PPS BAB KKS

STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN METODE PERBAIKAN

No
ELEMEN PENILAIAN EP
1 Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan Mengadakan rapat koordinasi Mengadakan koordinasi ulang
dan keterampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien dalam membuat evaluasi tahunan tentang membuat evaluasi
staf klinis dengan menggunakan tahunan staf klinis dengan
data yang tersedia di unit menggunakan data yang
Evaluasi staf klinis dilakukan dan didokumentasikan secara berkala minimal 1 pelayanan tersedia di unit pelayanan
(satu) tahun sekali sesuai regulasi.

2 Rumah sakit menyelenggarakan pengumpulan dokumen kredensial dari Mengadakan rapat koordinasi Mengadakan koordinasi ulang
anggota staf medis yang diberi izin memberikan asuhan kepada pasien secara dalam melaksanakan proses tentang melaksanakan proses
mandiri kredensial bagi staf klinis baru dan kredensial bagi staf klinis baru
staf klinis lama dan staf klinis lama
Ada proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis oleh rumah sakit
untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh
dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit seperti kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain: elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa.

3 Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap pendidikan, registrasi, Mengadakan rapat koordinasi Mengadakan koordinasi ulang
izin, pengalaman, dan lainnya dalam kredensialing staf medis dalam melaksanakan verifikasi tentang melaksanakan
ijazah, STR dam SIP ke sumber verifikasi ijazah, STR dan SIP ke
utama sumber utama
Ada bukti dilaksanakan verifikasi dari sumber utama terhadap kredensial
terkait pendidikan, izin/sertifikat, dan kredensial lain sesuai dengan
peraturan perundang-undangan atau yang dikeluarkan oleh instansi
pendidikan atau organisasi profesional yang diakui.

4 Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap pendidikan, registrasi,

Mengadakan rapat koordinasi
izin, pengalaman, dan lainnya dalam kredensialing staf medis dalam pelaksanaan kredensial
tambahan dari sumber yang
Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan dari sumber yang mengeluarkan mengeluarkan kredensial bila staf
kredensial apabila staf medis meminta kewenangan klinis canggih atau medis meminta kewenangan klinis
subspesialisasi canggih atau sub spesialis
Mengadakan koordinasi ulang
tentang pelaksanaan kredensial
tambahan dari sumber yang
mengeluarkan kredensial bila
staf medis meminta
kewenangan klinis canggih atau
sub spesialis

5 Rumah sakit melaksanakan proses seragam dan transparan untuk Mengadakan rapat koordinasi Mengadakan koordinasi ulang
menentukan penerimaaan staf medis. dalam pelaksanaan pengangkatan tentang pelaksanaan
staf medis setelah ijazah STR pengangkatan staf medis
Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat tanda registrasi selesai diproses verifikasi ke setelah ijazah STR selesai
sudah diverifikasi dari sumber primer dan anggota staf medis kemudian sumber utama diproses verifikasi ke sumber
melakukan pelayanan perawatan pasien di bawah supervisi sampai semua utama
kredensial yang disyaratkan undang-undang dan peraturan sudah diverifikasi
dari sumber asli

6 Rumah sakit melaksanakan proses seragam dan transparan untuk Mengadakan rapat koordinasi Mengadakan koordinasi ulang
menentukan penerimaaan staf medis. dalam pelaksanaan supervisi pada tentang pelaksanaan supervisi
staf medis yang belum pada staf medis yang belum
Untuk staf medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri, dilakukan mendapatkan kewenangan mandiri mendapatkan kewenangan
metode supervisi, frekuensi supervisi, dan supervisor yang ditunjuk mandiri
didokumentasikan di arsip kredensial individu tersebut

