER SPESIALIS : 4
Tingkat
2 KeterampilanJantung
Resusitasi 3 : Menerapkan
Paru dibawah supervisi 4
.....................................................
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
SARAF
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr.

MENIMBANG :
MENGINGAT :

Sakit.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :


Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
ILMU PENYAKIT
JANTUNG & PEMBULUH DARAH
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr.

MENIMBANG :
MENGINGAT :

Sakit.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :


Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
REHABILITASI MEDIK
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr.

MENIMBANG :
MENGINGAT :

Sakit.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :


Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr.

MENIMBANG :
MENGINGAT :

Sakit.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :


Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
PARU / ASMA
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr.

MENIMBANG :
MENGINGAT :

Sakit.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :


Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
KULIT & KELAMIN
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr.

MENIMBANG :
MENGINGAT :

Sakit.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :


Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
MATA
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr.

MENIMBANG :
MENGINGAT :

Sakit.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :


Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
CONTOH
DAN
DOKTER SPESIALIS
UROLOGI
Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
dr.

MENIMBANG :
MENGINGAT :

Sakit.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :


Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama
Rekruitmen yang sesuai prosedur
Rekruitmen yang tidak sesuai
prosedur
Terima Kasih
Atas Perhatiannya
Semoga Bermanfaat

DR Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DR Zainal Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PENUGASAN KLINIS

Dr. Zainal Abidin,

Komite medik mempunyai tugas

a. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis

Meningkatkan Mutu Pelayanan

Menjaga Etik & Disiplin

Terdiri dari : Ketua, Sekretaris, anggota.

Rekredensial adalah proses re-evaluasi

Walaupun seorang staf medis telah

Menyusun tim bestari melakukan penilaian

Kompetensi sesuai standar kompetensi

Staf medis mengajukan permohonan

Menyusun daftar kewenangan klinis dengan

Kewenangan klinis berakhir bila surat

Mitra bestari adalah orang-orang yang

Untuk dapat dipilih sebagai mitra bestari di

White Paper Rumah Sakit adalah suatu

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan

6 Infeksi Saluran napas atas

9 Infeksi saluran kencing ringan

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

1 Tindakan Resusitasi Jantung Paru

Penanganan sesak nafas ringan

Penanganan awal kegawat

4 Penanganan Pasien dengan Syok

Menjahit luka ringan sampai

Pemasangan tampon hidung

Partus normal dengan posisi kepala

8 Penanganan awal luka bakar

Ketua Komite Medik

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan rincian

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.

Rumah Sakit .............

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................

9 Infeksi saluran kencing ringan 4

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................

Direktur Utama Rumah Sakit

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

Pertama : Memberikan penugasan Klinis pada drg. .. sesuai dengan Rincian

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada drg.

Rumah Sakit .............

No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4

1 Pengobatan gingivitis / stomalitis 3

Disetujui Keterampilan Klinis

Rincian Kewenangan Klinis

1 Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung 4

2 Odontectomy M3 Klas I A ( ringan) 4

3 Perawatan gigi dewasa dengan karies email / dentin 4

4 Perawatan gigi dewasa dengan gaggren pulpa 4

5 Perawatan gigi dewasa pulpitis / pulpitis irreversible 4

6 Pembuatan jacket / bridge akrilik / porselin 4

7 Pembuatan gigi tiruan full / sebagian 4

8 Perbaikan gigi tiruan yang patah 4

9 Perbaikan gigi tiruan yang longgar 4

10 Pembersihan karang gigi / scaling 4

11 Aplikasi fluor pada gigi anak 4

12 Perawatan gigi sulung dengan karies email 4

13 Perawatan gigi sulung dengan karies dentin 4

14 Perawatan gigi sulung ganggren / non vital 4

15 Perawatan gigi sulung dengan hiperemi pulpa 4