LAPORAN PMKP

RSU HOLISTIC PURWAKARTA

1|Laporan PMKP RSU Holistic Purwakarta

 BAB 1
PENDAHULUAN

Sejalan dengan perubahan sosial budaya masyarakat dan perkembangan ilmu

pengetahuan dan teknologi, peningkatan pengetahuan masyarakat tentang kesehatan dan
perkembangan informasi yang demikian cepat diikuti oleh tuntutan masyarakat akan
pelayanan kesehatan yang lebih baik mengharuskan sarana pelayanan kesehatan untuk
mengembangkan diri secara terus menerus. Pengembangan yang dilaksanakan tahap demi
tahap berusaha untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien di
rumah sakit.
Rumah sakit sebagai pemberi pelayanan langsung mempunyai tujuan untuk
meningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi pelaksanaan rujukan medik dan rujukan
kesehatan secara terpadu serta meningkatkan dan memantapkan manajemen pelayanan
kesehatan yang meliputi kegiatan perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, pengendalian
dan penilaian. Salah satu usaha peningkatkan penampilan dari masing-masing sarana
pelayanan seperti rumah sakit adalah dengan meningkatkan mutu pelayanan di semua unit
pelayanan, baik pada unit pelayanan medik, pelayanan penunjang medik ataupun pada
unit pelayanan administrasi dan manajemen melalui program jaminan mutu.
Persepsi mutu pelayanan kesehatan menurut pasien / masyarakat adalah layanan yang
sesuai kebutuhan, tepat waktu (ketika pasien memerlukan) dalam keadaan biasa atau
gawat darurat dengan cara benar (menggunakan prosedur yang tepat), dilakukan dengan
cara sopan, santun, tanggap terhadap keluhan, memberi solusi serta mencegah
berkembangnya penyakit. Karena itu mutu bersifat persepsi, dipahami berbeda oleh orang
berbeda namun berimplikasi pada superioritas sesuatu hal. Pelayanan yang berkualitas
merupakan cerminan dari proses berkesinambungan dengan orientasi pada hasil yang
memuaskan. Dalam perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan RS
tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan
pasien dan aspek pemberian pelayanan karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah
pelayanan jasa. Jaminan mutu pelayanan kesehatan atau quality assurance in health care
merupakan salah satu pendekatan mendasar dalam memberikan pelayanan terhadap
pasien.
Paradigma pemberian layanan kesehatan saat ini yaitu dengan pendekatan Patient –
Centered Care sebagai asuhan yang menghormati dan responsive terhadap pilihan,

1|Laporan PMKP RSU Holistic Purwakarta

 kebutuhan dan nilai-nilai pribadi pasien. Serta memastikan bahwa nilai-nilai pasien
menjadi panduan bagi semua keputusan klinis. Untuk menjawab tantangan itu maka
diperlukan adaya suatu upaya peningkatan mutu, yakni pendekatan pendidikan (edukasi)
berkelanjutan dan perbaikan proses-proses pemberian pelayanan kesehatan sesuai
kebutuhan pasien dan pihak-pihak yang berkepentingan lainnya (JCI). Peningkatan mutu
adalah perbaikan kualitas secara terus menerus, perbaikan kinerja di tingkat RS dan
manajemen mutu secara total. Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien akan
berhasil apabila digerakkan dan mendapat dorongan penuh dari pimpinan RS, bertujuan
merubah budaya rumah sakit (menjadi bagian dari tugas rutin sehari-hari), secara proaktif
mengidentifikasi, mengurangi risiko dan variasinya, fokus pada masalah prioritas,
menggunakan data valid dan dilakukan perbaikan yang berkelanjutan.

A. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit Umum Holistic Purwakarta merupakan rumah sakit yang memberikan
pelayanan langsung dan dituntut agar dapat memberikan pelayanan sebaik-baiknya
sebagai public service. Hal tersebut didasarkan bahwa tuntutan masyarakat terhadap
terhadap pelayanan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu seiring dengan
meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat. Meningkatnya tuntutan
dapat dilihat dengan munculnya kritik-kritik baik secara langsung maupun tidak langsung
terhadap pelayanan yang diberikan.
Di rumah sakit bekerja berbagai jenis tenaga profesi dan non profesi, dilaksanakan
ratusan tes dan prosedur, dan terdapat ratusan macam obat yang diberikan kepada pasien.
Proses ini berlangsung secara rutin dan terus menerus, dan apabila tidak dikelola dengan
baik dapat menimbulkan kejadian yang tidak diharapkan.
Keselamatan pasien merupakan masalah kesehatan masyarakat global yang serius.
WHO pada tahun 2004 mempublikasikan hasil penelitian rumah sakit di beberapa
negara : Amerika, Inggris, Denmark dan Australia, ditemukan adanya Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) di kisaran 3,2 sampai 16,6%. Di Indonesia data tentang Kejadian
Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan
Kejadian Potensi Cedera (KPC) masih sangat sedikit, tetapi di sisi lain terjadi
peningkatan tuduhan malpraktek yang belum tentu sesuai dengan pembuktian akhir.
Dalam melaksanakan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, RSU Holistic
Purwakarta menjalankan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan ruang
lingkup meliputi manajemen mutu pelayanan, manajemen risiko dan keselamatan pasien
2|Laporan PMKP RSU Holistic Purwakarta
 serta pencegahan serta pengendalian infeksi RS. Adapun kegiatan dalam peningkatan
mutu dan keselamatan pasien ini meliputi mengelola program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, merancang proses klinik baru dan manajemen dengan benar,
memonitor apakah proses berjalan benar melalui pengumpulan data, analisa data,
melakukan dan memastikan (sustaining) adanya perubahan yang dapat menghasilkan
perbaikan. Yang dimaksud dengan perbaikan mutu dan keselamatan pasien adalah
menggerakan kepemimpinan menuju perubahan budaya organisasi, identifikasi,
menurunkan risiko dan penyimpangan secara proaktif, menggunakan data agar focus pada
isu prioritas serta mencari cara perbaikan yang terus menerus bisa digunakan.
Untuk itu Komite PMKP telah menyusun “Laporan Realisasi Program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien Periode Februari – April Tahun 2019” sebagai laporan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan RSU
Holistic Purwakarta.