7 Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, objektif, dan berdasar bukti Mengadakan rapat koordinasi Mengadakan koordinasi ulang
(evidence based) untuk memberikan wewenang kepada staf medis untuk dalam pelaksanaan pemberian tentang pelaksanaan
menerima, menangani, dan memberikan layanan kliniks kepada pasien sesuai kewenangan tambahan setelah pemberian kewenangan
dengan kualifikasinya melakukan verifikasi dari sumber tambahan setelah melakukan
yang mengeluarkan kredensial verifikasi dari sumber yang
Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan setelah melakukan mengeluarkan kredensial
7 Mengadakan rapat koordinasi Mengadakan koordinasi ulang
dalam pelaksanaan pemberian tentang pelaksanaan
kewenangan tambahan setelah pemberian kewenangan
melakukan verifikasi dari sumber tambahan setelah melakukan
STANDAR/ yang mengeluarkan kredensial verifikasi dari sumber yang
No LANGKAH PEMENUHAN mengeluarkan
METODE PERBAIKANkredensial
ELEMEN PENILAIAN EP
verifikasi dari sumber yang mengeluarkan kredensial
8 Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, objektif, dan berdasar bukti Mengadakan rapat koordinasi Mengadakan koordinasi ulang
(evidence based) untuk memberikan wewenang kepada staf medis untuk dalam pelaksanaan pemberian tentang pelaksanaan
menerima, menangani, dan memberikan layanan kliniks kepada pasien sesuai Surat Penugasan Klinis dan Rincian pemberian Surat Penugasan
dengan kualifikasinya Kewenangan Klinis anggota medis Klinis dan Rincian Kewenangan
dalam bentuk tercetak atau Klinis anggota medis dalam
Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis anggota staf medis elektronik softcopy atau media lain bentuk tercetak atau elektronik
dalam bentuk tercetak atau elektronik (softcopy) atau media lain tersedia di tersedia di semua unit pelayanan softcopy atau media lain
semua unit pelayanan (contoh, kamar operasi, unit darurat, nurse station) tersedia di semua unit
tempat anggota staf medis tersebut memberikan pelayanan pelayanan

9 Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk melaksanakan Mengadakan rapat koordinasi Mengadakan koordinasi ulang
evaluasi mutu dan keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh setiap dalam pelaksanaan monitoring dan tentang pelaksanaan
anggota staf medis evaluasi mutu praktik profesional monitoring dan evaluasi mutu
berkelanjutan etik dan disiplin staf praktik profesional
Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, medis untuk peningkatan mutu berkelanjutan etik dan disiplin
etik, dan disiplin staf medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan pelayanan dan keselamatan pasien staf medis untuk peningkatan
keselamatan pasien mutu pelayanan dan
keselamatan pasien

10 Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk melaksanakan Mengadakan rapat koordinasi Mengadakan koordinasi ulang
evaluasi mutu dan keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh setiap dalam pelaksanaan review secara tentang pelaksanaan review
anggota staf medis obyektif terhadap data dan secara obyektif terhadap data
informasi hasil pelayanan klinis dan informasi hasil pelayanan
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf klinis di-review secara dari staf klinis jika ada dilakukan klinis dari staf klinis jika ada
objektif bencharking dengan pihak dilakukan bencharking dengan
dan berdasar atas bukti, jika ada dilakukan benchmarking dengan pihak eksternal rumah sakit pihak eksternal rumah sakit
eksternal rumah sakit

11 Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk melaksanakan Mengadakan rapat koordinasi Mengadakan koordinasi ulang
evaluasi mutu dan keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh setiap dalam pelaksanaan evaluasi dan tentang pelaksanaan evaluasi
anggota staf medis kajian tentang data dan informasi dan kajian tentang data dan
kredensial oleh komite medis dan informasi kredensial oleh
Data dan informasi berasal dari proses monitoring dikaji sekurang-kurangnya sub komite kredensial komite medis dan sub komite
setiap 12 bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok staf medis, kredensial
subkomite mutu, manajer pelayanan medis. Hasil, simpulan, dan tindakan
yang dilakukan didokumentasikan di dalam file kredensial staf medis atau
dokumen lain yang relevan

12 Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk melaksanakan Mengadakan rapat koordinasi Mengadakan koordinasi ulang
evaluasi mutu dan keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh setiap dalam pelaksanaan evaluasi tentang pelaksanaan evaluasi
anggota staf medis tentang praktik profesional tentang praktik profesional
terfokus dan tindak lanjutnya serta terfokus dan tindak lanjutnya
Bila ada temuan yang berdampak pada pemberian kewenangan staf klinis, terdokumentasi di dalam dalam file serta terdokumentasi di dalam
ada proses untuk tindak lanjut terhadap temuan dan tindakan kepegawaian dalam file kepegawaian
tersebut didokumentasi dalam file staf medis dan disampaikan ke tempat staf
medis memberikan pelayanan

13 Rumah sakit menetapkan proses penetapan ulang staf medis dan Mengadakan rapat koordinasi Mengadakan koordinasi ulang
pmbaharuan kewenangan klinis paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun. Untuk dalam pelaksanaan tentang pelaksanaan
penetapan kewenangan klinis dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi pendokumentasian setiap anggota pendokumentasian setiap
kewenangan klinis sesuai hasil monitoring dan evaluasi berkelanjutan setiap medis diupdate secara berkala anggota medis diupdate secara
anggota staf medis sesuai regulasi yang ditetapkan berkala sesuai regulasi yang
ditetapkan
Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis selalu diperbaharui secara
periodik

