SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN PENELITIAN

Jakarta, 21 Agustus 2014

No. :

Hal. : Permohonan Persetujuan Penelitian

Lamp. : 1 (satu) eksemplar

Yth. Dekanat Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta

Jl. KH. Ahmad Dahlan, Cirendeu-Ciputat

Jakarta Selatan

Dengan hormat,

Sehubungan dengan penelitian yang akan saya lakukan, saya yang

bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Maulana Agies Riadi

Fakultas : Kedokteran

Angkatan : 2011
bermaksud mengadakan sebuah penelitian dengan judul “Hubungan Tingkat
Stres dengan Munculnya Keluhan Dispepsia Fungsional pada Siswa/Siswi
Kelas XII SMA Negeri 1 Karawang.” Adapun penelitian tersebut akan
dilaksanakan pada Agustus - Oktober 2014.

Dalam penelitian ini, subjek yang akan saya teliti yaitu siswa/siswi kelas
XII SMA Negeri 1 Karawang yang terdaftar aktif pada tahun 2014 dan yang telah
menandatangani informed consent. Peneliti akan menggunakan data primer yang
diperoleh dari pengisian kuesioner I dan II oleh siswa/siswi kelas XII SMA Negeri
1 Karawang yang terdaftar aktif pada tahun 2014 dan terpilih menjadi subyek
penelitian. Pada akhir penelitian akan dilakukan analisis data sesuai dengan
prosedur yang telah dijelaskan dalam proposal penelitian.

Sehubungan dengan hal tersebut, saya memohon persetujuan dan

pemberian izin dari Dekanat FK UMJ agar proses penelitian ini dapat
dilaksanakan.

Atas perhatian Bapak/Ibu, saya mengucapkan terima kasih.

Jakarta, Agustus 2014

Hormat saya,

Pembimbing Penelitian Peneliti

Dr. Fanny Septiani, M.Biomed Maulana Agies Riadi