B. TUJUAN
a. Tujuan umum
Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan secara keseluruhan dengan terus menerus
mengurangi risiko terhadap pasien dan staf baik dalam proses klinis maupun
lingkungan fisik dengan fokus pada keselamatan pasien di lingkungan RSU Holistic
Purwakarta yang menyeluruh secara efektif dan efisien agar tercapai derajat kesehatan
yang optimal.
b. Tujuan khusus
Tercapainya peningkatan mutu pelayanan, manajemen risiko dan keselamatan pasien
rumah sakit melalui :
1. Pemberian pelayanan kesehatan yang dilaksanakan menyeluruh dan terpadu sesuai
standar dan kebutuhan pasien.
2. Tercapainya profesionalisme dalam memberikan pelayanan kesehatan melalui
optimalisasi SDM, sarana dan prasarana
3. Terselenggaranya upaya peningkatan mutu yang menunjang keselamatan pasien
dengan identifikasi komponen mutu secara lebih jelas.
4. Terselenggaranya pelayanan kesehatan sesuai standar profesi melalui pemanfaatan
teknologi, berdasarkan hasil penelitian dan pengembangan pelayanan kesehatan.
5. Terkoordinasikannya program manajemen risiko rumah sakit dengan identifikasi
dan pengendalian seluruh risiko strategis dan operasional yang penting mencakup
3|Laporan PMKP RSU Holistic Purwakarta
 seluruh area organisasi, termasuk area pekerjaan, tempat kerja dan juga area
klinis.
6. Meminimalisir risiko yang mungkin terjadi dimasa mendatang sehingga dapat
mengantisipasi risiko apabila terjadi insiden melalui sistim pengendalian risiko.
7. Melindungi pasien, karyawan, pengunjung dan pemangku kepentingan lainnya
dari risiko cedera yang mungkin terjadi melalui program-program pencegahan
sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian/insiden yang tidak diharapkan.
8. Terlaksananya identifikasi dan penurunan risiko infeksi yang didapat dan
ditularkan diantara pasien, staf klinis, staf non klinis, tenaga kontrak, mahasiswa
dan 6 pengunjung melalui survey insiden infeksi yang dilakukan terus menerus.
9. Menurunkan insiden keselamatan berupa Kejadian Potensial Cedera (KPC),
Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) ataupun
sentinel melalui pelaporan dan analisa insiden sesuai prosedur.
10. Terciptanya budaya keselamatan pasien dalam pelayanan kesehatan.
11. Terlaksananya kegiatan untuk mengantisifasi disaster yang mungkin terjadi.

4|Laporan PMKP RSU Holistic Purwakarta

 BAB II
KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DI RSU HOLISTIC PURWAKARTA

A. Kegiatan pokok
Komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Holistic
Purwakarta memiliki kegiatan pokok yang dijabarkan dalam proses sistematik sebagai
berikut:
1. Upaya Peningkatan Mutu
Upaya peningkatan mutu pelayanan yang dilakukan dengan melakukan beberapa
program dan melakukan evaluasi, analisis, dan tindak lanjut secara terus menerus
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien yang bisa diukur di Rumah Sakit Umum
Holistic Purwakarta.
2. Manajemen Risiko
Metode yang tersusun secara logis dan sistematis dari suatu rangkaian kegiatan
berupa kegiatan mengidentifikasi risiko yang mungkin timbul di semua unit kerja,
menentukan cara untuk menghindari atau mengurangi risiko tersebut dan
mengembangkan rencana untuk mengatasi risiko apabila risiko tersebut tidak dapat
dicegah atau dihindari, evaluasi, pengendalian serta komunikasi risiko. Dari semua
risiko yang terkumpul kemudian dilakukan risk register dan dipilih 1(satu) risiko
untuk dianalisa dampak dan kegagalan (FMEA). Program manajemen risiko dibuat
terpisah dari program PMKP ini.
3. Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit
adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien menjadi lebih aman
meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan
risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan
tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
B. Rincian Kegiatan
Rincian kegiatan pokok dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSU
Holistic Purwakarta adalah sebagai berikut
1. Upaya peningkatan mutu
a. Area pelayanan dan indikator prioritas yang akan dievaluasi
5|Laporan PMKP RSU Holistic Purwakarta
 Agar program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat lebih fokus
diimplementasikan maka perlu ditentukan prioritas area pelayanan dan indikator yang
akan dievaluasi. Prioritas area pelayanan dan indikator yang akan dievaluasi
ditentukan berdasarkan diskusi yang diikuti oleh seluruh jajaran manajemen dan
kelompok fungsional. Pada tahun 2019 ini area pelayanan prioritas RSU Holistic
Purwakarta yaitu pelayanan Diabetes Mellitus secara holistic. Adapun indikator
prioritas yang akan di evaluasi adalah sebegai berikut :
a) Indikator mutu Area Klinis
1. Kelengkapan assesmen awal medis pada pasien Diabetes Mellitus dalam
waktu 24 jam setelah Rawat Inap
2. Keterlambatan asuhan gizi lanjutan pada pasien Diabetes Mellitus
3. Angka kejadian phlebitis pada pasien rawat inap
b) Indikator mutu area manajemen
1. Tingkat kepuasan pasien Diabetes Mellitus lebih dari 90%
2. Tersedianya APD
3. Ketersediaan obat dan alkes emergensi diruang IGD
c) Indikator area keselamatan pasien
1. Kepatuhan identifikasi pasie
 Persentase Pelaksanaan Standar Identifikasi Pasien Pada Pemberian
Identitas Pasien Untuk Pasien Rawat Inap
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
 Kepatuhan Prosedur Pemberian Obat Pada Instruksi Verbal
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu di waspadai
 Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert Oleh Farmasi
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
 Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marking Pada Pasien Yang Akan
Dilakukan Tindakan Operasi
5. Pengurangan infeksi terkait pelayanan kesehatan
 Persentase Kepatuhan Petugas Kesehatan Dalam Melakukan Kebersihan
Tangan Dengan Metode Enam Langkah Dan Lima Momen
6. Pengukuran risiko jatuh
 Pengkajian Assesmen Awal Risiko Pasien Jatuh

6|Laporan PMKP RSU Holistic Purwakarta

Selain itu Rumah Sakit Umum Holistic Purwakarta juga melakukan pengukuran indikator
mutu nasional yaitu :
1. Kepatuhan Identifikasi pasien
2. Waktu tanggap pelayanan gawat darurat kurang dari 5 menit
3. Waktu tunggu rawat jalan
4. Kepatuhan jam visite dokter
5. Waktu lapor hasil kritis laboratorium
6. Kepatuhan cuci tangan
7. Kepatuhan terhadap clinical pathways
8. Kepuasan pasien dan keluarga
9. Kecepatan respon terhadap komplain
10. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada rawat inap
11. Penundaan operasi elektif
12. Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS provider

b. Pendidikan dan pelatihan PMKP

Pendidikan dan pelatihan dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit dilakukan secara periodik sesuai dengan kriteria yang dibutuhkan oleh
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien berkoordinasi dengan unit
Diklat. Pendidikan dan pelatihan PMKP dengan sasaran, yaitu:
1) Pendidikan dan pelatihan mutu untuk Direktur dan jajaran struktural
2) Pendidikan dan pelatihan mutu untuk anggota Komite PMKP
3) Pendidikan dan pelatihan mutu untuk para kepala unit kerja/
instalasi/manajemen
4) Pendidikan dan pelatihan mutu untuk Penanggung Jawab/ Person In Charge
data
5) Pendidikan dan pelatihan untuk pegawai baru
Adapaun kegiatan pelatihan ini dilakukan di internal rumah sakit yaitu inhouse
training dan pelatihan eksternal yaitu dengan mengikuti workshop PMKP yang
diselenggarakan oleh KARS.

7|Laporan PMKP RSU Holistic Purwakarta

 c. Standarisasi Proses Asuhan Klinis (pemantauan kepatuhan Clinical
Pathway)
Clinical Pathway (CP) di RSU Holistic baru disusun tahun 2019, kemudian
dilakukan beberapa kali revisi. Terdapat 5 CP yang telah tersusun dan dievaluasi
kepatuhannya berdasarkan kriteria risiko tinggi (high risk), atau sering terjadi
(high volume), atau berbiaya tinggi (high cost), atau rawan masalah (problem
prone).
CP yang terpilih:
1. Pneumonia
2. Demam Typoid
3. DHF Anak Grade I Dan II
4. Hiperemesis Gravidarum (HEG)
5. Diabetes Mellitus
d. Monitoring dan pemantauan indikator mutu unit
Monitoring dan Pemantauan indikator mutu unit dilakukan melalui pemilihan,
penetapan, pengumpulan dan analisa indikator mutu unit di rumah sakit. Indikator
yang digunakan meliputi : Indikator area klinis, Indikator area manajemen,
Indikator sasaran keselamatan pasien. Adapun daftar indikator mutu unit di RS
Holistic terlampir.
e. Melakukan koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu
Koordinasi kegiatan pengukuran mutu dilakukan dengan cara koordinasi kegiatan
pengendalian mutu di unit , antar unit dan manajemen rumah sakit.

