PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIMALAKA
Jl. Raya Tanjungkerta No.72 0261-202623 Cimalaka Sumedang 45353
E-mail: puskesmascimalaka@yahoo.co.id

PEDOMAN
PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS CIMALAKA

I. PENDAHULUAN
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang berkesinambungan
dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan masyarakat yang
semakin kritis, mutu pelayanan puskesmas tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja,
melainkan juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayannya.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara obyektif dan sistematik untuk
memantau dan menilai mutu serta keajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang
yang ada untuk memecahkan masalah demi meningkatkan mutu layanan.

II. LATAR BELAKANG

Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada beserta
karyawan Puskesmas Cimalaka berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan
layanan yang peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung serta karyawan yang bekerja di
Puskesmas Cimalaka.
Kondisi-kondisi yang berpotensial menyebabkan terjadinya suatu insiden keselamatan pasien,
dan juga insiden yang menyangkut keselamatan pasien berupa Kejadian Nyaris Cedera
(KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian Tidak Diaharapkan (KTD) tidak dapat kita
pungkiri sering terjadi di layanan Puskesmas Cimalaka. Oleh karena itu, perlu disusun
program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang menjadi acuan dalam
pelaksanaan kegiatan program.
Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib
direncanakan, dilaksanakan, dimonitor dan dievaluasi serta ditindaklanjuti di seluruh unit kerja
Puskesmas Cimalaka.
Yang berkewajiban terhadap pelaksanaan program ini mulai dari perencanaan hingga tidak
lanjutnya adalah Tim Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien yang dibentuk melalui
SK Kepala Puskesmas.
Prioritas peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas Cimalaka
mencakup seluruh unit pelayanan mulai dari Loket/Pendaftaran, Rekam Medis, UGD,

1
 PONED, Rawat Inap, Poli Umum, Poli Gigi, KIA, Poli DOTS, Pelayanan Laboratorium,
Imunisasi dan Apotek.

III. TUJUAN UMUN DAN KHUSUS

Tujuan Umum:
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas Cimalaka.
Tujuan Khusus:
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu managemen
3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

IV. SASARAN PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN

PASIEN
Sasaran peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas Cimalaka
adalah:
1. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
2. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
3. 100% insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindaklanjuti

V. INDIKATOR MUTU PELAYANAN KLINIS

Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan
menggunakan instrument. Mutu adalah kemampuan untuk memenuhi persyaratan –
persyaratan berdasarkan karakteristik yang dimiliki oleh suatu produk. Mutu layanan adalah
derajat kesempurnaan yang memenuhi kebutuhan masyarakat yang dilaksanakan sesuai
dengan standar profesi dan standar pelayanan kesehatan yang menggunakan sumber daya yang
tersedia, wajar, efisien dan efektif serta memberikan keamanan dan memuaskan sesuai norma,
etika, hokum, social dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan
masyarakat.
Puskesmas Cimalaka mengambil indikator peningkatan mutu layanan klinis di semua unit
pelayanan dengan mengukur beberapa indikator sesuai dengan kebutuhan. Indikator yang
dicantumkan di bawah ini dapat berubah sesuai dengan kebutuhan.

1. PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK

Indikator yang dinilai:
- Waktu tunggu penyiapan dokumen Rekam Medis ≤5 menit, target 100%.
Proses penyiapan dokumen rekam medis meliputi pencarian dan
pelengkapan dokumen bagi pasien baru. Jika sistem di loket berjalan dengan baik
maka akan didapatkan waktu tunggu yang lebih sedikit dari pasien yang tentu

2
 saja akan meningkatkan kualitas pelayanan karena mempercepat tindakan atau
pemeriksaan ke pasien. Indikator diukur dengan cara menghitung jumlah pasien
yang memiliki waktu tunggu ≤5 menit di loket dibagi dengan jumlah sampel
pasien yang dilayani dikali 100%.

Jumlah pasien yang memiliki waktu tunggu<5 menit

X 100 %
Jumlah sampel pasien yang dilayani

Pelaksanaan monitoring terhadap waktu tunggu kesiapan dokumen

dilakukan pada minggu I dan III setiap hari senin dan kamis, dengan jumlah
sampel sebanyak 10 orang. Target 100%.

- Cakupan rekam medis hilang atau tidak ditemukan, target ≤5%.