14 Rumah sakit menetapkan proses penetapan ulang staf medis dan Mengadakan rapat koordinasi
pmbaharuan kewenangan klinis paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun. Untuk dalam pelaksanaan pemberian
penetapan kewenangan klinis dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi kewenangan tambahan didasarkan
kewenangan klinis sesuai hasil monitoring dan evaluasi berkelanjutan setiap pada kredensial yang telah
anggota staf medis diverifikasi dari sumber aslinya
sesuai peraturan perundang-
undangan
Mengadakan koordinasi ulang
tentang pelaksanaan
pemberian kewenangan
tambahan didasarkan pada
kredensial yang telah
diverifikasi dari sumber aslinya
sesuai peraturan perundang-
undangan
14 Mengadakan rapat koordinasi
dalam pelaksanaan pemberian
kewenangan tambahan didasarkan
STANDAR/ pada kredensial yang telah
LANGKAH
No diverifikasi dari PEMENUHAN
sumber aslinya
ELEMEN PENILAIAN sesuai peraturanEP perundang-
undangan
Ada bukti pemberian kewenangan tambahan didasarkan atas kredensial yang
telah diverifikasi dari sumber aslinya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
Mengadakan koordinasi ulang
tentang pelaksanaan
pemberian kewenangan
tambahan didasarkan pada
METODE
kredensial yangPERBAIKAN
telah
diverifikasi dari sumber aslinya
sesuai peraturan perundang-
undangan
 INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERAN
PENCAPAIAN JAWAB GAN
Kelengkapan rapat koordinasi Komite Medik
(UMAN) serta dokumen
evaluasi staf klinis
2 bulan

Kelengkapan rapat koordinasi Komite Medik

(UMAN) serta dokumen
kredensial staf medis

2 bulan

Kelengkapan rapat koordinasi 1. Sub Bagian TU

(UMAN) serta dokumen dan Kepegawaian
verifikasi ijazah, STR dan SIP
staf medis
2.  Komite Medik
2 bulan 3.      Komite
Keperawatan 4.     
Komite TKL

Kelengkapan rapat koordinasi Komite Medik

(UMAN) serta dokumen
kredensial tambahan bagi staf
medis
2 bulan

Kelengkapan rapat koordinasi 1.      Sub Bagian TU

(UMAN) serta dokumen dan Kepegawaian
rekrutmen staf medis yang
diverifikasi ijazah dan STRnya 2.      Komite Medik
2 bulan

Kelengkapan rapat koordinasi Komite Medik

(UMAN) serta dokumen
supervisi staf medis yang
belum mendapatkan
kewenangan mandiri

2 bulan

Kelengkapan rapat koordinasi Komite Medik

(UMAN) serta dokumen
kredensial staf medis, SPK dan
RKK
2 bulan
Kelengkapan rapat koordinasi Komite Medik
(UMAN) serta dokumen
kredensial staf medis, SPK dan
RKK
2 bulan
INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERAN
PENCAPAIAN JAWAB GAN

Kelengkapan rapat koordinasi Komite Medik

(UMAN) serta dokumen SPK
dan RKK

2 bulan

Kelengkapan rapat koordinasi Komite Medik

(UMAN) serta monitoring dan
evaluasi kinerja klinis staf
medis
2 bulan

Kelengkapan rapat koordinasi Komite Medik

(UMAN) serta monitoring
evaluasi penilaian klinis dari
staf klinis
2 bulan

Kelengkapan rapat koordinasi Komite Medik

(UMAN) serta Monitoring dan
evaluasi data dan informasi
kredensial staf medis
2 bulan

Kelengkapan rapat koordinasi Komite Medik

(UMAN) serta monitoring dan
evaluasi praktik profesional
staf medis
2 bulan

Kelengkapan rapat koordinasi Komite Medik

(UMAN) serta update
dokumen kredensial staf
medis
2 bulan

Kelengkapan rapat koordinasi Komite Medik

(UMAN) serta dokumen
verifikasi kewenangan
tambahan berdasarkan
kredensial
2 bulan
Kelengkapan rapat koordinasi Komite Medik
(UMAN) serta dokumen
verifikasi kewenangan
tambahan berdasarkan
INDIKATOR
kredensial WAKTU PENANGUNG KETERAN
PENCAPAIAN 2 bulan JAWAB GAN