2. Manajemen Risiko
Rincian kegiatan manajemen risiko antara lain:
a. Menyusun kerangka kerja manajemen risiko setiap tahun.
b. Melakukan analisa Failure Mode Effect Analysis (FMEA).
c. Melakukan koordinasi pelaksanaan Infection Control Risk Assessment (ICRA)
dan Hazard Vulnerability Analysis (HVA).
d. Surveilans insiden infeksi rumah sakit dan upaya-upaya perbaikannya.
3. Keselamatan pasien rumah sakit
a. Melakukan pelaporan dan analisis mendalam terhadap insiden keselamatan
pasien.
b. Melakukan kegiatan root causes analysis (RCA)
8|Laporan PMKP RSU Holistic Purwakarta
 BAB III
HASIL KEGIATAN

A. PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

1. Pengukuran mutu area pelayanan prioritas dan indikator area prioritas
RSU Holistic Purwakarta telah menetapkan area pelayanan dan indikator Mutu
prioritas Rumah sakit . adapun hasilnya sebagai berikut: Periode pengukuran indikator
prioritas dilaksanakan dari tanggal 1 Februari s.d 30 April 2019 dengan Jumlah pasien
rawat inap diagnosis Diabetes Mellitus yang masuk berjumlah 5 orang. Area prioritas
yang akan kita perbaiki meliputi
1. Instalasi rawat inap:
 Assesmen awal medis pasien DM
 Angka kejadian phlebitis pada pasein rawat inap
 Kepuasan pasein DM dirawat inap
 Ketersediaan APD
2. Instalasi IGD
 Ketersediaan obat dan alkes emergensi di IGD
3. Instalasi Gizi
 Keterlambatan pengisian asuhan gizi lanjutan pada pasien DM
Selain dari tiga area yang akan kita perbaiki kita melakukan pengukuran indikator area
keselamatan pasien dan juga sebagian indikator mutu nasional

9|Laporan PMKP RSU Holistic Purwakarta

 1. Hasil Capaian Indikator Area Rawat Inap

Hasil Capaian Indikator Prioritas Unit Rawat Inap

Februari - April 2019
100
Asasmen Awal Medis Pasien
Diabetes Mellitus <24 jam (%)
80 (Ket: Standar 100%)
Angka Kejadian Flebitis pada
Pasien Rawat Inap (%) (Ket:
60 Standar <3%)
Capaian

Kepuasan Pasien Diabetes

Mellitus di Rawat Inap (%) (Ket:
40 Standar >90%)
Ketersediaan Alat Pelindung Diri
(APD) (%) (Ket: Standar 100%)
20

0
Februari Maret April

Hasil Capaian Indikator Mutu Unit Rawat Inap

Februari - April 2019
100 100 100
Asasmen Awal Medis Pasien
85.7 Diabetes Mellitus <24 jam (%)
80 80
(Ket: Standar 100%)
66.6 Angka Kejadian Flebitis pada
60 Pasien Rawat Inap (%) (Ket:
57 Standar <3%)
Kepuasan Pasien Diabetes
40 Mellitus di Rawat Inap (%) (Ket:
33.3 Standar >90%)
Ketersediaan Alat pelindung Diri
20 (APD) (%) (Ket: Standar 100%)

4.27 3.27
0 0 0
Februari Maret April

Indikator assesmen awal medis pasien pada pasien DM yang di rawat inap di bulan
februrai masih jauh dari standar dikarenakan format dari rekam medis belum semua pasien
DM yang di rawat inap memiliki format assesmen awal medis yang baru, sedangkan sebagian
pasien DM yang di rawat inap assesmen awal medis pasiennya belum terisi, hal ini disertai

10 | L a p o r a n P M K P R S U H o l i s t i c P u r w a k a r t a
dengan belum tersosialisasinya untuk rekam medis baru dan belum dilakukan sosialisasi
kepada para DPJP
Angka kejadian plebitis hampir mancapai standar tetapi masih harus di perbaiki agar
mencapai standar
Untuk indikator kepuasan pasien DM di rawat inap di bulan februari belum mencapai
standar dikarenakan masih belum optimalnya pelayanan di rawat inap, sedangkan untuk di
bulan maret sudah mencapai standar dan harus terus di pertahankan
Untuk ketersediaan APD di bulan februari masih jauh dari standar dikarenakan masih
adanya ketidak lengkapan APD di beberapa unit rumah sakit sedangkan di bulan maret dan
april sudah memenuhi standar dan kita tetap berusaha tetap mempertahankannya

Permasalahan :
1. Pemahaman petugas yang belum memahami palayanan prioritas dan prosedur
2. Pada awal penilaian capaian mutu petugas belum tersosialisasi dengan baik
3. Keterbatasan SDM di unit terkait yang menyebabkan sering terlambatnya laporan
capaian
4. Pencatatan data / dokumentasi belum baku

2. Hasil Capaian Indikator Prioritas Unit Igd

Hasil Capaian Indikator Mutu Prioritas Unit IGD
Februari - April 2019
100

80

Ketersediaan Obat & Alat

60 Kesehatan Emergency di IGD (%)
(Ket: Standar >90%)

40

20

0
Februari Maret April

11 | L a p o r a n P M K P R S U H o l i s t i c P u r w a k a r t a
 Hasil Capaian Indikator Prioritas Unit IGD
Februari - April 2019
100

80

60
Capaian

40

20

0
Februari Maret April

Indikator area unit IGD yang kita lakukan penilaian yaitu ketersediaan obat dan alkes
emergensi di IGD, capaian pada indikator ini masih jauh dari standar dikarenakan masih
belum lengkapnya setersediaan obat dan alkes yang harus ada di IGD, disamping itu masih
rendahnya kesadaran petugas yang ada di IGD untuk melengkapi ketersediaan obat dan alkes
di IGD, dan ketidak tersediaan obat dan alkes di apotek RSU Holistic

PERMASALAHAN:
1. Pemahaman petugas yang belum seragam mengenai pelayanan prioritas dan prosedur
2. Pada awal penilaian capaian mutu petugas belum tersosialisasi dengan baik
3. Ketersediaan obat dan alkes di unit Farmasi yang masih minim
4. Pencatatan data/ dokumentasi belum baku
5. Belum adanya format baku mengenai obat dan alkes yang serusnya ada di IGD

12 | L a p o r a n P M K P R S U H o l i s t i c P u r w a k a r t a
 Hasil Hasil Capaian Indikator Prioritas Unit Gizi
capaian
Februari Indikator
- April 2019 Prioritas Unit Gizi
100 Februari - April 2019
100
80
80
60 Keterlambatan Pengisian Asuhan
Capaian