Diharapkan angka kejadian rekam medis hilang atau tidak ditemukan
≤5%, hal ini akan menyulitkan dokter dalam menentukan diagnosa dan terapi,
serta mengakibatkan dilakukan pengulangan yang tidak perlu terhadap pasien,
mempersulit komunikasi antar petugas, serta meminimalisir perlindungan hukum
yang legal. Indikator diukur dengan cara menghitung jumlah rekam medis hilang
di loket dibagi dengan jumlah pasien yang dilayani dalam satu bulan dikali
100%.

Jumlah rekam medis yang hilang atautidak ditemukan

X 100 %
Jumlah pasien yang dilayani dalam1 bulan

Monitoring terhadap indikator ini adalah dengan melihat ceklist cakupan rekam
medis hilang di Loket setiap hari sabtu.

- Kepuasan pelanggan, target 80%.

- Kesalahan identifikasi pasien, target 0 %.

Diharapkan setiap hari dalam memberikan pelayanan pasien tidak terjadi
kesalahan dalam identifikasi pasien, sehingga terjadi kejadian yang tidak
diharapkan seperti salah diagnosa yang berujung dengan salah pemberian terapi.
Cara menghitung indikator ini adalah dengan menghitung jumlah pasien
yang salah identifikasi dibagi jumlah pasien dalam satu bulan dikali 100%.

Jumlah pasien yang salahdiidentifikasi

X 100 %
Jumlah p asien yang datang dalam satu bulan

3
 Monitoring terhadap indikator ini adalah dengan melihat ceklist kesalahan
identifikasi pasien di pendaftaran dan rekam medik setiap hari sabtu.

2. UGD
Indikator yang dinilai:
- Pemberi pelayanan kegawatdaruatan yang memiliki STR dan SIP/SIPP.
Cara menghitungnya adalah dengan menhitung jumlah perawat UGD
yang memiliki STR dan SIPP dibagi dengan jumlah semua perawat UGD dikali
100%.

- Respon Time, target 90%.

Unit gawat darurat adalah salah satu pintu terdepan dari penerimaan
pasien yang membutuhkan pertolongan segera sehingga diperlukan suatu
tindakan tanggap darurat yang terukur. Respon time atau waktu tanggap adalah
kecepatan dan ketepatan suatu layanan di unit gawat darurat yaitu dari saat
pasien tiba di depan pintu sampai mendapat respon dari petugas hingga proses
penanganan gawat darurat. Standar dari respon time atau waktu tanggap ini
adalah maksimal 5 menit. Respon time di UGD Puskesmas Cimalaka diukur
dengan cara menghitung pasien yang ditangani ≤ 5 menit dibagi jumlah pasien
UGD dalam satu bulan dikali 100%.

Jumlah pasienUGD dengan respon time ≤ 5 menit

X 100 %
Jumlah pasienUGD dalam satubulan

Pelaksanaan monitoring respon time di Puskesmas Cimalaka selama 24

jam pelayanan.

- Kepuasan Pelanggan, target 90%.

- Kesalahan identifikasi pasien, target 0 %.

Diharapkan setiap hari dalam memberikan pelayanan pasien tidak terjadi
kesalahan dalam identifikasi pasien, sehingga terjadi kejadian yang tidak
diharapkan seperti salah diagnosa yang berujung dengan salah pemberian terapi.
Cara menghitung indikator ini adalah dengan menghitung jumlah pasien
yang salah identifikasi dibagi jumlah pasien dalam satu bulan dikali 100%.

Jumlah pasien yang salahdiidentifikasi

X 100 %
Jumlah pasien UGD dalam satu bulan

4
 Monitoring terhadap indikator ini adalah dengan melihat ceklist kesalahan
identifikasi pasien di UGD setiap hari sabtu.

3. PONED
Indikator yang dinilai:
- Cakupan kematian ibu saat persalinan, target 0%.
Cakupan kematian ibu saat persalinan merupakan indikator kualitas
pelayanan setiap fasilitas kesehatan. Hal ini pun termaktub dalam tujuan
pembangunan Millenium (MDG”s) yaitu salah satunya dalam hal menurunkan
angka kematian ibu dan bayi/balita. Oleh karena itu pentingnya pemeriksaan
antenatal care dan asuhan persalinan yang komprehensif dilakukan oleh
bidan/dokter terkait untuk meminimalkan angka kematian ibu saat persalinan.
Indikator mutu ini diukur dengan menghitung jumlah ibu meninggal saat/setelah
persalinan dibagi jumlah persalinan di Puskesmas selama satu bulan dikali 100%.

Jumlah kematianibu bersalin

X 100 %
Jumlah persalinan dalam satu bulan

- Kesalahan identifikasi pasien, target 0 %.