Gizi Lanjutan pada Pasien Diabetes

60 Mellitus (%) (Ket: Standar <5%)
Capaian

40

40
20

20
0
Februari Maret April
0
Februari Maret April

3. Hasil Capaian Indikator Prioritas Unit Gizi

Indikator di unit gizi yang sudah kita lakukan untuk capaian penilaian mutunya yaitu
Keterlambatan pengisian asuhan gizi lanjutan pada pasien DM yang di rawat inap, di bulan
februari capaian kita masih jauh dari standar sedangkan di bulan maret sudah memenuhi
standar, hal ini di karenakan pada bulan februari belum tersosialisasi dengan baik di unit gizi
mengenai mutu dan juga format assesmen gizi lanjutan belum sesuai standar, di samping itu
pengisian asuhan gizi lanjutan belum ada kesadaran dari petugas unit gizi
Permasalahan:
1. Pemahaman petugas yang belum seragam mengenai pelayanan prioritas dan prosedur
2. Pada awal penilaian capaian mutu petugas belum tersosialisasi dengan baik
3. Kesadaran untuk melakukan pengisian asuhan gizi lanjutan yang masih minim
Secara keseluruhan laporan Capaian Indikator Prioritas Area Klinis (IAK) seperti tergambar
pada grafik di bawah ini

13 | L a p o r a n P M K P R S U H o l i s t i c P u r w a k a r t a
 4. Hasil Capaian Indikator Area Klinis
a. Kelengkapan Assesmen Awal Medis Pasien DM < 24 Jam standar 100%

14 | L a p o r a n P M K P R S U H o l i s t i c P u r w a k a r t a
 90%

80%

70%

60%

50%
n

40%
a
Cpia
a

30%

20%

10%

0%
Februari Maret April

b. Kererlambatan Pengisian Asuhan Gizi Lanjutan Pada Pasien DM standar <

5%

15 | L a p o r a n P M K P R S U H o l i s t i c P u r w a k a r t a
 350%

300%

250%

200%
n
ia

150%
a
Cpa

100%

50%

0%
Februari Maret April

16 | L a p o r a n P M K P R S U H o l i s t i c P u r w a k a r t a
 c. Angka Kejadian Phlebitis Pada Pasien Rawat Inap Standar < 3%

4.50%

4.00%

3.50%

3.00%

2.50%
ian

2.00%
a
Cpa

1.50%

1.00%

0.50%

0.00%
Februari Maret April

Angka kejadian phlebitis mulai menurun setiap bulannya dikarenakan sosialisasi

berjalan dengan baik

17 | L a p o r a n P M K P R S U H o l i s t i c P u r w a k a r t a
Secara keseluruhan Capaian Indikator Prioritas Area Manajemen (IAM) seperti tergambar
pada grafik di bawah ini

5. Hasil Capaian Indikato Area Manajemen

a. Ketersediaan obat dan alkes emergensi di IGD standar > 90%

66.0%

64.0%

62.0%

60.0%

58.0%
a
Cpia
a n

56.0%

54.0%

52.0%

50.0%
Februari Maret April

18 | L a p o r a n P M K P R S U H o l i s t i c P u r w a k a r t a
 b. Kepuasan pasien DM di rawat inap standar > 90 %

120%

100%

80%

60%
a
Cpia
a n

40%

20%

0%
Februari Maret April

19 | L a p o r a n P M K P R S U H o l i s t i c P u r w a k a r t a
 c. Ketersediaan alat pelindung diri (APD) standar 100%

120.0%

100.0%

80.0%

60.0%
a
Cpia
a n

40.0%

20.0%

0.0%
Februari Maret April

20 | L a p o r a n P M K P R S U H o l i s t i c P u r w a k a r t a
 Permasalahan secara keseluruhan :
1. Pemahaman petugas yang berkaitan langsung dengan pelayanan prioritas
masih minim dan belum tersosialisasi dengan baik.
2. SDM masih kurang.
3. Kesadaran mengenai pentingnya penilaian mutu di setiap unit atau area
pelayanannya masih sangat minim.
4. Dokumentasi pengumpulan data belum baku.

Rencana tindak lanjut :

1. Tim Pmkp Rsu Holistic perlu memberikan pemahaman kembali mengenai
program prioritas RS kepada para kepala unit atau area pelayanan agar capaian
mutu di setiap unit atau area pelayanan bisa semakin ditingkatkan.
2. Perlu dibuat SPO mengenai implementasi pelayanan pasien DM di unit atau
area-area terkait supaya lebih mudah dipahami.
3. Setiap kegiatan, pencatatan, pelaporan harus terdokumentasi dengan baik serta
penyediaan tanda atau stempel pada pasien DM yang dirawat inap.
4. Perlu dibuat early warning system untuk pemantauan ketersediaan obat dan
alkes emergency di IGD.
5. Jajaran manajemen perlu membuka jejaring dengan mensosialisasikan
program unggulan pelayanan DM di Rsu Holistic dengan Puskesmas atau
Klinik terdekat dengan Rsu Holistic.
6. Mulai melakukan sosialisasi di media terkait Pelayanan DM di Rsu Holistic.
7. Perlu dilakukan sosialisasi dalam bentuk spanduk atau banner untuk sosialisasi
indikator mutu prioritas RS.

21 | L a p o r a n P M K P R S U H o l i s t i c P u r w a k a r t a
 6. Laporan Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien
1) Ketepatan identifikasi pasien (100%)

120.0%

100.0%

80.0%

60.0%
a
Ca
p n
ia

40.0%

20.0%

0.0%
Februari Maret April

22 | L a p o r a n P M K P R S U H o l i s t i c P u r w a k a r t a
 2) Komunikasi yang efektif (100%)

120%

100%

80%

60%
a
Ca
p n
ia

40%

20%

0%
Februari Maret April

23 | L a p o r a n P M K P R S U H o l i s t i c P u r w a k a r t a
 3) Kewaspadaan terhadap obat High Alert (100%)

120.0%

100.0%

80.0%

60.0%
a
Cpia
a n

40.0%

20.0%

0.0%
Februari Maret April

24 | L a p o r a n P M K P R S U H o l i s t i c P u r w a k a r t a
 4) Terlaksananya proses tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien

120%

100%

80%

60%
a
Cp n
ia
a

40%

20%

0%
Februari Maret April

25 | L a p o r a n P M K P R S U H o l i s t i c P u r w a k a r t a
 5) Kepatuhan cuci tangan
ADA DI MUTU NASIONAL
6) Pengkajian Assesmen Resiko Jatuh

120%

100%

80%

60%
a
Cpia
a n

40%

20%

0%
Februari Maret April

26 | L a p o r a n P M K P R S U H o l i s t i c P u r w a k a r t a
Analisa :

Dari grafik diatas tampak bahwa hasil evaluasi pengukuran indikator mutu area sasaran
keselamatan pasien selama periode Februari sampai dengan April 2019, dari 6 indikator
hanya 1 indikator yang sesuai dengan standar yaitu tindakan bedah tepat pasien, tepat
prosedur dan tepat lokasi, hal ini dikarenakan masih belum banyaknya tindakan operasi di
setiap bulannya. Beberapa penyebab indikator yang tidak memenuhi standar diantaranya
adalah :

1. ISKP 1 : Ketepatan identifikasi pasien pada pasien rawat inap memiliki standar 100
%, namun di bulan Februari untuk capaian identifikasi pasien masih jauh dari standar
yaitu 68 %. Hal ini terjadi karena sosialisasi penggunaan gelang pada pasien belum
menyeluruh pada staf. Sehingga di bulan Februari masih ditemukan pasien yang
masih belum menggunakan gelang.
2. ISKP 2 : Komunikasi efektif antar pemberi pelayanan asuhan memiliki standar 100
% tetapi hasil pengukuran capaian untuk bulan Februari 50% dan hasil pengukuran
capaian untuk bulan Maret 58,3% . Hasil pengukuran ini masih jauh dari standar
dikarenakan belum tersosialisasinya dengan baik dan menyeluruh pada staf pemberi
pelayanan asuhan pasien serta adanya perubahan bentuk format dari yang lama ke
yang baru perlu adaptasi dan pemahaman yang terus menerus kepada seluruh staf.
3. ISKP 3 : Kewaspadaan obat high alert di instalasi farmasi memiliki standar 100 %.
Untuk pengukuran capaian di bulan Februari masih 0 % dikarenakan belum
diterapkannya sosialisasi akan pentingnya penggunaan label pada obat-obat high
alert kepada seluruh staf farmasi. Namun di bulan Maret dan April sudah mencapai
target sesuai standar .
4. ISKP 6 : Pengkajian asessmen awal resiko pasien jatuh memiliki standar 100 %.
Hasil capaian pengukuran di bulan Februari yaitu 70% dan hasil pengukuran
capaian di bulan Maret yait 32% . Hal ini masih jauh dari standar dikarenakan
pemahaman mengenai pentingnya pengkajian asessmen resiko jatuh belum
tersosialisasi dengan baik terhadaf seluruh staf.

27 | L a p o r a n P M K P R S U H o l i s t i c P u r w a k a r t a
B. RENCANA TINDAK LANJUT

Koordinasi dengan Kepala Instalasi Rekam Medik untuk meningkatkan capaian pemasangan
gelang identitas menjadi 100% pada setiap bulannya di tahun 2019. Kolaborasi dengan staf
rekam medis bagian pendaftaran pasien rawat inap atau di IGD untuk melaksanakan
pemasangan gelang identitas tepat sesuai prosedur identifikasi pasien. Koordinasi dengan
bagian pengadaan gelang identitas agar stok gelang sesuai warna yang diatur biru dan merah
muda tidak kurang. Melaksanakan ronde keselamatan pasien untuk audit ketepatan
pemasangan gelang identitas.
Dari hasil evaluasi indikator mutu kunci diatas tampak bahwa hasil evaluasi
pengukuran indikator mutu area sasaran keselamatan pasien selama tahun 2019 periode
bulan Februari – April, dari 6 indikator baru 1 indikator yang tercapai sesuai dengan standar
yaitu prosedur site marking

Beberapa penyebab indikator tidak sesuai standar diantaranya adalah :

 Ketepatan identifikasi pasien masih belum sesuai karena kesalahan informasi nama,
tanggal lahir pasien yang tertulis di gelang identitas dan masih ada pasien tanpa gelang
identitas.
 Kepatuhan pengisian prosedur tulbakon masih kurang terutama pada kelengkapan nama
dan tandatangan di kolom pemberi intruksi sehingga harus selalu diingatkan untuk
melengkapinya.
 Kepatuhan pemberian label pada obat high alert di bulan Februari capaiannya masih 0%
di karenakan masih belum tersosialisasi dengan baik pentingnya pemberian label high
alert. Perlu di lakukan sosisalisasi terus- menerus kepada petugas farmasi untuk selalu
melakukan pemberial label pada obat – obat high alert
 Kepatuhan assessment pasen jatuh masih kurang dikarenakan form assesmen resiko
pasien jatuh relatif baru digunakan sehingga menyebabkan sebagaian besar petugas
belum mengerti cara pengisiannya sehingga menimbulkan kebingungan pengisian dan
berakibat terlambatnaya pengisian asesmen Risiko jatuh.

28 | L a p o r a n P M K P R S U H o l i s t i c P u r w a k a r t a
 a. Program perbaikan
1. Identitas berupa Nama dan tanggal lahir pasien yang tertulis di gelang
identitas tidak ada kesalahan 100% pada periode berikutnya di tahun
2019.
2. Kelengkapan nama dan tandatangan pemberi dan penerima intruksi di
kolom verifikasi Tulbakon terisi lengkap mencapai 100% pada periode
PLAN
berikutnya di tahun 2019.
3. Obat high alert di Gudang Farmasi seluruhnya selalu diberi label
mencapai 100% pada periode berikutnya di tahun 2019.
4. Pengkajian assesmen risiko pasien jatuh terisi lengkap 100% pada
periode berikutnya di tahun 2019
DO 1. proses input data nama dan tanggal lahir pasien tidak boleh ada
kesalahan.
2. DPJP pemberi intruksi disiplin, tidak lupa menulis nama dan
menandatangani kolom pemberi intruksi di kolom verifikasi
Tulbakon.
3. Ada petugas khusus di Gudang Farmasi yang bertanggung jawab
dalam memberi label obat high alert.
4. Perbaikan sarana prasarana perawatan yaitu tempat tidur pasien
yang aman dari risiko jatuh di seluruh ruangan rawat inap
5. Kepatuhan SPO penanganan pasien risiko jatuh berupa disiplin
dalam pengkajian skala jatuh, apabila skala jatuh rendah lakukan
edukasi pencegahan pasien jatuh, tempat tidur direndahkan dan
pemasangan bedplang.
6. Untuk pasien dengan skala jatuh tinggi ;
 Pakaikan stiker penanda risiko jatuh berwarna kuning.
 Pasang tanda peringatan pasien risiko jatuh
 Berikan penjelasan pada penunggu pasien tentang protokol
pencegahan pasien jatuh
 Temani pasien saat mobilisasi
 Tempat tidur pasien harus sesuai dengan perkembangan tubuh
pasien
 Tempatkan pasien yang perlu perhatian di dekat nurse station

29 | L a p o r a n P M K P R S U H o l i s t i c P u r w a k a r t a
  Libatkan keluarga dalam pengawasan pasien
 Evaluasi ulang risiko jatuh saat pemberian obat - obatan yang
cenderung mengganggu keseimbangan
 Pindahkan alat yang tidak dibutuhkan ke luar ruangan
 Berikan pelindung tempat tidur untuk menutup celah bed
 Biarkan pintu tetap terbuka setiap saat kecuali ada peringatan
isolasi khusus
Input :
 SPO identifikasi pasien
 SPO komunikasi efektif
 SPO obat high alert
 SPO prosedur site marking
 SPO penanganan pasien risiko jatuh
Proses :
 Supervise dari kepala Instalasi Rekam Medis tentang proses entry
data identitas pasien
STUDY
 Supervisi komunikasi efektif oleh kepala ruangan
 Supervisi pelabelan obat high alert oleh kepala instalasi Farmasi
 Supervisi penanganan pasien risiko jatuh oleh kepala ruangan / Ka.
Tim
 Perbaikan sarana dan prasarana ruang perawatan yang aman oleh
Kepala Instalasi Rawat Inap
Output :
Hasil evaluasi indicator mutu area sasaran keselamatan pasien
meningkat sesuai dengan target dan standar
 Melaksanakan kegiatan supervisi sesuai proses
ACTION
 Evaluasi hasil output

30 | L a p o r a n P M K P R S U H o l i s t i c P u r w a k a r t a
C. CAPAIAN INDIKATOR MUTU NASIONAL
1) Kepatuhan identifikasi pasien

120.0%

100.0%

80.0%

60.0%
a
Ca
p n
ia

40.0%

20.0%

0.0%
Februari Maret April

31 | L a p o r a n P M K P R S U H o l i s t i c P u r w a k a r t a
 2) Waktu Tanggap Pelayanan IGD < 5 Menit

90.00%

80.00%

70.00%

60.00%

50.00%
n

40.00%
a
Cpia
a

30.00%

20.00%

10.00%

0.00%
Februari Maret April
waktu tanggap pelayanan Dokter jaga di IGD kurang dari 5 menit selama periode
Februari – April masih belum memenuhi standar yang ditetapkan, dikarenakan
dokter jaga di Rsu Holistic masih sistem jaga IGD dan Ranap secara bersamaan.