Diharapkan setiap hari dalam memberikan pelayanan pasien tidak terjadi
kesalahan dalam identifikasi pasien, sehingga terjadi kejadian yang tidak
diharapkan seperti salah diagnosa yang berujung dengan salah pemberian terapi.
Cara menghitung indikator ini adalah dengan menghitung jumlah pasien
yang salah identifikasi dibagi jumlah pasien dalam satu bulan dikali 100%.

Jumlah pasien yang salahdiidentifikasi

X 100 %
Jumlah pasien PONED dalam satubulan

Monitoring terhadap indikator ini adalah dengan melihat ceklist kesalahan

identifikasi pasien di PONED setiap hari sabtu.

4. RAWAT INAP
Indikator yang dinilai:
- Kejadian phlebitis, target < 5%.
Phlebitis adalah peradangan pada pembuluh darah balik/ vena. Phlebitis
dapat timbul secara spontan maupun akibat dari prosedur atau tindakan medis.
Untuk menghindari kejadian phlebitis akibat tindakan medis yang dilakukan
maka dapat diukur dengan menghitung jumlah pasien rawat inap yang

5
 mengalami phlebitis dibagi dengan jumlah pasien rawat inap yang dirawat pada
kurun waktu tertentu dikali 100%.

Jumlah pasienrawat inap yang mengalami phlebitis

X 100 %
Jumlah pasien yang dirawat dalam satu bulan

Indikator dinilai setiap kejadian phlebitis yang terjadi ≤ 3 hari setiap

bulan. Monitoring terhadap indikator ini adalah dengan melihat ceklist kejadian
phlebitis pasien di Rawat Inap setiap hari sabtu.

- Kesalahan identifikasi pasien, target 0 %.

Diharapkan setiap hari dalam memberikan pelayanan pasien tidak terjadi
kesalahan dalam identifikasi pasien, sehingga terjadi kejadian yang tidak
diharapkan seperti salah diagnosa yang berujung dengan salah pemberian terapi.
Cara menghitung indikator ini adalah dengan menghitung jumlah pasien
yang salah identifikasi dibagi jumlah pasien dalam satu bulan dikali 100%.

Jumlah pasien yang salahdiidentifikasi

X 100 %
Jumlah pasienrawat inap dalam satu bulan

Monitoring terhadap indikator ini adalah dengan melihat ceklist kesalahan

identifikasi pasien di rawat inap setiap hari sabtu.

5. BP UMUM
- Kesalahan identifikasi pasien, target 0 %.
Diharapkan setiap hari dalam memberikan pelayanan pasien tidak terjadi
kesalahan dalam identifikasi pasien, sehingga terjadi kejadian yang tidak
diharapkan seperti salah diagnosa yang berujung dengan salah pemberian terapi.
Cara menghitung indikator ini adalah dengan menghitung jumlah pasien
yang salah identifikasi dibagi jumlah pasien dalam satu bulan dikali 100%.

Jumlah pasien yang salah diidentifikasi

X 100 %
Jumlah pasien poliumum dalam satubulan

Monitoring terhadap indikator ini adalah dengan melihat ceklist kesalahan

identifikasi pasien di poli umum setiap hari sabtu.

6. POLI GIGI
- Kesalahan identifikasi pasien, target 0 %.

6
 Diharapkan setiap hari dalam memberikan pelayanan pasien tidak terjadi
kesalahan dalam identifikasi pasien, sehingga terjadi kejadian yang tidak
diharapkan seperti salah diagnosa yang berujung dengan salah pemberian terapi.
Cara menghitung indikator ini adalah dengan menghitung jumlah pasien
yang salah identifikasi dibagi jumlah pasien dalam satu bulan dikali 100%.

Jumlah pasien yang salahdiidentifikasi

X 100 %
Jumlah pasien poli gigi dalam satubulan

Monitoring terhadap indikator ini adalah dengan melihat ceklist kesalahan

identifikasi pasien di poli gigi setiap hari sabtu.

7. LABORATORIUM
Indikator yang dinilai:
- Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium < 60 menit, target 75%.
Pemeriksaan laboratorium merupakan pemeriksaan yang penting untuk
menunjang diagnosis atau mengontrol keberadaan suatu jenis penyakit. Untuk
menjawab tantangan akan pelayanan kesehatan yang tepat, cepat dan akurat
maka pelayanan laboratorium perlu untuk meningkatkan mutu layanan. Salah
satu indikator yang bisa dinilai untuk peningkatan mutu layanan di laboratorium
adalah waktu tunggu. Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium tergantung
jenis pemeriksaan yang diinginkan indikator dari pemeriksaan di laboratorium
diukur dengan cara menghitung jumlah pasien yang mendapat hasil pemeriksaan
< 60 menit dibagi jumlah pasien yang disurvei di laboratorium dikali 100%.