32 | L a p o r a n P M K P R S U H o l i s t i c P u r w a k a r t a
 3) Kepatuhan pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh
ADA DI IAKP 6
4) Waktu Tunggu Rawat Jalan

80%

70%

60%

50%

40%
a
Cp n
ia
a

30%

20%

10%

0%
Februari Maret April

33 | L a p o r a n P M K P R S U H o l i s t i c P u r w a k a r t a
 5) Kepatuhan Cuci Tangan
Laporan kepatuhan kebersihan tangan berdasarkan Profesi Dokter di RSUHolistic
Purwakarta periode Januari– Maret 2019
Grafik 1

80.00%

70.00%

60.00%

50.00%

40.00%
a
Cpia
a n

30.00%

20.00%

10.00%

0.00%
Januari Februari Maret

Grafik 2

34 | L a p o r a n P M K P R S U H o l i s t i c P u r w a k a r t a
 Laporan kepatuhan kebersihan tangan berdasarkan Profesi Perawat di RSU Holistic
Purwakarta periode Januari – Maret 2019

Kepatuhan kebersihan tangan berdasarkan profesi perawat RSUH Periode Januari-

Maret 2019 100
90
80
70
60
50
ia
a n

40
a
Cp

30
20
10
0
Januari Februari Maret
Dilihat dari Grafik diatas, kepatuhan kebersihan tangan pada Profesi
Perawat rata –rata masih di bawah target, dan mengalami kenaikan secara
bertahap

Grafik 3

35 | L a p o r a n P M K P R S U H o l i s t i c P u r w a k a r t a
 Laporan kepatuhan kebersihan tangan berdasarkan Profesi Lainnya di RSU Holistic
Purwakarta periodeJanuari - Maret 2019

90 han tangan berdasarkan profesi analis RSUH Periode Januari-

Kepatuhan kebersi
Maret 2019 80

70
60
50
40
a
Cp n
ia
a

30
20
10
0
Januari Februari Maret

Grafik 4

36 | L a p o r a n P M K P R S U H o l i s t i c P u r w a k a r t a
 Laporan kepatuhan kebersihan tangan berdasarkan Unit di RSU Holistic Purwakarta
periode Januari - Maret2019

Kepatuhan Kebersihan Tangan Berdasarkan Unit

Di RSU Holistic Purwakarta Periode Januari - Maret 2019
100
90
80
70
kepatuhan dalam %

60
50
40
30
20
10
0
IGD RJ RI IBS VK LAB

Di lihat dari Grafik diatas, kepatuhan kebersihan tangan pada beberapa Ruang
Perawatan rata –rata masih belum sesuai targetyaitu 90%. Dan di IBS dikarenakan tidak
adanya aktivitas pelayanan.

Grafik 5
Laporan kepatuhan kebersihan tangan berdasarkan 5 moment WHO di RSU Holistic
Purwakarta periode Januari – Maret 2019

Kepatuhan Kebersihan Tangan Berdasarkan 5 Moment WHO

Di RSU Holistic Purwakarta Periode Januari - Maret 2019
100
90
80
70
kepatuhan dalam %

60
50
40
30
20
10
0
Momen 1 Momen 2 Momen 3 Momen 4 Momen 5

Di lihat dari Grafik diatas, kepatuhan kebersihan tangan berdasarkan 5 moment WHO
rata –rata masih belum sesuai target yaitu 90%.

INTERPRETASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

37 | L a p o r a n P M K P R S U H o l i s t i c P u r w a k a r t a
Masalah yang berkaitan dengan kepatuhann kebersihan tangan antara lain :
a) Kepatuhan kebersihan tangan masih rendah
b) Kepatuhan kebersihan tangan belum sesuai standar dengan 5 moment
c) Penggunaan APD yang belum sesuai di kala melakukan tindakan injeksi
d) Kurangnya fasilitas kebersihan tangan

1. Rekomendasi / Rencana Tindak Lanjut

a) Meningkatkan kepatuhan kebersihan tangan
b) Sosialisasi dan Edukasi Kebersihan tangan secara bertahap dan berkelanjutan
dengan kerjasama dengan IPCN, IPCLN, SKP 5 dan Seluruh Pegawai.
c) Koordinasi untuk kelengkapan fasilitas kebersihan tangan
d) Sosialisasi dan edukasi penggunaan APD yang sesuai standar

6) Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

Laporan capaian kepatuhan Clinical Pathway ada laporan tersendiri pada
standarisasi asuhan klinis.
7) Cekepatan respon terhadap komplain
Masih dalam pemantaun
8) Kepatuahan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
Ada di IAKP 6

9) Kepatuhan jam visite dokter

Laporan masih dalam pemantauan

38 | L a p o r a n P M K P R S U H o l i s t i c P u r w a k a r t a
 10) Waktu lapor hasil kritis laboratorium

Hasil capaian waktu lapor nilai kritis Laboratorium Februari - April

120%
2019
100%

80%

60%
a
Cpia
a n

40%

20%

0%
Februari Maret April

39 | L a p o r a n P M K P R S U H o l i s t i c P u r w a k a r t a
 11) Penundaan operasi efektif
Untuk indikator ini belum bisa dilakukan karena tidak ada tindakan
12) Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS provider
Untuk indikator ini belum bisa dilakukan
13) Kepuasan pasien dan keluarga
Ada di indikator area manajemen

2. Pendidikan Dan Pelatihan Pmkp

RSU Holistic Purwakarta telah melaksanakan kegiatan pendidikan dan pelatihan bagi
staf selama tahun 2019 diantaranya adalah :
a. Mengikuti workshop PMKP yang diadakan oleh KARS pada 06-07 Februari
2019. Diikuti oleh direktur, ketua komite PMKP
b. In house training peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada tanggal 29-
30 Januari 2019, secara bertahap kepada jajaran direksi, komite medis, komite
keperawatan, para ka instalasi / ka unit, para PIC mutu seluruh unit .
c. In house training pengendalian dan pencegahan infeksi pada tangga 19
Februari 2019 secara bertahap kepada seluruh staf meliputi petugas
kebersihan, petugas keamanan, administrasi dan penunjang, perawat, dokter
dan direksi.
d. In house training BHD untuk awam pada tanggal 25 Februari 2019 yang
diikuti oleh tenaga administrasi dan penunjang.
e. In house training tentang hak dan kewajiban pasien pada tanggal 11 Mei 2019
f. In house training code blue 12 April 2019

3. Standarisasi proses asuhan klinis ( Pantauan Kepatuhan CP )

Evaluasi kepatuhan CP kali ini dilakukan selama 3 bulan dari awal Februai
sampai akhir April 2019, dengan analisis dilakukan per Bulan untuk melihat trend
perbaikan. Sampel diperoleh dari data seluruh pasien melalui audit berkas rekam
medis dengan diagnosis sesuai CP yang dirawat sejak tanggal 01 Februari sampai
dengan 29 April , dan kemudian dibandingkan dengan CP. Apabila terdapat
variabilitas dalam perjalanan penyakit atau komplikasi tidak digunakan sebagai
sampel data (eksklusi). Kepatuhan CP dinilai dari 3 kriteria, yaitu lama perawatan

40 | L a p o r a n P M K P R S U H o l i s t i c P u r w a k a r t a
 (LOS), pemeriksaan penunjang, serta pemberian terapi/ tindakan medis. Evaluasi
kepatuhan CP dilakukan oleh sub komite peningkatan mutu Komite PMKP.

HASIL DAN ANALISIS KEPATUHAN CP

a. Kepatuhan CP Diabetes Mellitus (DM)

Dari pengumpulan data selama 3 bulan , didapatkan sampel pasien dengan
Diabetes Mellitus yang memenuhi kriteria sebanyak 15 orang.

Tabel 1. Kepatuhan CP Diabetes Mellitus

LOS Px Penunjang Terapi

Kriteria
Februari Maret April Februari Maret April Februari Maret April

Kepatuha
4/5 6/6 6/7 4/5 3/6 5/7 5/5 6/6 7/7
n (N/D)

Persentase
80% 100% 85,7% 80% 50% 71,4% 100% 100% 100%
(%)

1. Kepatuhan Berdasarkan LOS:

Kepatuhan terhadap LOS hanya mencapai target 100% di bulan maret, sedangkan di
bulan Februari dan april masih di bawah standar. Hal ini dikarenakan masih adanya
sebagian pasien yang dirawat lebih dari 5 hari karena penyakit DM yg disertai komplikasi
penyakit lain sehingga menyebabkan perawatan pasien rawat inap lebih lama dari target
perawatan.

41 | L a p o r a n P M K P R S U H o l i s t i c P u r w a k a r t a
 TREND KEPATUHAN CP DM BERDASARKAN LOS
120%

100% 100%

86%
80% 80%

60%

40%

20%

0%
Februari Maret April

2. kepatuhan CP DM berdasarkan pemeriksaan penunjang

Kepatuhan cp berdasarkan penunjang ditentukan dari kepatuhan dan penentuan
jenis dan waktu pelaksanaan pemeriksaan penunjang.pemeriksaan penunjang yang
dimaksud antara lain: pemeriksaan laboratorium (darah rutin, GDS, GDP, GDPP dan
HbA1c).

42 | L a p o r a n P M K P R S U H o l i s t i c P u r w a k a r t a
 TREND KEPATUHAN CP DM BERDASARKAN PENUNJANG

90%
80% 80%
70% 71%

60%
50% 50%
40%
30%
20%
10%
0%
Februari Maret April

Dari analisa diatas, didapatkan pada bulan Februari, Maret dan April belum mancapai
standar terutama ditemukan di bulan Maret . Hal tersebut disebabkan masih adanya
variasi dalam pemeriksaan laboratorium dan waktu pelaksanaan pemeriksaan
laboratorium tidak sesuai dengan CP. Di antaranya dilakukan pemeriksaan Ureun,
Kreatinin, BTA dan Ro Thorax yang tidak termasuk dalam CP. Selain itu masih terdapat
variasi dalam waktu pelakasanaan pemeriksaan yang tidak sesuai standar CP.

3. Kepatuhan CP DM berdasarkan terapi/ medikamentosa:

Kepatuhan CP berdasarkan terapi/ medikamentosa, ditentukandari kepatuhan dalam
penentuan jenis terapi dan waktu pemberian terapi.

43 | L a p o r a n P M K P R S U H o l i s t i c P u r w a k a r t a
 TREND KEPATUHAN CP DM BERDASARKAN TERAPI
120%

100% 100% 100% 100%

80%

60%

40%

20%

0%
Februari Maret April

Dari analisis diatas didapatkan selama 3 bulan trend kepatuhan CP berdasarkan terapi
sudah sesuai standar CP yaitu 100%.

a. Kepatuhan CP Demam Thypoid

Dari pengumpulan data selama 3 bulan didapatkan sampel jumlah pasien yang
terdiagnosis demam Thypoid yang memenuhi kriteria sebanyak 10 orang.
Tabel 2 Kepatuhan CP demam Thypoid

LOS Px Penunjang Terapi

Kriteria
Februari Maret April Februari Maret April Februari Maret April

Kepatuha
4/5 3/3 2/2 4/5 2/3 2/2 5/5 3/3 2/2
n (N/D)

Persentase 100 66.6

80% 100% 80% 100% 100% 100% 100%
(%) % %

44 | L a p o r a n P M K P R S U H o l i s t i c P u r w a k a r t a
 KEPATUHAN CP DEMAM THYPOID
120%

100%

80%

60%
Capaian

40%

20%

0%
Februari Maret April

1. Kepatuhan berdasarkan LOS

Kepatuhan berdasarkan LOS pada pasien demam thypoid mengalami peningkatan di 2
bulan terakhir dan sudah mencapai standar CP.

2. Kepatuhan berdasarkan pemeriksaan penunjang

Kepatuhan CP berdasarkan pemeriksaan penunjang,ditentukan dari kepatuhan dalam

penentuan jenis dan waktu pelaksanaan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan
penunjang yang di maksud yaitu : pemeriksaan laboratorium, meliputi darah rutin,
widal, ureum/kreatinin, GDS. Dari analisis, didapatkan pada bulan Februari dan Maret
belum mencapai standar CP. Hal tersebut disebabkan masih adanya variasi dalam
jenis pemeriksaan laboratorium dan waktu pelaksanaan pemeriksaan laboratorium
tidak sesuai dengan CP. Diantaranya : masih dilakukan pemeriksaan urin rutin yang
tidak termasuk dalam CP.

3. Kepatuhan berdasarkan Terapi/ Medikamentosa

Kepatuhan berdasarkan terapi/ medikamentosa, ditentukan dari kepatuhan dalam
penentuan jenis terapi dan waktu pemberian terapi. Terapi untuk pasien demam

45 | L a p o r a n P M K P R S U H o l i s t i c P u r w a k a r t a
 thypoid meliputi jenis infuse, pemberian entibiotik serta pemberian obat yang bersifat
simptomatik atau sesuai keluhan jika diperlukan. Dari anaslisis didapatkan selama 3
bulan sudah mencapai standar CP yaitu 100%.
b. Kepatuhan CP Bronchopneumonia
Dari pengumpulan data selama 3 bulan, didapatkan sampel pasien dengan
terdiagnosis pneumonia yang memenuhi kriteria sebanyak 10 orang.
Tabel 3 kepatuhan CP Pneumonia
LOS Px Penunjang Terapi
Kriteria
Februari Maret April Februari Maret April Februari Maret April

Kepatuha
1/1 4/4 5/5 1/1 4/4 5/5 1/1 4/4 5/5
n (N/D)

Persentase
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
(%)

KEPATUHAN CP PNEUMONIA
120%

100%

80%
Capaian

60%

40%

20%

0%
Februari Maret April

1. Kepatuhan berdasarkan LOS

Kepatuhan berdasarkan LOS pada pasien Pneumoni sudah mencapai standar yaitu
100%

46 | L a p o r a n P M K P R S U H o l i s t i c P u r w a k a r t a
 2. Kepatuhan berdasarkan pemeriksaan penunjang
Kepatuhan CP berdasarkan pemeriksaan penunjang, ditentukan dari kepatuhan dalam
penentuan jenis dan waktu pelaksanaan pemeriksaan penungjang. Pemeriksaan
penungjang yang di maksud yaitu pemeriksaan laboratorium yang meliputi darah
rutin, hitung jenis serta pemeriksaan radiologi rontgen thorax. Dari analisi didapatkan
hasil kepatuhan sudah sesuai standar CP 100%

3. Kepatuhan berdasarkan terapi/ medikamentosa

Kepatuhan CP berdasarkan terapi/ medikamentosa, ditentukan dari kepatuhan dalam
jenis terapi dan waktu pemberian terapi. Terapi untuk pasien pneumoni meliputi jenis
infus, anti biotik, pemberian bronkodilator (beta2 -agonis), san oksigenasi, serta
pemberian obat lain jika di perlukan.