Pasien laboratorium diberikan hasil<60 menit

X 100 %
Jumlah pasien yang disurvei

Pelaksanaan monitoring terhadap waktu tunggu hasil pemeriksaan

laboratorium dilakukan pada minggu I dan III setiap hari senin dan kamis,
dengan jumlah sampel sebanyak 10 orang.

- Ketepatan identifikasi dalam pengambilan sampel, target 100%.

Ketepatan dalam identifikasi pasien sebelum pengambilan sampel sangat
mutlak diperlukan dalam pelayanan klinis di laboratorium, karena dengan
kesalahan pengambilan sampel akan berdampak buruk bagi pasien. Hal ini dapat
menyebabkan pasien diberikan terapi yang salah oleh dokter/petugas lainnya atau
keterlambatan dalam penanganan pasien jika keadaan gawat darurat. Oleh karena
itu, petugas laboratorium tidak boleh salah dalam mengidentifikasi sebelum

7
 pengambilan sampel. Indikator ini diukur dengan menghitung jumlah pasien
yang salah identifikasi dibagi dengan jumlah pasien laboratorium dalam 1 bulan
dikali 100%.

Pasien salah pengambilan sampel

X 100 %
Jumlah pasienlaboratorium dalam satu bulan

Monitoring indikator ini dilakukan dengan melihat ceklis monitoring

“ketepatan identifikasi dalam pengambilan sampel” di Laboratorium setiap hari
sabtu.

8. KIA
Indikator yang dinilai:

- Kepuasan pelanggan, target 80%.

- Infeksi pasca pemasangan IUD/implant 0%.

Kejadian infeksi pasca pemasangan IUD/implant di poli KIA diharapkan

kejadiannya 0%. Cara menghitung indikator ini adalah dengan menghitung
jumlah pasien yang infeksi setelah pemasangan IUD/implant dibagi jumlah
pasien akseptor IUD/implant di Puskesmas dalam satu bulan dikali 100%.

Jumlah pasien KIA yang mengalami infeksi

X 100 %
Jumlah akseptor IUD atau implant dalam 1 bulan

Indikator yang dinilai adalah setiap kejadian infeksi yang terjadi ≤ 7 hari
setiap bulan.

Monitoring terhadap indikator ini adalah dengan melihat ceklist infeksi

pasca pemasangan IUD/implant setiap hari sabtu.

- Kesalahan identifikasi pasien, target 0 %.

Diharapkan setiap hari dalam memberikan pelayanan pasien tidak terjadi
kesalahan dalam identifikasi pasien, sehingga terjadi kejadian yang tidak
diharapkan seperti salah diagnosa yang berujung dengan salah pemberian terapi.
Cara menghitung indikator ini adalah dengan menghitung jumlah pasien
yang salah identifikasi dibagi jumlah pasien dalam satu bulan dikali 100%.

8
 Jumlah pasien yang salahdiidentifikasi
X 100 %
Jumlah pasien KIA dalam satu bulan

Monitoring terhadap indikator ini adalah dengan melihat ceklist kesalahan

identifikasi pasien di KIA setiap hari sabtu.

9. FARMASI
Indikator yang dinilai:
- Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium < 60 menit, target 75%.
Pemeriksaan laboratorium merupakan pemeriksaan yang penting untuk
menunjang diagnosis atau mengontrol keberadaan suatu jenis penyakit. Untuk
menjawab tantangan akan pelayanan kesehatan yang tepat, cepat dan akurat
maka pelayanan laboratorium perlu untuk meningkatkan mutu layanan. Salah
satu indikator yang bisa dinilai untuk peningkatan mutu layanan di laboratorium
adalah waktu tunggu. Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium tergantung
jenis pemeriksaan yang diinginkan indikator dari pemeriksaan di laboratorium
diukur dengan cara menghitung jumlah pasien yang mendapat hasil pemeriksaan
< 60 menit dibagi jumlah pasien yang disurvei di laboratorium dikali 100%.