Dari analisi didapatkan hasil kepatuhan sudah sesuai standar CP yaitu 100%

c. Kepatuhan CP DHF Anak Grade I dan II

Dari pengumpulan data selama 3 bulan, di dapatkan sempel pasien dengan
terdiagnosis DHF pada anak grade 1 sampai 2 yang memenuhi kritreia sebanyak 2
org.

Tabel 4 kepatuhan DHF Pada Anak grade I-II

LOS Px Penunjang Terapi
Kriteria Februar Februar
Maret April Februari Maret April Maret April
i i

Kepatuha
1/1 1/1 - 0/1 1/1 - 1/1 1/1 -
n (N/D)

Persentase
100% 100% - 0% 100% - 100% 100% -
(%)

47 | L a p o r a n P M K P R S U H o l i s t i c P u r w a k a r t a
 KEPATUHAN CP DHF PADA ANAK GRADE I-II
120%

100%

80%

60%
Capaian

40%

20%

0%
Februari Maret April
1. Kepatuhan berdasarkan LOS
Kepatuhan berdasarkan LOS pasien DHF pada anak grade I-II sudah memenuhi
standar CP yaitu 100%, sedangkan di bulan April tidak ditemukan pasien DHF pada
anak grade I-II

2. Kepatuhan berdasrkan pemeriksaan penunjang

Kepetuhan CP berdasarkan pemeriksaan penunjang, ditentukan dari kepatuhan dalam
penentuan jenis dan waktu pelaksanaan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan
penunjang yang dimaksud yaitu pemeriksaan laboratorium yang meliputi darah rutin,
hitung jenis, IgG, IgM, Dengue. Serta rontgen jika diperlukan.

Dari analisis, didapatkan pada bulan Februari masih belum sesuai standar CP, hal
tersebut disebabkan masih adanya variasi dalam jenis pemeriksaan laboratorium

48 | L a p o r a n P M K P R S U H o l i s t i c P u r w a k a r t a
 diantaranya dilakukan pemeriksaan widal yang tidak termasuk dalam CP. Pada bulan
April tidak ditemukan DHF pada anak grade I-II.

3. Kepatuhan berdasarkan terapi/ medikamentosa

Kepatuhan CP berdasarkan terapi/ medikamentosa, ditentukan dari kepatuhan dalam
penentuan jenis terapi dan waktu pemberian terapi. Terapi untuk pasien DHF pada
anak grade I-II meliputi jenis infus, pemberian sanmol jika diperlukan. Dari analisis,
didapatkan hasil kepatuhan CP DHF pada anak grade I-II sudah memenuhi standar
CP yaittu 100%
d. Kepatuhan CP Hiperemesis Gravidarum (HEG)
Dari pengumpulan data selama 3 bulan tidak didapatkan sampel pasien Heperemis
Gravidarum (HEG).

14) LAPORAN HAIs TRIWULAN I TAHUN 2019

Laporan kejadian HAIs : Phlebitis Periode bulan Januari – Maret 2019 di RSU Holistic
Purwakarta
Grafik 1

INSIDEN HAIs : PHLEBITIS DI RSU HOLISTIC

PERIODE JANUARI - MARET 2019

5
4.5
4
3.5
Dalam%

3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
Januari Februari Maret

49 | L a p o r a n P M K P R S U H o l i s t i c P u r w a k a r t a
 Dilihat dari grafik laporan kejadian pasien dengan phlebitis periode Januaris/d Maret
2019 di RSU Holistic, dimana angka kejadian phlebitis mulai menurun tiap bulan
bulannya.

Grafik 2

Laporan kejadian HAIs : ISK PeriodebulanJanuari s/d Maret 2019 di RSU Holistic
Purwakarta

LAPORAN KEJADIAN HAIs : ISK DI RSU HOLISTIC

PERIODE BULAN JANUARI S/D MARET 2019

1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Januari Februari Maret

Dilihat dari grafik laporann kejadian pasien dengan ISK periode bulan Januaris/d Maret2
019 di RSU Holistic Purwakarta tidak ada kejadian Pasein ISK dikarenakan pasien yang
terpasang Urine Chateter masih sedikit.

Grafik 3

Laporan kejadian HAIs : IDO PeriodebulanJanuari - Maret 2019 di RSU Holistic

Purwakarta

Laporan kejadian HAIs : IDO di RSU Holistic

Periode bulan Januari - Maret 2019

1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Januari Februari Maret

50 | L a p o r a n P M K P R S U H o l i s t i c P u r w a k a r t a
 Dilihat dari grafik laporan kejadian pasien dengan IDO periode bulan Januaris/d Maret
2019 di RSU Holistic Purwakarta tidak ada kejadian Pasein IDO dikarenakan pasien yang
melakukan operasi masih sedikit.

INTERPRETASI DATA HAIs TRIWULAN KE I TAHUN 2019

1. Kemungkinan Penyebab
Dari beberapa data diatas kemungkinan penyebab HAIs di disebabkan oleh :
a. Penggunaan cairan infus dengan osomolaritas tinggi
b. Faktor usia lanjut / neonatus / anak
c. Belum menggunakan teknik aseptik saat pelaksaan tindakan
d. Kepatuhan kebersihan tangan masih rendah
e. Kepatuhan kebersihan tangan belum sesuai standar dengan 5 moment
f. Penggunaan APD yang belum sesuai
g. Kondisi ruangan yang tidak sesuai standar (lantai dan tembok rusak)
h. Adanyatembok yang berjamur
i. Banyaknyakeluargapasien yang lalulalang

2. Rekomendasi / Rencana Tindak Lanjut

a. Meningkatkan kepatuhan kebersihan tangan
b. Koordinasi untuk kelengkapan fasilitas kebersihan tangan
c. Koordinasi untuk pengadaan alat dekontaminasi permukaan
d. Koordinasi untuk pengukuran kualitas udara ke pihak terkait
e. Sosialisasi BUNDLE Phlebitis, ISK, dan IDO
f. Gunakan Alat Desinfeksi yang sesuai dengan Standar (Alkohol Swab)
g. Tingkatkan teknik aseptik(Teknik Desinfeksi)
h. Sosialisasi penggunaan APD yang sesuai standar
i. Perbaikituangan yang belumstandar
j. Perbaikan ruangan OK
k. Ruang CSSD segera untuk diselesaikan
l. Lakukan Kalibrasi alat-alat CSSD

51 | L a p o r a n P M K P R S U H o l i s t i c P u r w a k a r t a