Pasien laboratorium diberikan hasil<60 menit

X 100 %
Jumlah pasien yang disurvei

Pelaksanaan monitoring terhadap waktu tunggu hasil pemeriksaan

laboratorium dilakukan pada minggu I dan III setiap hari senin dan kamis,
dengan jumlah sampel sebanyak 10 orang.

- Ketepatan identifikasi dalam pengambilan sampel, target 100%.

Ketepatan dalam identifikasi pasien sebelum pengambilan sampel sangat
mutlak diperlukan dalam pelayanan klinis di laboratorium, karena dengan
kesalahan pengambilan sampel akan berdampak buruk bagi pasien. Hal ini dapat
menyebabkan pasien diberikan terapi yang salah oleh dokter/petuga lainnya atau
keterlambatan dalam penanganan pasien jika keadaan gawat darurat. Oleh karena
itu, petugas laboratorium tidak boleh salah dalam mengidentifikasi sebelum
pengambilan sampel. Indikator ini diukur dengan menghitung jumlah pasien
yang salah identifikasi dibagi dengan jumlah pasien laboratorium dalam 1 bulan
dikali 100%.

Pasien salah pengambilan sampel

X 100 %
Jumlah pasienlaboratorium dalam satu bulan

9
 Monitoring indikator ini dilakukan dengan melihat ceklis monitoring
“ketepatan identifikasi dalam pengambilan sampel” di Laboratorium setiap hari
sabtu.

- Kepuasan pelanggan, target 80%.

- Cakupan kesalahan pemberian obat, target 0%.

Dalam praktek kefarmasian sangat diharapkan tidak terjadi kesalahan
pemberian obat, karena hal ini sangat merugikan pasien dan merusak kualitas
mutu pelayanan. Indicator mutu ini diukur dengan cara menghitung jumlah
pasien yang salah diberikan obat dibagi dengan jumlah pasien yang mengambil
obat di apotek dikali 100%.

Jumlah pasien yang salahdiberikan obat

X 100 %
Jumlah pasien yang mendapat obat

Monitoring terhadap indikator ini adalah dengan melihat ceklist cakupan

kesalahan pemberian obat di Apotek setiap hari sabtu.

- Kesalahan identifikasi pasien, target 0 %.

Diharapkan setiap hari dalam memberikan pelayanan pasien tidak terjadi
kesalahan dalam identifikasi pasien, sehingga terjadi kejadian yang tidak
diharapkan seperti salah diagnosa yang berujung dengan salah pemberian terapi.
Cara menghitung indikator ini adalah dengan menghitung jumlah pasien
yang salah identifikasi dibagi jumlah pasien dalam satu bulan dikali 100%.

Jumlah pasien yang salah diidentifikasi

X 100 %
Jumlah pasien yang mengambil obat dalam satu bulan

Monitoring terhadap indikator ini adalah dengan melihat ceklist kesalahan

identifikasi pasien di Farmasi setiap hari sabtu.

Hal – hal lain yang dilakukan:

1. Menyusun kebijakan dan pengaturan di bidang Keselamatan Pasien untuk ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas
2. Mengembangkan program Keselamatan Pasien di Puskesmas
3. Melakukan motivasi, edukasi konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang penerapan
program Keselamatan Pasien di Puskesmas

10
 4. Melakukan pelatihan Keselamatan Pasien bagi pelayan kesehatan
5. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisis insiden, termasuk melakukan RCA,
dan mengembangkan solusi untuk meningkatkan Keselamatan Pasien
6. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Kepala Puskesmas
7. Membuat laporan insiden secara kontinu sesuai dengan pedoman pelaporan insiden

VI. JADWAL DAN RENCANA KEGIATAN PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS

DAN KESELAMATAN PASIEN
Kegiatan tim mutu peningkatan layanan klinis dan keselamatan pasien dijelaskan dalam
lampiran kerangka acuan kegiatan (KAK) peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien setiap tahunnya.

VII. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

Laporan hasil monitoring indikator klinis dan pemberi layanan klinis dibuat setiap bulan oleh
tim mutu layanan klinis. Selanjutnya akan dibawa, dibahas, dianalisa dan disusun rencana
perbaikan bersama tim manajemen mutu puskesmas.

VIII. SUMBER DANA

Dana pelaksnaan kegiatan berasal dari dana JKN, BOK, Operasional Puskesmas, swadaya.

IX. PENUTUP
Demikian pedoman peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ini dibuat agar
dapat dipedomani.

Cimalaka, Oktober 2020

Mengetahui,
Kepata UPTD Puskesmas Rawat Inap Cimalaka

HENDRIAWAN

11